Lichen sclerosus

Deze NHG-Standaard is gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn (MDR) Anogenitale lichen sclerosus, die (daartoe verzocht door de Stichting Lichen Sclerosus) op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en met medewerking van het NHG werd ontwikkeld. 1 De NHG-Standaard is na publicatie van de NVDV-richtlijn Lichen sclerosus (2021) op enkele onderdelen aangepast. 2  Omdat zowel in de eerste als in de tweede lijn weinig systematisch onderzoek naar lichen sclerosus is verricht, zijn de aanbevelingen in deze MDR − en daarmee ook de aanbevelingen in deze NHG-Standaard − voor het merendeel gebaseerd op een enkel goed onderzoek (niveau 3) of op de mening van deskundigen (niveau 4).

Vroeger werden voor lichen sclerosus ook andere namen gebruikt, zoals leukoplakie, kraurosis vulvae, white spot disease, lichen albus en lichen sclerosus et atrophicus. Sinds 1976 wordt op initiatief van de International Society for the Study of Vulvovaginal Disease de benaming ‘lichen sclerosus’ gebruikt. 3

Omdat lichen sclerosus (LS) niet apart wordt gecodeerd in huisartsregistratiesystemen zijn incidentie en prevalentie in de eerste lijn onbekend. De meeste epidemiologische data zijn afkomstig uit de tweede lijn.

Op basis van tweedelijnsonderzoeken variëren de prevalentieschattingen van 1:300 tot 1:1000 vrouwen. De vrouw/man-ratio is geschat op 6-10:1, maar deze ratio is waarschijnlijk vertekend door referral bias. LS komt op alle leeftijden voor, maar de grootste groep wordt waarschijnlijk gevormd door postmenopauzale vrouwen. Bij mannen neemt de prevalentie LS toe boven de 40 jaar. In 7 tot 15% van de gevallen van LS betreft het prepuberale meisjes.4 5 6 7 8

LS komt vooral voor bij mensen met een lichte huid en minder bij mensen met een donkere huid.9 10 4

De etiologie van lichen sclerosus (LS) is onbekend, maar het lijkt dat een genetische predispositie voor inflammatoire aandoeningen een rol speelt. Zo werden bij 42% van de patiënten met LS auto-antilichamen gevonden die worden geassocieerd met alopecia, vitiligo, schildklierafwijkingen, diabetes mellitus of pernicieuze anemie . 11 6 Daarnaast zouden hormonale, immunologische en infectieuze factoren een rol kunnen spelen. 3

Verwondingen en infecties zouden kunnen werken als een katalysator voor het ontwikkelen van lichen sclerosus (LS), het zogenaamde Koebnerfenomeen. 12 13 In dit verband wordt ook seksueel misbruik genoemd als mogelijk luxerende factor. 14 Hoewel in de literatuur meerdere malen de associatie tussen seksueel misbruik en LS is beschreven, is een causale relatie niet bewezen.

In een retrospectief onderzoek naar de relatie tussen LS en seksueel misbruik werden 42 meisjes met LS geïncludeerd. Deze kinderen, in leeftijd variërend van 4 tot 14 jaar, waren verwezen naar een pediatrisch forensisch team door huisartsen, kinderartsen en de kinderbescherming. De volgende klachten werden gerapporteerd: vulvovaginitis (73%), bloedingen (43%), jeuk (30%) en purpura/blaren (20%). Bij 12 kinderen (29%) werd seksueel misbruik aangetoond. 15 Mede omdat het een sterk geselecteerde groep meisjes betrof en de prevalentie van LS bij deze leeftijdsgroep in de algemene bevolking onbekend is, kan uit deze associatie geen causaal verband worden afgeleid.

Naast bovengenoemd onderzoek werd nog een aantal casuïstiekbeschrijvingen gevonden van kinderen met LS (leeftijd variërend van 1,5 tot 14 jaar, allen meisjes) en een vermoeden of bewijs van kindermishandeling. Veelvoorkomende symptomen waren: purpura, hypopigmentatie, erytheem, excoriaties, jeuk en een snelbloedende huid. 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Het zal vaak precair zijn om bij een vastgestelde LS bij kinderen een eventueel vermoeden van seksueel misbruik te bespreken. Uiterste zorgvuldigheid en expertise op dit gebied zijn daarbij noodzakelijk. Enerzijds moet voorkomen worden dat LS ten onrechte wordt toegeschreven aan seksueel misbruik, 26 27 anderzijds is het van groot belang om seksueel misbruik zo snel mogelijk te signaleren.

Conclusie

Het is van belang om bij kinderen met anogenitale LS alert te zijn op mogelijk seksueel misbruik.

Circumcisie van mannen lijkt te beschermen tegen het ontwikkelen van lichen sclerosus (LS). In een patiëntcontroleonderzoek in een algemene dermatologische praktijk onder 357 mannen met en 305 mannen zonder een genitale huidafwijking hadden 51 van de 52 patiënten met LS een intacte voorhuid en hadden 146 van de 305 controles in het verleden een circumcisie ondergaan (voor leeftijd gecorrigeerde OR 53,6; 95%-BI 7,2 tot 395,9). 28 In een ongecontroleerd retrospectief onderzoek onder 20 mannen met LS bleek dat allen niet of pas op oudere leeftijd een circumcisie hadden ondergaan, 29 terwijl ongeveer 56% van de in de Verenigde Staten geboren jongetjes vlak na hun geboorte een circumcisie ondergaat. 30

Het klinisch beeld van lichen sclerosus (LS) kan wisselend zijn. Voorkeurslokalisatie is het anogenitale gebied, maar ook daarbuiten doen zich afwijkingen voor (nek, schouders en borst). In zeldzame gevallen is de mondholte aangedaan. 31 11

Indien lichen sclerosus aanwezig is op de labia, het perineum en rond de anus wordt er wel gesproken van een figuur 8- of sleutelgat-laesie. Andere benamingen zijn horlogeglas-, vlinder- en lotusbloemlaesies. 32 11

Bij mannen bevindt LS zich voornamelijk op de glans penis en het preputium. 9 33 3 In een retrospectief onderzoek naar het optreden van een urethrastrictuur ten gevolge van LS werden 925 mannen met een urethrastrictuur geïncludeerd. Van hen hadden 106 de klassieke histologische bevindingen kenmerkend voor LS en 24 histologische afwijkingen die zouden kunnen passen bij LS. Bij 53 van deze 130 patiënten was de gehele urethra aangedaan. 33 Bij routinematig weefselonderzoek onder 135 kinderen die een circumcisie hadden ondergaan in verband met een fimose bleek dat bij 37 van hen (27%) LS histologisch werd aangetoond. Bij 19 van hen paste het klinische beeld daar ook bij; in de overige gevallen was het klinische beeld minder evident. 34

In een Engelse vulvapolikliniek voor kinderen werden 75 meisjes met lichen sclerosus (LS) gezien, van wie 60 tussen de 2 en 16 jaar oud. De prevalentie LS bij meisjes tussen de 2 en 16 jaar oud in deze regio werd berekend op 1:900. 35

Kinderen met LS hebben vaak jeuk in het anogenitale gebied. Regelmatig hebben ze obstipatie of andere gastro-intestinale klachten. In 2 kleine onderzoeken onder 70 en 18 kinderen met LS werd obstipatie bij respectievelijk 12% en 78% van hen gerapporteerd. 35 26

Bij jongens kan er bij presentatie sprake zijn van een niet-retractiele voorhuid, ballonvorming of sproeien bij mictie, dysurie, irritatie of pijnlijke erecties. 36 34

De prognose van LS bij kinderen is onduidelijk. In een prospectief onderzoek onder 21 meisjes had 75% van hen minder jeukklachten na de menarche. Bij 30% werd eveneens een vermindering van symptomen (witte verkleuring, atrofie, resorptie labia en purpura) waargenomen. 37 In een ander prospectief onderzoek onder 18 meisjes (van wie 12 met complete follow-up) hadden 9 patiënten echter nog klachten na de menarche en 6 patiënten anatomische afwijkingen ten gevolge van de LS. 38 Aangenomen wordt dat kinderen met LS geen verhoogd risico op een maligniteit lopen, maar systematisch onderzoek hiernaar ontbreekt. 37

Lichen sclerosus (LS) is een chronische huidaandoening die zowel bij mannen als bij vrouwen progressief kan verlopen en tot complicaties kan leiden. Een cyclisch beloop met periodes van remissie kan voorkomen. 9

Een gedeelte van de patiënten met LS kampt met seksuele problemen. 11 39

Dyspareunie bij vrouwen kan veroorzaakt worden door droogheid van de vulva, verklevingen van de labia minora of door stenose van de introïtus. 40 41 42

Een fimose of een meatusstenose bij mannen kan in ernstige gevallen leiden tot urineretentie en retrograde nierschade. 3

In een retrospectief onderzoek naar urethrale stricturen ten gevolge van LS werden 925 patiënten die een urethroplastiek ondergingen in verband met een urethrastrictuur geïncludeerd. Van hen hadden 130 (14%) LS (gemiddelde leeftijd 42,5 jaar). Bij 28 van deze 130 (22%) patiënten was alleen de voorhuid aangedaan. Bij 49/130 (37%) waren naast de voorhuid ook de glans, de meatus en/of de urethra aangedaan. In 53/130 (41%) de voorhuid, de glans in combinatie met panurethrale ziekte. 33 Uit dit onderzoek kan echter niet worden afgeleid wat het absolute risico is op complicaties bij mannen met LS.

Vrouwen met lichen sclerosus (LS) lopen een verhoogd risico op de ontwikkeling van een plaveiselcelcarcinoom van de vulva. Er zijn echter weinig prospectieve onderzoeken van voldoende omvang en duur om de grootte van dit risico te berekenen. Bovendien kunnen de gerapporteerde risico’s beïnvloed zijn door selectie van patiënten. Naar schatting ontwikkelt 5 tot 10% van de patiënten met jarenlang bestaande LS van de vulva een plaveiselcelcarcinoom (www.oncoline.nl, geraadpleegd oktober 2011).

Uit een retrospectief patiëntcontroleonderzoek (46 patiënten met een maligne ontaarding van LS, 213 patiënten met LS zonder maligne kenmerken) bleken vrouwen met een maligne ontaarding significant ouder dan zij met LS zonder maligniteit. Plaveiselcelhyperplasie bleek een onafhankelijke risicofactor, de duur van de klachten en het verlies van anatomie echter niet. 43 In een prospectief onderzoek (mediane follow-up bijna 5 jaar) naar de langetermijneffecten van corticosteroïdbehandeling onder vrouwen met vulvaire LS (n = 83, gemiddelde leeftijd 59 jaar) werd hetzelfde beeld gezien: de 8 vrouwen die een plaveiselcelcarcinoom ontwikkelden, waren gemiddeld 10 jaar ouder dan de vrouwen bij wie geen maligne ontaarding optrad. 44

Ook een prospectief cohortonderzoek (n = 60) liet zien dat leeftijd een onafhankelijke risicofactor is voor de ontwikkeling van een plaveiselcelcarcinoom bij lichen sclerosus. 45

Vulvaire intraepitheliale neoplasie (VIN) kan zich presenteren met unifocale of multifocale afwijkingen. De presentatie is vaak heterogeen met maculae, papels en plaques, die zowel rood, wit, grijs als bruin van kleur kunnen zijn. Het oppervlak is glad, granulair of condylomateus. De laesies kunnen in grootte variëren van enkele millimeters tot enkele centimeters. Huiddefecten zoals ulcera kunnen wijzen op een onderliggende invasieve component, zoals een vulvacarcinoom, evenals palpabele liesklieren. 46 47 VIN geassocieerd met lichen sclerosus is histologisch gezien van het gedifferentieerde type en doorgaans unifocaal. 48

Ook bij mannen kan lichen sclerosus (LS) maligne ontaarden. Er zijn weinig prospectieve onderzoeken van voldoende omvang en duur om de grootte van het risico op maligne ontaarding berekenen. Bovendien kunnen de gerapporteerde risico’s beïnvloed zijn door selectie van patiënten.

In een retrospectief onderzoek onder patiënten met een plaveiselcelcarcinoom van de penis (n = 20, gemiddelde leeftijd 54 jaar, range 39 tot 83 jaar) bleek dat bij meer dan 50% LS hieraan vooraf ging. 35

In een ander retrospectief onderzoek onder mannen met genitale LS (n = 86, gemiddelde leeftijd 53 jaar, range 22 tot 83 jaar) werden de histologische preparaten opnieuw beoordeeld. Van hen bleken er 5 (5,8%) (pre)maligne kenmerken te hebben. 49

In een observationeel onderzoek onder 130 mannen met genitale LS hadden 11 van hen (8,4%) (pre)maligne histopathologische kenmerken. 50

De initiële laesies van het peniscarcinoom zijn bijna altijd aanwezig op het preputium en worden vooraf gegaan door erythroplasie, LS of een wratachtige laesie. Vaak zijn er meerdere laesies. Ook ulceraties kunnen aanwezig zijn. 51

Er zijn verschillende signalen van seksueel misbruik bij kinderen. Elk signaal op zich betekent niet dat het kind misbruikt is, maar bij meerdere signalen moeten huisartsen de mogelijkheid van seksueel misbruik overwegen. Het gaat hier om plotselinge gedragsveranderingen van jonge kinderen tot ongeveer 10 jaar:

• slaapproblemen, bang zijn in het donker, nachtmerries, extreme vrees voor ‘monsters’;
• verlies van eetlust, eetproblemen, voortdurend buikpijn zonder aanwijsbare reden;
• plotselinge wisselingen in de stemming van het kind: ongelukkig zijn, boos, teruggetrokken gedrag bij een voorheen opgeruimd kind;
• vrees voor bepaalde mensen of plekken, bijvoorbeeld: het kind wil niet alleen gelaten worden met een oppas, huisvriend of familielid;
• terugval in oud gedrag: weer bedplassen, duimzuigen of heel eenkennig worden;
• weigeren om over een ‘geheimpje’ te praten dat het kind met een andere volwassene heeft;
• praten over een nieuwe, oudere vriend en daar vaak over de vloer komen;
• plotseling over veel zakgeld beschikken;
• niet bij de leeftijd passend seksueel gedrag vertonen.

Meer informatie is te vinden op: www.huiselijkgeweld.nl/dossiers/seksueel_kindermisbruik/publicaties/broc...(geraadpleegd in februari 2012).

Een stansbiopt van 3 mm is van voldoende grootte om de diagnose lichen sclerosus te kunnen stellen. Een bijkomend voordeel is dat er na een 3 mm biopt meestal niet gehecht hoeft te worden. Het advies is om eerst een foto te maken en hierin aan te geven waar het biopt is afgenomen (uiteraard na toestemming van de patiënt). Neem een stansbiopt bij voorkeur af uit de rand van een laesie op de grens met de gezond ogende huid (zie tabel 1). Biopteren centraal uit ulceraties en erosies wordt afgeraden; het ontbreken van epitheel belemmert het stellen van een histopathologische diagnose. Biopteren uit de labia minora wordt afgeraden vanwege het risico op perforatie.

Neem een biopt bij voorkeur niet af als de patiënt in de 2 weken ervoor dermatocorticosteroïden heeft gebruikt. Indien dit niet haalbaar is, is het raadzaam het gebruik te vermelden op het pathologieformulier. 55 39

Valkuilen bij het afnemen van een biopt zijn: zenuwletsel bij een te diep biopt of het optreden van dog ears (wanneer een rond defect wordt gehecht tot een recht litteken). 56 57

De differentiaaldiagnose van anogenitale lichen sclerosus omvat naast de in de hoofdtekst genoemde meest voorkomende aandoeningen ook nog een aantal andere aandoeningen zoals: bacteriële huidinfectie, pemfigus/pemfigoïd (blaarvorming oraal en cutaan), psoriasis (zilverwitte schilfering), lichen simplex (scherp omschreven jeukende laesie, met vergroving van de huidlijnen en krabeffecten, ontstaan door krabben).

Naast de bovengenoemde aandoeningen moet er bij mannen differentiaaldiagnostisch ook nog gedacht worden aan balanitis circinata (huidmanifestatie bij syndroom van Reiter), balanitis van Zoon (balanitis plasmocellularis circumscripta; glanzende, gladde, vochtige samenvloeiende rode laesies op de glans penis) en erythroplasie van Queyrat (carcinoma in situ). 58 11 59

Er is geen onderzoek gepubliceerd over de effectiviteit of de frequentie van zelfonderzoek bij patiënten met lichen sclerosus. Binnen de werkgroep is er consensus over het doen van zelfonderzoek aangezien het een huidaandoening betreft met zichtbare afwijkingen, die in principe goed vervolgd zal kunnen worden door de patiënt zelf. Een frequentie van, arbitrair, één maal per maand lijkt haalbaar en zinvol. Op de website van de NVOG is beperkte informatie te vinden over het doen van zelfonderzoek (https://www.huidhuis.nl/sites/huidhuis.nl/files/inline-images/PDF/Lichen_sclerosus_kinderen.pdf). Er is tevens een patiëntenvereniging voor patiënten met lichen sclerosus: Supportgroep en Stichting lichen sclerosus (www.lichensclerosus.nl). Het NHG kan niet garanderen dat informatie op deze website up-to-date en betrouwbaar is.

Zepen, vooral de alkalische, hebben een sterk uitdrogend effect op de huid. Om deze reden wordt geadviseerd om zo min mogelijk zeep te gebruiken. Wanneer deze toch gewenst is, wordt een pH-neutrale zeep geadviseerd. De in de hoofdtekst genoemde adviezen berusten op ervaring en consensus; wetenschappelijke onderbouwing voor deze adviezen ontbreekt.

Met betrekking tot de effectiviteit van corticosteroïden bij lichen sclerosus (LS) zijn slechts 2 RCT’s gepubliceerd. 60 In een onderzoek werden 79 vrouwen met LS (gemiddelde leeftijd 57 jaar) gerandomiseerd over 4 groepen: testosteron-2%-crème 2 maal daags gedurende 3 maanden, progesteron-2%-crème 2 maal daags gedurende 3 maanden, clobetasol-0,05%-crème (een klasse-4-corticosteroïd; 2 maal daags gedurende 1 maand, waarna dagelijks gedurende 2 maanden) en een placebocrème. In de clobetasolgroep ondervonden meer patiënten klachtenverlichting dan in de placebogroep (RR 2,85; 95%-BI 1,45 tot 5,61) en ook de onderzoekers zagen bij hen meer (histologische) verbetering dan bij placebogebruikers (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 5,74; 95%-BI 4,26 tot 7,23). 61 In een ander onderzoek werden jongens met fimose op basis van LS (gemiddelde leeftijd 9 jaar) gerandomiseerd over 2 behandelgroepen: 1 maal daags 0,05% mometasonfuroaatzalf (een klasse-3-corticosteroïd) (n = 17) of 1 maal daags placebozalf (n = 16). Na 5 weken waren 7 patiënten in de mometasongroep klinisch verbeterd en was bij 10 patiënten hun fimose onveranderd; in de placebogroep waren de klachten van 5 patiënten verslechterd en bij 11 patiënten was er geen verandering waarneembaar. De gemiddelde ernst van de fimose nam af in de mometasongroep, terwijl deze toenam in de placebogroep (gestandaardiseerd gemiddeld verschil –1,04; 95%-BI −1,77 tot −0,31). 60 62 Het is de vraag of de resultaten van dit onderzoek bij jongens ook gelden voor volwassen mannen en vrouwen met anogenitale LS. In beide onderzoeken werden overigens geen lokale of systemische bijwerkingen van de corticosteroïden waargenomen.

Daarnaast zijn enkele ongecontroleerde onderzoeken naar de effectiviteit van dermatocorticosteroïden bij vrouwen gepubliceerd 44 10 63 64 61  alsmede een retrospectief tweedelijnsonderzoek naar de effectiviteit van dermatocorticosteroïden bij jongens met fimose op basis van LS. 36

Op basis van het beschreven onderzoek en in overeenstemming met de tweedelijns multidisciplinaire richtlijn over deze aandoening, is lokale behandeling met klasse-4-dermatocorticosteroïden eerste keus in de behandeling van LS. 9 3 Er is echter geen universeel geaccepteerde behandeling aangaande het type corticosteroïd, de frequentie en de duur van het gebruik.

In de praktijk worden er verschillende schema’s gebruikt voor lokale behandeling van lichen sclerosus met dermatocorticosteroïden. Ook in de literatuur worden verschillende schema’s gerapporteerd, zoals:

• 1 maal daags clobetasolpropionaatzalf-0,05% gedurende 3 maanden, waarna 3 maal per week tot een complete remissie is bereikt; 44
• 1 maal daags clobetasolpropionaatzalf-0,05% gedurende 6 maanden; 32
• 1 maal daags mometasonfuroaatcrème-0,1% gedurende 4 weken, waarna 2 maal per week gedurende 2 maanden; 64
• 2 maal daags clobetasolpropionaatcrème-0,05% gedurende 12 weken; 63
• 2 maal daags clobetasolpropionaatcrème-0,05% gedurende 1 maand, waarna 1 maal daags voor 2 maanden. 61

Het is niet mogelijk om op basis van effectiviteit te kiezen voor een bepaald behandelschema. 11 65

Conclusie

Er is geen consensus over het te gebruiken behandelschema dermatocorticosteroïden bij lichen sclerosus. De werkgroep kiest voor dagelijkse behandeling voor een periode van 1 maand met 1 maal daags 0,05%-clobetasolpropionaatzalf.

In plaats van klasse-4-dermatocorticosteroïden kan gekozen worden voor klasse-3-dermatocorticosteroïden (zoals mometason of fluticason). 60 De effectiviteit hiervan is echter alleen aangetoond in gecontroleerd onderzoek bij jongens met fimose op basis van LS. 62 Er bestaat echter een voorkeur voor het starten met klasse-4-dermatocorticosteroïden (het zogenoemde step-downprincipe), omdat hiermee sneller het effect van corticosteroïden beoordeeld kan worden, de patiënt vertrouwen krijgt in de behandeling en voorkomen kan worden dat na onvoldoende effect van klasse-3-dermatocorticosteroïden alsnog een klasse-4-preparaat moet worden gegeven.

Onder onderhoudstherapie wordt een behandeling gedurende tenminste 1 jaar verstaan. In een aantal onderzoeken is gekeken naar de effectiviteit van een onderhoudsbehandeling met dermatocorticosteroïden bij lichen sclerosus. Hierbij is tevens gekeken naar de kans op het ontwikkelen van plaveiselcelcarcinoom.

Randomised controlled trials

Er werden 2 RCT’s gevonden die de effectiviteit beschrijven van een onderhoudsbehandeling met dermatocorticosteroïden gedurende ten minste 1 jaar op vulvaire lichen sclerosus.

Corazza et al. beschrijven een onderzoek onder 48 patiënten die na 12 weken behandeling met clobetasolpropionaat 0,05% zalf of mometasonfuroaat 0,1% zalf doorgingen met hun behandeling, maar dan met een frequentie van tweemaal per week gedurende 52 weken. 66 Beschreven uitkomstmaten zijn de global subjective score (GSS; som VAS branderigheid en VAS pijn, maximaal 20), global objective score (GOS; som score 0-3 voor erytheem, leukoderma, hyperkeratose, purpura/excoriaties, maximaal 12), aantal patiënten met relapses (een score ≥ 5 voor tenminste 1 symptoom en/of een score = 3 voor 1 van de 4 kenmerken uit de GOS), duur van remissie en bijwerkingen. 

In het onderzoek van Virgili et al. werd gekeken naar een onderhoudsbehandeling bij responders na 12 weken behandeling met mometasonfuroaat 0,1% zalf. 67 Patiënten met vulvaire lichen sclerosus werden hierna behandeld met mometasonfuroaat 0,1% zalf tweemaal per week (n = 8), dagelijks pure vitamine E-olie lokaal (n = 9) of dagelijks een indifferent middel (cold cream; n = 8). Beschreven uitkomstmaten zijn het aantal patiënten met een relapse (dezelfde definitie als in het onderzoek van Corazza et al. 66 ), duur van remissie, patiënttevredenheid en bijwerkingen). 

De resultaten voor mometasonfuroaat 0,1% uit de onderzoeken van Virgili et al. en Corazza et al. werden samengevoegd. 67 66 In totaal zaten er 22 patiënten in de clobetasol- en 30 in de mometasongroep. Het aantal patiënten met een relapse gedurende 52 weken follow-up was 2 van de 22 (9%) in de clobetasol- versus 1 van de 30 (3%) in de mometasongroep (RR 2,00; 95%-BI 0,20 tot 20,49). De gemiddelde remissieduur was 30 weken (mediaan 32 weken, range 20-38) voor alle patiënten samen (n = 48, geen verschil tussen clobetasol of mometasonfuroaat). 

Corazza et al. beschreven ook nog de GOS-daling. 66 Zij rapporteerden een gemiddelde GOS-daling ten opzichte van baseline van 0,50 (SD 0,94) in de mometason- (n = 1) versus 0,27 (SD 1,09) in de clobetasolgroep (n = 13) (MD 0,23; 95%-BI -0,58 tot 1,04). 

Voor beide onderzoeken geldt dat de kwaliteit van bewijs zeer laag is. Er werd afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid vanwege het kleine aantal patiënten en de brede betrouwbaarheidsintervallen. Ook werd afgewaardeerd voor het risico op bias omdat patiënten en behandelaars niet geblindeerd waren (open label design).

Observationele studies

Observationele studies werden geïncludeerd om gegevens over de langere termijn te verkrijgen. Langetermijngegevens zijn met name van belang voor het beoordelen van de kans op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom (PCC) als complicatie van lichen sclerosus. Vanwege hun onderzoeksopzet hebben de observationele onderzoeken een hoog risico op verschillende soorten bias.

In de cohortstudie van Cooper et al. worden 253 vrouwen met vulvaire lichen sclerosus beschreven. 10  De gemiddelde follow-upduur was 65 maanden (range: onbekend). Na een initiële behandelperiode gingen patiënten zelf verder met een intermitterende onderhoudsbehandeling. Bijna 90% van de vrouwen gebruikte clobetasolpropionaat zalf (n = 208; 89%), de overige 11 % een ander corticosteroïd. Gedurende de follow-up hadden 50 patiënten (23%) een totale verbetering van klinische verschijnselen, 149 patiënten (69%) hadden een gedeeltelijke verbetering (complete resolutie purpura, hyperkeratose, fissuren en erosies, maar persisterende kleur- of textuurveranderingen). Veertien vrouwen (6%) hadden weinig verbetering, 4 vrouwen hadden geen verbetering en 13 vrouwen ondergingen introïtusplastiek (Fenton-procedure). Zeven patiënten ontwikkelden een PCC en 4 patiënten vulvaire intraepitheliale neoplasie (VIN). 
Lee et al. voerden een prospectieve cohortstudie uit bij 507 volwassen vrouwen met vulvaire lichen sclerosus die een minimale follow-upduur van 2 jaar hadden. 68 De gemiddelde follow-upduur was 4,7 jaar (range 2,0-6,8). Patiënten werden initieel dagelijks met een lokaal potent corticosteroïd behandeld, totdat de kleur en textuur van de huid zoveel mogelijk normaal waren (geïndividualiseerde behandeling). Vervolgens werd afgebouwd naar een minder sterkwerkend corticosteroïd. Patiënten smeerden tenminste 3 keer per week. Bij zeer ernstige lichen sclerosus werd dagelijks een sterk tot zeer sterkwerkend corticosteroïd gebruikt. De volgende middelen werden gebruikt: betamethasondipropionaat 0,05 % (n = 325; 64,1%), methylprednisolonacetaat 0,1% zalf (n = 156; 30,8%), clobetasolpropionaat 0,05% zalf (n = 17; 3,4%) en hydrocortison 1% zalf (n = 9; 1,8%). De therapietrouwe patiënten (n = 357; 70,4%) werden vergeleken met de patiënten die niet therapietrouw waren. Van de 150 niet-therapietrouwe patiënten ontwikkelden er 7 een PCC. Onderdrukking van pijn en jeuk werd bereikt bij 333 therapietrouwe patiënten (93,3%) en bij 87 (58%) niet-therapietrouwe patiënten. Adhesies en verlittekening na follow-up werden gezien bij 72 patiënten (14,2%: n = 12 uit de therapietrouwe groep en n = 60 uit de niet-therapietrouwe groep) in vergelijking tot 262 patiënten (51,7%) bij baseline. Bijwerkingen van de onderhoudsbehandeling waren atrofie (n = 7) en corticosteroïd dermatitis (n = 14) zonder significante verschillen tussen de therapietrouwe en niet-therapietrouwe groepen. 

In het Franse onderzoek van Renaud-Vilmer et al. worden 83 vrouwen met een leeftijd > 20 jaar met vulvaire lichen sclerosus prospectief beschreven. 44 De mediane follow-upduur is 4,7 jaar en 4 patiënten waren lost to follow-up. Patiënten werden behandeld met clobetasolpropionaat 0,05% zalf eenmaal daags gedurende 3 maanden en daarna driemaal per week. Bij complete remissie werd de behandeling gestaakt. Indien er na 12 tot 18 maanden geen complete remissie werd bereikt werd de dosis afgebouwd tot tweemaal per week. In totaal bereikten 45 patiënten (54%) complete remissie. De incidentieratio van het aantal relapsen (klinische en histologische verschijnselen) was 50% na 16 maanden (95%-BI 30 tot 60%) en 84% na 4 jaar (95%-BI 57 tot 94%). In totaal ontwikkelden 8 patiënten een PCC (9,6%), maar hiervan waren er 6 al aanwezig op baseline. Deze patiënten hadden geen eerdere behandeling voor lichen sclerosus ondergaan. 

Conclusie

Op basis van de cohortonderzoeken met grote aantallen patiënten zijn er aanwijzingen dat een onderhoudsbehandeling met corticosteroïden in een intermitterend schema symptomen onderdrukken en mogelijk een beschermend effect hebben op het ontwikkelen van een PCC. Een causale relatie is echter niet vast te stellen op basis van de beschikbare literatuur. 
Het nadeel van het continueren van lokale corticosteroïden zou het optreden van de bijwerkingen van steroïden (atrofie) kunnen zijn. De ervaring van de NVDV-werkgroep Lichen sclerosus is dat met het stapsgewijs afbouwen van lokale steroïden en vervolgens een laagfrequente onderhoudsdosering (in combinatie met het consequent gebruik van vettende zalf, meerdere malen per dag en na een duidelijke smeerinstructie, zodat het corticosteroïd niet buiten het aangedane gebied wordt gesmeerd) de kans op het optreden van corticosteroïdatrofie uitermate gering is. 2

De aanbevolen preparaten in de hoofdtekst zijn een praktische keuze, gebaseerd op algemeen aanvaarde dermatologische principes.
Onderhoudsbehandeling op lange termijn voor LS van de vulva met een vochtinbrengende zalf zal naar verwachting de symptoomverlichting door lokale corticosteroïden kunnen onderhouden en de benodigde hoeveelheid dermatocorticosteroïden beperken, maar gecontroleerd onderzoek hiernaar ontbreekt. 69 Er is wel onderzoek gedaan bij constitutioneel eczeem waaruit bleek dat de behoefte dermatocorticosteroïden vermindert bij de combinatie met indifferente huidmiddelen (zie de NHG-Standaard Eczeem).

Conclusie

Er is onvoldoende wetenschappelijke literatuur beschikbaar over de effectiviteit van indifferente middelen bij de behandeling van anogenitale lichen sclerosus. De ervaring van de werkgroep is dat deze middelen wel een essentieel en onmisbaar onderdeel van de behandeling vormen. Een droge huid jeukt sneller en krabben kan weer leiden tot nieuwe laesies (fenomeen van Köbner).

Bij onzekerheid over de diagnose anogenitale lichen sclerosus (LS) wordt een proefbehandeling met dermatocorticosteroïden in de eerste lijn ontraden. Er zijn immers meer huidaandoeningen, zoals eczeem, die in mindere of meerdere mate reageren op behandeling met dermatocorticosteroïden, waardoor een goede reactie op een proefbehandeling niet bewijzend is voor de diagnose LS. Omdat LS een chronische aandoening is, die kan ontaarden in een plaveiselcelcarcinoom en derhalve regelmatige controle vereist, is het van belang om de diagnose LS met zekerheid te kunnen stellen. Bij diagnostische twijfel is dan ook een stansbiopt geïndiceerd (zie Lichamelijk onderzoek).

Het risico op bijwerkingen neemt toe met de sterkte en de duur van het gebruik van het corticosteroïd. Relatief frequent voorkomende lokale bijwerkingen zijn: atrofie van de huid, striae, hypopigmentatie en teleangiëctasieën. Deze zullen echter vaak moeilijk te onderscheiden zijn van de symptomen van de aandoening zelf.

Systemische bijwerkingen van dermatocorticosteroïden zijn bij volwassenen zeldzaam, zeker indien men zich houdt aan de maximale hoeveelheden. Uitgaande van een klasse-4-corticosteroïd wordt geadviseerd om niet meer dan 30 tot 60 g per week lokaal toe te passen. Deze hoeveelheid wordt ook veilig geacht voor gebruik tijdens zwangerschap, indien niet toegepast op grote oppervlakken of open huid. 70

In de tweede lijn worden bij behandelresistente lichen sclerosus (LS) behalve dermatocorticosteroïden en calcineurineremmers ook andere middelen geprobeerd.

De effectiviteit van fotodynamische behandeling, al dan niet gecombineerd met 5-aminolevulinezuur, is onvoldoende aangetoond. 71 72 73 74 Ook voor de effectiviteit van lokale behandeling met tretinoïne of systemische behandeling met cyclosporine ontbreekt het bewijs. 75 76 Wel zijn er aanwijzingen dat acitretine (een retinoïde) effectief is bij de behandeling van LS. 77 78

Calcineurineremmers zijn geregistreerd voor de behandeling van ernstig eczeem, maar niet van lichen sclerosus (LS). In de afgelopen jaren is echter een aantal onderzoeken gepubliceerd over de effectiviteit van deze middelen bij de behandeling van LS.

In een gecontroleerd onderzoek  in de tweede lijn naar de effectiviteit van lokale behandeling werden vrouwen met anogenitale lichen sclerosus (n = 58, 29 interventiegroep, 29 controlegroep) geïncludeerd en behandeld met tacrolimus 0,1% zalf 1 dd (interventie) of clobetasolpropionaat 0,05% zalf 1 dd (controle) gedurende 12 weken. 79 Indien laesies waren verdwenen voor het einde van het onderzoek werd de ingestelde behandeling gecontinueerd middels tweewekelijkse applicatie.  Na een behandelduur van 12 weken was volgens de beoordelaars het aantal patiënten zonder klinische verschijnselen 4 (14,3%) in de tacrolimus- versus 15 (55,6%) in de clobetasolgroep (p = 0,002). De gemiddelde VAS jeuk in de tacrolimusgroep was 3 versus 1 in de clobetasolgroep (p = 0,108), zoals gerapporteerd door de deelnemers. De gemiddelde VAS branderigheid/pijn in de tacrolimusgroep was 2,2 versus 0,7 in de clobetasolgroep (p = 0,172), zoals gerapporteerd volgens de deelnemers. De ‘overall’ kwaliteit van bewijs voor de vergelijking tacrolimus 0,1% zalf versus clobetasolpropionaat 0,05% zalf is laag, met name vanwege het lage aantal patiënten, indirectheid en het ontbreken van uitkomstmaten.

In een ander gecontroleerd onderzoek in de tweede lijn naar het effect van pimecrolimus 1% crème 2 dd (interventie) versus clobetasolpropionaat 0,05% crème (controle) 1 dd werden vrouwen met lichen sclerosus geïncludeerd en behandeld gedurende 12 weken (n = 38, 18 interventiegroep, 20 controlegroep). 80 Na een behandelduur van 12 weken rapporteerden deelnemers een gemiddelde VAS jeuk in de pimecrolimusgroep van 3,5 versus 4,5 in de clobetasolgroep (p = 0,319). De gemiddelde gerapporteerde VAS branderigheid/pijn in de pimecrolimusgroep was 3,8 versus 3,9 in de clobetasolgroep (p = 0,932). Een Investigator’s Global Assessment (IGA) (score 0-3) werd afgenomen voor klinische evaluatie van lichenificatie, ulceratie/fissuren en ernst van de ziekte. Er werden enkel p-waardes gerapporteerd in het onderzoek: de auteurs concluderen dat zowel clobetasol als pimecrolimus de totale IGA-score (p = 0,001) als de 3 subscores significant verlagen (lichenificatie p = 0,001; ulceratie p = 0,025 en ernst van ziekte p = 0,001). De ‘overall’ kwaliteit van bewijs voor de vergelijking pimecrolimus 1% versus clobetasolpropionaat 0,05% is laag.  81

Conclusie

Calcineurineremmers hebben mogelijk een gunstig effect op lichen sclerosus. Gezien de beperkte ervaring van huisartsen met deze middelen, dient behandeling met lokale calcineurineremmers alleen in de tweede lijn plaats te vinden.

In het verleden werd gedacht dat lichen sclerosus (LS) mogelijk een hormonaalgevoelige aandoening is. Om die reden zijn vrouwen met LS in het verleden wel lokaal behandeld met testosteron. Over de effectiviteit van testosteron bij LS zijn de onderzoeksresultaten echter inconsistent. Het gaat veelal om kleine ongecontroleerde onderzoeken. 82 61 83 84 85 86 87 88 Testosteron kan tot bijwerkingen leiden zoals verhoogde testosteronserumwaarden, acne, hirsutisme, clitorismegalie, irregulaire menstruaties en verminderde libido. Behandeling met testosteron is gecontraïndiceerd in de zwangerschap. 11

Naar de effectiviteit van progesteron is een klein onderzoek verricht. 89 Patiënten met LS van de vulva werden, op onduidelijke wijze, gerandomiseerd over 2 groepen: patiënten in de progesterongroep smeerden dagelijks 2,5%-progesteroncrème en patiënten in de vaselinegroep dagelijks vaseline. Na 6 maanden waren in de progesterongroep 9 patiënten (vaselinegroep: 0) klachtenvrij, 5 (vaselinegroep: 5) verbeterd en geen (vaselinegroep: 5) van de patiënten verslechterd.

Conclusie

In verband met de twijfelachtige effectiviteit en het forse bijwerkingenpatroon heeft testosteron geen plaats bij de behandeling van lichen sclerosus. Voor de effectiviteit van lokaal aangebracht progesteron bij lichen sclerosus bestaat nauwelijks bewijs.

Lichen sclerosus (LS) geeft een verhoogd risico op een plaveiselcelcarcinoom en daarom dienen patiënten onder controle te blijven. Naast het screenen op tekenen van maligniteit, zijn de controles ook gericht op het signaleren van bijwerkingen van de medicatie en het ontstaan van complicaties zoals misvormingen door LS.

Het risico op maligniteit bij ongecompliceerde genitale LS is waarschijnlijk klein. Of frequente controles vroege detectie garanderen is onduidelijk.

Een Engelse richtlijn adviseert om patiënten 3 maanden na het eerste bezoek te controleren ter evaluatie van de behandeling met dermatocorticosteroïden. Indien de klachten voldoende onder controle zijn, dan vinden de volgende controles na 6 maanden en vervolgens jaarlijks plaats. 65

In een Engels onderzoek werden 39 vrouwen met LS geënquêteerd enige tijd na ontslag uit de tweede lijn. Van hen had 38% na een jaar de huisarts niet bezocht. Van diegenen die wel hun huisarts consulteerden was 17% niet onderzocht. Van alle patiënten gebruikte overigens 69% nog wekelijks clobetasolzalf. Uit dit onderzoek blijkt dat een significant gedeelte van de patiënten met lichen sclerosus die terugverwezen zijn naar de huisarts, niet door huisartsen worden gezien ter follow-up, ondanks het feit dat patiënten wel medicatie gebruikten. 90

Het controleschema in deze standaard is gebaseerd op consensus en conform het beleid in de tweede lijn. 1

Diagnostiek en behandeling van anogenitale lichen sclerosus bij kinderen vinden plaats bij een in kinderdermatologie gespecialiseerde dermatoloog. Bij vermoeden van seksueel misbruik kan er echter ook een belangrijke rol voor de huisarts zijn weggelegd.

De chirurgische behandelingen bij mannen met lichen sclerosus (LS) zijn in het algemeen geïndiceerd bij een fimose die niet reageert op medicamenteuze behandeling en stricturen van de urethra. 9 91 92 93 Bij mannen met een tot de glans penis en het preputium beperkte LS kan circumcisie leiden tot complete remissie. 9 65

Er is ook een aantal kleine onderzoeken van matige kwaliteit gedaan naar de effectiviteit van cryochirurgie. Deze lieten geen overtuigend bewijs zien voor het toepassen van cryochirurgie bij matige behandelresistente anogenitale lichen sclerosus. 94 95 96

Chirurgische behandeling van de vulva in verband met lichen sclerosus (LS) is zelden nodig. Excisie van het aangedane epitheel wordt alleen uitgevoerd bij patiënten die onvoldoende baat hebben bij medicatie en ernstige klachten blijven houden of bij patiënten bij wie de anatomie door complicaties van de LS verloren is gegaan.

Voorwaarden voor een chirurgische behandeling zijn 

1. De vrouw heeft nog een wens tot coïtus. 
2. De lichen sclerosus is niet actief. 
3. Er is geen sprake van sensitisatie/vulvodynie.
4. Er is geen sprake van bekkenbodemhypertonie.

Vanwege bovengenoemde voorwaarden is er veel voor te zeggen dat elke patiënt voorafgaand aan een chirurgische ingreep een seksuoloog en/of geregistreerd bekkenfysiotherapeut bezoekt met als doel uitzoeken of er een realistisch verwachtingspatroon is bij patiënt (en partner) en om sensitisatie en/of bekkenbodemhypertonie uit te sluiten. 2

Bij naar schatting de helft van de patiënten blijft een recidief na chirurgisch ingrijpen uit. 91

Voor herstel van anatomie kan het nodig zijn om bij vrouwen over te gaan tot het klieven van met elkaar vergroeide labia. Er is weinig literatuur over het vrijleggen van de clitoris; het succespercentage van de ingreep lijkt hoog. Het opheffen van een vernauwde introïtus vaginae kan door middel van een zogenaamde verwijdingsplastiek. 97 98 De ingreep is succesvol bij 85 tot 90% van de patiënten met dyspareunie bij lichen sclerosus. 99

Een andere oorzaak van dyspareunie is een fissuur in het dorsale vestibulum, waarvoor chirurgische behandeling ook een optie kan zijn. De operatie gaat volgens de lijnen van de verwijdingsplastiek, maar is in omvang beperkter als er geen vernauwing van de introïtus is. 100