Meer over deze aangepaste meldplicht vindt u in de LCI richtlijn Monkeypox (apenpokken).
Update 22 juli:
Onderstaande (behandel)adviezen berusten op consensus en zijn opgesteld op basis van praktijkervaringen gedurende de huidige uitbraak en sluiten aan op bestaande NHG-standaarden en op de eerdere berichten over monkeypox. Afhankelijk van actuele ontwikkelingen worden deze adviezen, indien nodig, aangepast.
Diagnostiek Monkeypox
- Verzending van samples kan via post in plaats van per se via koerier. Overleg bij hoge verdenking waarbij een snelle uitslag belangrijk is, en verzending per post te lang gaat duren (vlak voor het weekend), met het laboratorium of GGD. Dit in verband met maatregelen die vast ingezet kunnen of moeten worden (zelfisolatie, contactonderzoek, snel vaccineren).
- Aantal monsters per patiënt: maximaal 3. Bij duidelijke huidlaesies kan keelmonster achterwege blijven maar doe je bij mogelijke anale transmissie (MSM, anale seks) wel een anuswat. Bij vochtige huidlaesies is 1 laesieswab voldoende, bij droge laesies 2 verschillende swabs om pakkans te vergroten. Indien anale besmetting uitgesloten is (geen anale seks, geen anale klachten), dan nog wel keelwat ipv anale wat. Indien geen huidlaesies: dan keelmonster + anale swab
De instructie over met 1 persoon diagnostiek afnemen staat als bijlage bij de richtlijn van het RIVM: Afnametechniek virale diagnostiek monkeypox door 1 afnemer (pdf)
Aanvullende diagnostiek naar soa
Monkeypox worden vooralsnog in de overgrote meerderheid van de patiënten overgedragen via seksueel contact. Om die reden is soa-diagnostiek altijd geïndiceerd, conform de adviezen bij groepen met een hoog soa-risico uit de NHG-Standaard (veel wisselende contacten, MSM, prostituees). Neem een chlamydia-, gonorroe-, syfilis-, hepatitis B- en hiv-test af of verwijs hiervoor naar de GGD. Wees ook alert op andere co-infecties, zoals herpesvirus (bij ulcera in mond, op genitalia of rectaal), of LGV (vooral bij patiënten met proctitis). Voor meer informatie over diagnostiek en behandeling hiervan, bekijk de NHG-standaard ‘Het soa-consult’.
Voorlichting
De voorlichting bestaat uit uitleg over de aard en het beloop van de ziekte. Het ziektebeloop is in het algemeen mild en self-limiting met een volledig herstel na 2-4 weken. Een gecompliceerd beloop (met secundaire infecties) komt voor. Er wordt vanuit gegaan dat zwangeren, jonge kinderen en patiënten met een ernstige immunosuppressie tot de risicogroepen behoren. Nader onderzoek van de huidige uitbraak moet meer duidelijkheid scheppen over het ziektebeeld en de ernst ervan.
Patiënteninformatie
Verwijs naar de patiënteninformatie over monkeypox op Thuisarts.nl en Monkeypox (apenpokken) op rivm.nl. Er is ook patiënteninformatie beschikbaar op de website mantotman.nl of op de website van SoaAids Nederland.
Niet-medicamenteuze behandeling
Adviseer om krabben te vermijden en nagels kort te houden. Soms helpt het om de huid te koelen tegen de jeuk en pijn.
Medicamenteuze behandeling
Er is geen specifieke behandeling beschikbaar tegen Monkeypox. De behandeling bestaat tot nu toe uit symptoombestrijding (pijn en/of koorts) en monitoren van het beloop.
Jeuk
- Adviseer bij hinderlijke jeuk 2-3 keer daags indifferente middelen, zoals zinksulfaatvaselinecrème 5 mg/g.
- Gebruik bij kinderen < 2 jaar geen producten die menthol bevatten.
- Gebruik bij open wonden geen producten met talk of menthol.
- Overweeg om bij veel jeukklachten en een ernstig verstoorde nachtrust, kortdurend een sederend antihistaminicum voor de nacht voor te schrijven (off-label).
Bron: NHG-Richtlijn Waterpokken
Orale laesies en/of keelpijn
Bij pijnlijke orale laesies door monkeypox kan oromucosale lidocaïnegel 20 mg/ml lokaal pijnverlichting geven. Zie voor gedetailleerde informatie over keuze en dosering: Aften | NHG-Richtlijnen
Bij monkeypox wordt regelmatig een pharyngitis gezien.
- Neem bij vermoeden van een gecompliceerd beloop (infiltraatvorming), een banale kweek af, omdat het virus op zich veel necrose en weefseldestructie kan veroorzaken zonder dat hiervoor een 2e organisme verantwoordelijk hoeft te zijn.
- Bij een infiltraat: overweeg behandeling met orale antibiotica en neem de uitslag van de banale kweek mee bij het (verdere) beleid. Zie voor het te volgen antibioticabeleid: Acute keelpijn | NHG-Richtlijnen.
Peri-anale laesies en/of proctitis
De peri-anale laesie bij monkeypox kunnen, evenals orale laesies, (zeer pijnlijk) zijn. Bij het klinisch beeld van monkeypox wordt ook proctitis gezien, soms als enige klacht.
- Adviseer bij peri-anale laesies vezelrijke voeding, voldoende drinken, toegeven aan defecatiereflex en zo nodig laxeren.
- Desgewenst lokale therapie: 2 dd en na elke ontlasting met indifferent (bijvoorbeeld vaselinecetomacrogolcrème, zinksulfaatvaselinecrème 5 mg/g middel of zinkoxidezetpillen 100 mg/g) of lokaal anestheticum (gedurende maximaal 4 weken, bijvoorbeeld lidocaïnevaselinecrème 30 mg/g, lidocaïnezinksulfaatcrème 30/5 mg/g).
- Wees alert op ontwikkeling van secundaire infecties zoals infiltraten of abcesvorming. Neem bij vermoeden van een infiltraat een banale kweek af, omdat het virus op zich veel necrose en weefseldestructie kan veroorzaken zonder dat hiervoor een 2e organisme verantwoordelijk hoeft te zijn. Overweeg behandeling met orale antibiotica en neem de uitslag van de banale kweek mee bij het (verdere) beleid.
- Bij abcesvorming: Zie verwijzing.
Bron: NHG-Richtlijn Rectaal bloedverlies
Pijnklachten
- Geef bij ulcera, goede (orale) pijnstilling volgens het stappenplan (stap 1 t/m 3) uit de NHG-Standaard Pijn.
- Overweeg alleen kortdurend de inzet van een sterkwerkend opioïd als er sprake is van ernstige pijn met dusdanig veel invloed op het dagelijks functioneren dat deze situatie moet worden doorbroken en de pijn met de overige behandelingen en optimaal ingestelde medicatie uit de vorige stappen onvoldoende vermindert (stap 4 uit het stappenplan NHG-standaard Pijn). Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij ulcera in de mondkeelholte of peri-anaal. Wees bedacht op onderliggende infiltraten of abcesvorming (zie verwijzing).
- Let op interacties van geneesmiddelen, vooral bij patiënten die worden behandeld met antivirale middelen (hiv, Prep). Bekijk de Interaction Checker of overleg laagdrempelig met apotheker of behandelaar.
Bacteriële huidinfecties
In sommige gevallen treden secundaire superinfecties op van de huid- en/of slijmvlieslaesies. Dit kan variëren van milde impetiginisatie tot forse infiltraten dan wel ulcera.
Bij een bacteriële superinfectie (impetiginisatie) van monkeypox zal het waarschijnlijk een infectie met Staphylococcus aureus of Streptococcus pyogenes betreffen.
Ulcera kunnen dagelijks uitgespoeld worden met kraanwater.
Bij uitgebreide impetiginisatie van de huid of persisterende afwijkingen: neem een banale kweek af, omdat het virus op zich veel necrose en weefseldestructie kan veroorzaken zonder dat hiervoor een 2e organisme verantwoordelijk hoeft te zijn. Als behandeling met antibiotica wordt overwogen: zie voor het te volgen antibioticabeleid de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties. Neem de uitslag van de banale kweek mee bij het (verdere) beleid..
Overleg bij therapiefalen laagdrempelig met de microbioloog.
Antivirale behandeling
Er zijn een aantal antivirale middelen, die gebruikt worden voor de behandeling van pokken, die in dierenstudies of in vitro ook effectiviteit laten zien tegen monkeypox. In specifieke situaties (te denken valt aan ernstige, klinisch relevante immuungecompromitteerde of ernstig zieke patiënten) zouden deze middelen ingezet kunnen worden bij de behandeling van monkeypox. Adviezen over deze tweedelijnsbehandeling en de patiënten die hiervoor in aanmerking komen, worden nog ontwikkeld.
Meer informatie:
Pokken | LCI richtlijnen (rivm.nl)
Treatment Information for Healthcare Professionals | Monkeypox | Poxvirus | CDC
Monkeypox (who.int)
Controle
- Instrueer de patiënt wanneer en hoe er contact is om de uitslagen van de soa-tests te bespreken.
- Instrueer de patiënt om contact op te nemen als er sprake is van monkeypox in combinatie met ernstig ziek zijn, een afwijkend beloop (zoals aanhoudende of hernieuwde koorts), of klachten passend bij complicaties zoals abcesvorming.
- Controleer een monkeypox-patiënt met een proctitis na 1 week, zo nodig eerder. Overleg met een dermatoloog (bij voorkeur met specifieke proctologische kennis) als de proctitis onvoldoende verbetert met ingestelde behandeling.
Consultatie en verwijzing
- Verwijs de volgende patiënten naar de 2e lijn:
- patiënten met monkeypox die ernstig ziek zijn of complicaties ontwikkelen zoals vermoeden van abcesvorming of ernstige proctitis
- patiënten met monkeypox met een ernstige klinisch relevante immunosuppressie
- zwangeren of jonge kinderen (mn pasgeborenen) met monkeypox
- Overleg bij twijfel over de indicatie voor verwijzing met de behandelaar in de 2e lijn
