Voorbeeldprotocol Veilig voorschrijven van herhaalrecepten

Leg afspraken vast

Om het proces rond herhaalrecepten zo goed mogelijk te laten verlopen is het verstandig om de afspraken over ieders taken en verantwoordelijkheden vast te leggen in een protocol. Laat het protocol aansluiten bij de specifieke omstandigheden in de eigen praktijk. Met de aanbevelingen in de LESA organisatie van chronische zorg kan de lokale situatie in kaart gebracht worden.

De adviezen in het voorbeeldstappenplan richten zich op verschillende onderdelen van het proces rondom herhaalrecepten bij langdurig medicatiegebruik. Het stappenplan kan de basis vormen voor het eigen protocol. De adviezen brengen het beslissingsproces rond herhaalrecepten in beeld en maken duidelijk waarover afspraken gemaakt moeten worden. Het uiteindelijke doel van deze afspraken is dat een herhaalrecept voldoet aan de standaardeis voor elk recept: een goede hoeveelheid van het juiste geneesmiddel in de goede dosering bij de vastgestelde indicatie voor die ene patiënt.

Bekijk de generieke randvoorwaarden om medische handelingen te delegeren en te werken met protocollen en werkafspraken.

Specifieke randvoorwaarden veilig voorschrijven herhaalrecepten

• De huisarts registreert in het HIS volgens ADEPD. Alle contra-indicaties (ook wel condities of comorbiditeiten, bijvoorbeeld ‘verminderde nierfunctie’) en medicatie-overgevoeligheden (ook wel allergieën of intoleranties) zijn vastgelegd in het patiëntendossier.
• Streef naar een actueel en volledig medicatieoverzicht van zowel langdurig gebruikte medicatie als medicatie met een einddatum. Dit kan in beide gevallen ook ‘zo nodig’ medicatie zijn. Daarbij is het van belang dat het overzicht zo compleet mogelijk is. Dus inclusief buiten de praktijk voorgeschreven medicatie en zelfzorgmiddelen. Er mogen geen dubbele vermeldingen instaan, zoals generieke namen versus merknamen.
• Voor een juiste termijncontrole is het van belang dat de dosering is vastgelegd met behulp van NHG-tabel 25. Daarbij is sluitende retourinformatie van de apotheek belangrijk, maar niet altijd mogelijk.
• Houd er bij de interpretatie van retourinformatie rekening mee dat de meeste systemen retourinformatie sturen zonder of voordat het middel daadwerkelijk afgeleverd is. De datum in het retourbericht is de datum van aanschrijven in de apotheek. Dit is niet per definitie de datum van verstrekking of in gebruik name van het middel.
• Elke praktijk moet de stappen om herhaalrecepten te maken apart afspreken en/of beschrijven, onder meer afhankelijk van de afgesproken taakverdeling, ICT-voorzieningen en afspraken met de apotheken. Denk aan de wijze waarop het dossier wordt bijgewerkt, hoe wijzigingen in gebruik of staken van de medicatie worden vastgelegd, hoe het contact met de patiënt wordt gelegd en hoe nieuw beleid wordt vastgelegd.
• Alle praktijkmedewerkers weten voor welke medicatie speciale afspraken gelden bij herhaalrecepten, zoals bij antibiotica, methotrexaat, benzodiazepinen en opioïden. Hiervoor kan de ‘Voorbeeldtabel bijzondere afspraken herhaalrecepten’ worden gebruikt. Noteer deze afspraken ook in het waarneemprotocol.
• Alle praktijkmedewerkers weten dat dat de huisarts alle recepten moet autoriseren.
• De huisartsen autoriseren altijd en tijdig de recepten en weten hoe ze dat veilig kunnen doen, met aandacht voor actieve en historische episodes, contra-indicaties en medicatie-overgevoeligheden, en recent gewijzigde afspraken over de medicatie.

Taken en verantwoordelijkheden

De voorschrijvend huisarts is zelf verantwoordelijk voor het recept dat hij of zij autoriseert. Maar het kan voorkomen dat de huisarts de patiënt of de voorschrijfindicatie niet goed kent. De huisarts mag ervan uitgaan dat de collega-huisarts of medisch specialist (uitgaand van een indicatie binnen het eigen vakgebied) het geneesmiddel eerder juist heeft voorgeschreven. Overleg bij twijfel met de betreffende collega of medisch specialist.

Wanneer de huisarts het maken van herhaalrecepten besluit over te nemen van de tweede lijn, of bijvoorbeeld de ggz, hoort daar ook de verantwoordelijkheid voor de controles bij. De huisarts herhaalt alleen specialistische (ggz-)medicatie voor stabiele patiënten in geval hij zich daartoe voldoende bekwaam acht en een overdracht met (controle)instructie van de behandelend psychiater of specialist ontvangt en de mogelijkheid heeft om op korte termijn laagdrempelig te overleggen en terug te verwijzen. Zie voor meer informatie het NHG Standpunt Herhalen specialistische medicatie.

Het is voor de meeste langdurige medicatie toegestaan om recepten voor verstrekkingen van 90 dagen voor te schrijven. Bij gebruik van meerdere medicijnen is aangetoond dat het ‘synchroniseren’ van de recepten voordelen biedt voor zowel de patiënt als de praktijk. Het streven is hierbij dat alle voorgeschreven medicatie ongeveer tegelijkertijd verbruikt is.

Synchronisatie van langdurige medicatie wordt veelal uitgevoerd bij de start van opname van het geneesmiddel in een herhaalmodule/-service. Wanneer er meer middelen worden voorgeschreven, die elk een andere toegestane gebruiksduur hebben, kan het handig zijn om iteraties te gebruiken: recepten waarmee patiënten meerdere keren dezelfde hoeveelheid geneesmiddel kunnen ophalen bij de apotheek. Iteraties zijn geen herhaalrecepten zoals bedoeld in het voorbeeldstappenplan.

Autorisatie en evaluatie van een herhaalrecept van medicatie die wordt verstrekt via een herhaalmodule/-service of een medicatierol kan in een periodiek overleg tussen de huisarts en apotheker. Maak hiervoor lokale afspraken met behulp van bijvoorbeeld de LESA Organisatie van zorg bij chronische medicatie. De verdere uitwerking hiervan valt buiten de scope van dit voorbeeldprotocol.

• Herhaalrecept = recept waarin eerder voorgeschreven medicatie opnieuw is voorgeschreven.
• ‘Zo nodig’ gebruik = ‘zo nodig’ is een duiding op het recept dat aangeeft dat gebruik onder voorwaarden (meestal bij klachten) plaatsvindt. Let op: ‘zo nodig’ gebruik neemt een bijzondere positie in, omdat de berekening van de geschatte voorraad bij de patiënt niet goed mogelijk is.
• Langdurig gebruik = medicatie die de patiënt gedurende een langere periode dient te gebruiken.
• Iteratie = een aanwijzing op het recept, die aangeeft hoe vaak de apotheek de (op het recept aangegeven) te verstrekken hoeveelheid medicatie nogmaals mag verstrekken zonder tussenkomst van de voorschrijver. Let op: de te verstrekken hoeveelheid mag dus (aantal iteraties + 1) maal verstrekt worden.

In het voorbeeldstappenplan (tabel 1) wordt in stap 6 beschreven dat de praktijkassistent/-ondersteuner of huisarts het herhaalrecept maakt conform de afspraken in de praktijk. Elke praktijk moet de stappen voor het herhalen van medicatie apart afspreken en/of beschrijven, onder meer afhankelijk van de afgesproken taakverdeling, ICT-voorzieningen en afspraken met de apotheken. Houd met onderstaande factoren rekening bij het maken van herhaalrecepten.

1.  Gelden er algemene beperkingen bij het herhalen?

Onder de algemene beperkingen bij het herhalen verstaan we de geldende regels in de eigen praktijk en de door de beroepsgroep vastgestelde professionele richtlijnen. Voorbeelden van afspraken die gemaakt kunnen worden zijn:

• De praktijkassistent maakt alleen herhaalrecepten voor de behandeling van chronische aandoeningen. De mogelijkheid tot herhalen moet dan bij het eerste recept zijn afgesproken en in het HIS zijn vastgelegd.
• De praktijkassistent maakt geen herhaalrecepten voor aandoeningen waarvan in het afgelopen jaar geen controle-/evaluatiemoment in het medisch dossier vermeld staat. Hiervoor verwijst de praktijkassistent door naar de huisarts.
• De praktijkassistent handelt geen aanvragen voor nieuwe medicatie af. Dit doet de huisarts.
• De praktijkassistent maakt herhaalrecepten voor opioïden, antibiotica, oordruppels met antibiotica, corticosteroïden en slaapmiddelen alleen in overleg met de huisarts. Daarnaast is de praktijkassistent op de hoogte van middelen die de huisarts nooit herhaalt, zoals methotrexaat of (orale) oncolytica. Leg afspraken rondom bijzondere geneesmiddelgroepen vast in een tabel, zie bijlage voorbeeldtabel ‘Bijzondere afspraken herhaalrecepten’.
• De praktijkassistent maakt zelf geen herhaalrecepten voor middelen die de vorige keer door een andere voorschrijver dan de huisarts zijn uitgeschreven, tenzij een duidelijke overdracht over het medicatiegebruik en de termijn heeft plaatsgevonden.¹
• Wanneer de praktijkassistent bij de afhandeling van een aanvraag stuit op een algemene beperking, overlegt de praktijkassistent met de huisarts of neemt contact op met de patiënt voor verheldering. Lukt dit niet, dan legt de praktijkassistent de aanvraag aan de huisarts voor als een aanvraag voor een nieuw recept of plant de praktijkassistent een afspraak in.

2.   Gelden er bij deze patiënt individuele regels of aandachtspunten bij het herhalen?

Onder individuele aandachtspunten bij het herhalen vallen zowel medische als organisatorische aandachtspunten.

Het kan zijn dat aan een specifieke patiënt medicatie wordt voorgeschreven voor slechts afgebakende periodes. Maar het kan ook zijn dat bij herhaling van sommige medicijnen specifiek laboratoriumonderzoek nodig is. Een aanduiding hiervan moet op een eenduidige plaats te vinden zijn in het medisch dossier. Wanneer aandachtspunten niet aan een specifieke episode kunnen worden gekoppeld, kan er voor meer algemene aandachtspunten een aparte episode geopend worden, bijvoorbeeld gekoppeld aan ICPC-code A.50 (medicatie algemeen).

Wanneer de praktijkassistent bij de beantwoording van deze vraag een individuele belemmering tegenkomt, voert hij/zij de zaken uit zoals in desbetreffende afspraken vermeld staan of legt praktijkassistent de aanvraag opzij voor een aparte beoordeling door de huisarts.

3.  Geldt de indicatie nog en wordt de patiënt hiervoor voldoende gecontroleerd?

De praktijkassistent controleert in het medisch dossier wat de indicatie is van het aangevraagde middel, of er een stop- of startafspraak² is vastgelegd en wanneer de patiënt voor die aandoening voor het laatst is gecontroleerd (en eventueel moet terugkomen). Valt de controle binnen de afgesproken controletermijn of binnen de maximale controletermijn voor deze aandoening, dan is dit geen belemmering voor een nieuw herhaalrecept. Is er een geringe overschrijding van de termijn (circa 14 dagen bij langdurig gebruik), dan maakt de praktijkassistent een herhaalrecept en een nieuwe controleafspraak. Structurele vroegere aanvraag of een grotere overschrijding zijn redenen tot een controleafspraak en geen recept. Leg dit vast in het medisch dossier.

4.   Klopt het voorgeschreven gebruik met de werkelijkheid?

Aan de hand van de voorgeschreven hoeveelheid en de dosering van het geneesmiddel op het vorige recept berekent of leest de praktijkassistent in het HIS af of het gebruik is geweest zoals bedoeld. Om een juiste inschatting te kunnen maken bij recepten met de aanduiding ‘zo nodig’ moet bij die recepten een maximale dosis zijn aangegeven of een duidelijke termijn in het vorige recept vastgelegd zijn. Komt het voorgeschreven gebruik overeen met het feitelijke gebruik en de termijn is niet overschreden, dan is er geen belemmering voor een nieuw recept. Komt het niet overeen, dan informeert de praktijkassistent bij de patiënt naar de reden daarvan.

Blijkt er alleen sprake te zijn van een administratieve vergissing, dan corrigeert de praktijkassistent die en geeft het door aan de huisarts. In de andere gevallen legt de praktijkassistent de aanvraag opzij voor een aparte beoordeling. Het is dus van groot belang dat de eerste voorschrijver een juist recept aanmaakt, zowel qua doseringsschema als gebruiksduur en -geldigheid.

Maak geen herhaalrecepten voor middelen die al binnen een bestaande periodieke levering verstrekt worden (bijvoorbeeld via de herhaalmodule apotheek of in een medicatierol). Een herhaalrecept is dan mogelijk ongewenst en potentieel onveilig. Vraag de reden voor het verzoek na aan de patiënt en overleg vervolgens met de huisarts.

5.  Is de gezondheidssituatie van de patiënt veranderd sinds het vorige recept?

De praktijkassistent kan relevante wijziging van de gezondheidssituatie deels in het medisch dossier terugvinden, zoals een recent voorval in de betreffende episode of een nieuwe episode, het bereiken van een grens in leeftijd of nierfunctie. Voor de informatie die niet uit het dossier blijkt, is de praktijkassistent afhankelijk van de patiënt. Wanneer de wijze van aanvragen van herhaalrecepten het toelaat (bijvoorbeeld telefonisch) is het van meerwaarde om te vragen naar eventuele gezondheidsveranderingen. Het hangt af van hoe bekwaam en ervaren de praktijkassistent is of de praktijkassistent een juiste inschatting kan maken of de mate van verandering relevant is voor het voorschrijven van de door de patiënt aangevraagde medicatie. Leg in een werkafspraak vast hoe de praktijkassistent hiermee om moet gaan.

6.   Geeft het gebruik van het middel problemen?

Wanneer de wijze van aanvragen van herhaalrecepten het toelaat (bijvoorbeeld telefonisch) is het van meerwaarde om te vragen naar eventuele gebruiksproblemen, zoals bijwerkingen of praktische zaken als het herkennen of innemen van de geneesmiddelen. Het actief vragen hiernaar maakt het mogelijk om de medicatie waar nodig bij te stellen. Constateert de praktijkassistent problemen, dan legt de praktijkassistent de aanvraag opzij om hem apart te laten beoordelen.

7.  Gebruikt de patiënt andere medicatie die interacties geeft?

Bij interacties ziet de praktijkassistent een melding hiervan in het HIS. Deze melding moet met de arts worden besproken en de afhandeling voor toekomstige aanvragen kan in het HIS vastgelegd worden. Hierbij moet rekening gehouden worden met het feit dat in sommige gevallen informatie over voorgeschreven medicatie ontbreekt als deze is voorgeschreven door een andere arts. Ook zelfzorgmedicatie wordt niet altijd vastgelegd in het medisch dossier. Maak lokale afspraken over het navragen van zelfzorgmedicatie of medicatie voorgeschreven door andere zorgverleners.

8.   Wanneer is het volgende controlemoment?

Uitzoeken wanneer het volgende controlemoment is, maakt het mogelijk om in voorkomende gevallen af te stappen van de gebruikelijke hoeveelheden die worden voorgeschreven. Dit voorkomt dat te grote hoeveelheden worden voorgeschreven. Onnodig voorschrijven genereert onnodige kosten en spillage van geneesmiddelen. Ook kan dit werken als een onbedoelde rem op aanpassing van de medicatie, zoals wijzigingen of staken. Afgesproken moet worden of en hoe de praktijkassistent in dat geval de voorgeschreven hoeveelheden kan aanpassen.

Evaluatie vragen 1 t/m 8

De informatie die nodig is om antwoord te geven op bovenstaande vragen is voor het grootste deel terug te vinden in het medisch dossier. Naast het medisch dossier is een overzicht nodig van de werkafspraken binnen de praktijk (het eigen protocol) over het herhalen van medicatie.

9.   Genereert het HIS waarschuwingen wanneer het recept wordt ingevoerd?

Deze vraag komt meestal pas in beeld wanneer de praktijkassistent het nieuwe voorschrift invoert in het HIS. De oorzaak van deze waarschuwingen kan al bij de beantwoording van de voorgaande vragen naar voren zijn gekomen. Komt deze waarschuwing in beeld, dan kan de praktijkassistent (afhankelijk van de waarschuwing) ervoor kiezen om het proces van het maken van een nieuw recept af te breken of om door te gaan en het recept met de betreffende waarschuwing apart voor te leggen aan de huisarts.

Aanvragen bij de apotheek

Wanneer de apotheek direct betrokken is bij het voorschrijven van herhaalrecepten, moeten er afspraken gemaakt worden over middelen waarbij herhaling niet mogelijk is, zoals antibiotica, methotrexaat, opioïden en slaapmiddelen.

Voorbeeldtabel bijzondere afspraken geneesmiddel(groepen) bij herhaalrecepten. Let op: deze lijst is niet uitputtend en is aan te vullen met eigen afspraken