Belangrijkste aandachtspunten
- Wees alert op falen van behandeling van impetigo door resistente S. aureus.
- Overweeg bij impetigo een kweek af te nemen bij falen van zowel lokale als orale antibiotische behandeling óf als de patiënt met impetigo onderdeel is van een cluster waarbij fusidinezuur niet effectief lijkt te zijn.
- Het medicamenteuze stappenplan in de huidige NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties blijft geldig.
- Huisartsen worden gevraagd om niet bij voorbaat al over te gaan op het voorschrijven van reservemiddelen zoals lokale behandeling met mupirocine.
Achtergrondinformatie fusidinezuurresistente impetigo
Epidemiologie
GGD’en meldden in de afgelopen jaren vaker uitbraken door fusidinezuurresistente S. aureus bij impetigo in de huisartsenpraktijk.
Er is daarnaast ook een verdubbeling van het aantal fusidinezuurresistente MRSA in wond-, pus- en huidkweken tussen 2018 en 2023. Bij kinderen is deze toename groter.
Het gaat bij de positieve kweekuitslagen om een selectie van het daadwerkelijk aantal bacteriële huidinfecties, omdat er in de huisartsenpraktijk enkel gekweekt wordt, indien de behandeling faalt. Het is aannemelijk dat het bij een aanzienlijk deel van deze kweken gaat om gevallen van impetigo.
Adviezen NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties
De NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties adviseert om bij impetigo enkel voorafgaande aan antibiotische behandeling te kweken bij
- verhoogd risico op MRSA: kweek van huidlaesie, neus en keel, of
- als screening op van S. aureus dragerschap gewenst is (zoals bij recidiverende infecties): neuskweek.
In de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties is lokale behandeling met fusidinezuur stap 1. Orale behandeling met flucloxacilline is stap 2 na falen van fusidinezuur.
Indien er sprake is van impetigo door fusidinezuurresistente S. aureus, dan zal lokale behandeling met fusidinezuur falen, maar orale behandeling met flucloxacilline zal dan nog steeds werkzaam zijn.
In het zeldzame geval dat er sprake is van een fusidinezuurresistente MRSA, dan zal de tweede keus flucloxacilline echter ook niet werkzaam zijn.
Antibioticabeleid bij impetigo in de huisartsenpraktijk
Vanwege de hierboven beschreven ontwikkeling adviseren wij huisartsen om alert te zijn op falen van behandeling bij impetigo.
Aangezien het medicamenteuze stappenplan in de huidige NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties in het merendeel van de gevallen werkzaam zal zijn èn er geen goede alternatieve lokale behandeling beschikbaar is, blijft de huidige richtlijn geldig.
Huisartsen worden gevraagd om niet bij voorbaat al over te gaan op het voorschrijven van reservemiddelen zoals lokale behandeling met mupirocine.
Diagnostiek bij falen antibiotica
Bij falen van zowel lokale als orale behandeling (stap 1 en stap 2 uit de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties) wordt geadviseerd een kweek te overwegen, omdat er dan mogelijk sprake is van fusidinezuurresistente MRSA.
Bij een regionaal cluster van patiënten met impetigo die falen op lokale behandeling met fusidinezuur worden huisartsen hierover in de regel door de GGD geïnformeerd. Bij een patiënt met impetigo die onderdeel is van zo’n cluster kan het zinvol zijn om een kweek af te nemen vóór de start van de behandeling.
Melden bij GGD
MRSA is meldingsplichtig als er sprake is van 2 of meer clusterende gevallen van infecties met MRSA buiten het ziekenhuis.
Huisartsen worden gevraagd om eveneens een cluster van patiënten met fusidinezuurresistente impetigo bij de GGD te melden.
Herziening NHG-standaard Bacteriële huidinfecties
Komend jaar start het NHG met de herziening van de NHG-Standaard Bacteriële infecties. Daarin worden bovenstaande ontwikkelingen en de inzet van alternatieve middelen bij impetigo geëvalueerd.
