Uitslag van het uitstrijkje en het vervolg

Na de ZAS/het uitstrijkje ontvangt de deelnemer binnen 4 weken een brief van de screeningsorganisatie met de uitslag van de hrHPV-test. Bij een positieve hrHPV-test op een uitstrijkje bevat de brief ook de uitslag van het cytologisch onderzoek, en deelnemers krijgen een uitslagfolder waarin verschillende scenario’s worden beschreven. De verschillende uitslagen en de uitslagfolder zijn in te zien op de website van het RIVM.

Het nieuwe verwijsschema is een stuk ingewikkelder geworden. De uitslagbrief is eenvoudig gehouden en de folder bevat meer toelichting. De website van het RIVMgeeft gedetailleerde informatie. Zo valt op elk gewenst niveau informatie na te lezen.

Bij de uitslag van het cytologisch onderzoek wordt onderscheid gemaakt tussen geen afwijkende cellen, licht afwijkende cellen of afwijkende cellen. De patiënt krijgt in de uitslagbrief en uitslagfolder geen informatie over het HPV-type. U krijgt deze wel, naast de volledige cytologische uitslag, gebaseerd op de KOPAC-B-codering (en bijbehorende Pap-uitslag). U kunt de RIVM-website raadplegen of bellen met de screeningslaboratoria voor intercollegiale consultering en hulp bij interpretatie van de resultaten volgens het nieuwe verwijsschema (zie hieronder).

De uitslag aan de huisartsenpraktijk vermeldt soms dat er tekenen van ontsteking of ontstekingscellen zijn gezien. Deze informatie is alleen van belang als de patiënt klachten heeft. Als er geen klachten zijn, hoeft er geen behandeling gestart te worden.

Het hrHPV-type in combinatie met de Pap-uitslag is bepalend voor het vervolgbeleid na het uitstrijk- je. Bij de hrHPV-typen met het hoogste risico (16 en 18) wordt al vanaf Pap 2 verwezen, bij de overige hrHPV-typen pas vanaf Pap 3a2. Bij controle-uitstrijkjes wordt verwezen vanaf Pap 2, ongeacht het hrHPV-type.

Vanaf Pap 3a2 wordt een actieve benadering door de huisarts geadviseerd.

Minder overdiagnostiek en overbehandeling, zelfde veiligheid

De aanpassingen in het verwijsschema zijn erop gericht om overdiagnostiek en overbehandeling te verminderen, zonder concessies te doen aan de veiligheid.

Het ErasmusMC heeft het nieuwe scenario gemodelleerd en komt tot de volgende schattingen: het number needed to refer (NNR) wordt 32% en 34% minder voor respectievelijk CIN3+ en baarmoeder- halskanker. Dat betekent dat een derde minder mensen verwezen wordt, en niet wordt belast met de daarmee gepaard gaande stress en onderzoeken bij de gynaecoloog (ruim 4000 minder verwijzingen), terwijl (vrijwel) evenveel patiënten met CIN3+ en baarmoederhalskanker gevonden worden.

Er wordt bij 42 mensen meer (+2%) CIN3+ gevonden, en bij 2 mensen minder (-1%) baarmoederhals- kanker. De gevolgen voor hen zijn niet goed te voorspellen: het is niet zo dat de 2 mensen bij wie de baarmoederhalskanker buiten het BVO gevonden wordt daar ook aan zullen overlijden, of niet zouden overlijden wanneer de kanker binnen het BVO gevonden zou zijn. Ook is het niet te zeggen dat er 42 ge- vallen van kanker voorkomen worden dankzij het opsporen van de extra gevallen van CIN3+. In sommige gevallen zal het gaan om overdiagnostiek. Deze gevolgen worden nauwlettend gemonitord.

Alles afwegende concludeert de Gezondheidsraad dat het gaat om een gunstige nut-risicoverhouding.

Verwijsschema na primair uitstrijkje

Verwijsschema na controle-uitstrijkje

Vragen over de hrHPV-uitslag

Omdat hrHPV overgedragen wordt door intiem contact, kan de uitslag vragen over seksualiteit oproepen, zoals:

• Is mijn partner vreemdgegaan?
• Als ik een hrHPV-besmetting heb, moet ik mijn partner(s) daarover dan inlichten, zodat die zichzelf ook kan (kunnen) testen?
• Mijn partner en ik vrijen alleen met elkaar; hoe kom ik aan HPV?

Omdat hrHPV heel erg besmettelijk is, raken heel veel (8 van de 10) mensen er ooit mee besmet. Een besmetting met hrHPV is meestal ongevaarlijk en is doorgaans binnen 2 jaar door het lichaam op- geruimd. Er is dan ook geen behandeling nodig (en ook niet mogelijk) als er een hrHPV-besmetting gevonden is. Het is daarom ook niet nodig om seksuele partners in te lichten zodat zij zichzelf kunnen laten testen. Alleen als een hrHPV-besmetting langdurig in de baarmoedermond aanwezig blijft kan er soms baarmoederhalskanker ontstaan. De ontwikkeling van baarmoederhalskanker duurt bij een blijvende hrHPV-besmetting lang: meestal meer dan 10 jaar. Vroege opsporing met behulp van het bevolkingsonderzoek geeft voldoende bescherming.

Bij een positieve hrHPV-test is het onzeker wanneer de besmetting met hrHPV heeft plaatsgevonden, vaak is dat al lang geleden gebeurd. Veel mensen worden besmet bij een van hun eerste seksuele con- tacten. Een positieve hrHPV-uitslag betekent dus niet dat er een ander in het spel is, ook niet als er in de voorgaande screeningsronde geen hrHPV werd gevonden. hrHPV kan in kleine, niet te meten hoeveelhe- den op de baarmoedermond aanwezig zijn. Deze inactieve infectie kan opvlammen en weer actief wor- den. Baarmoederhalskanker kan alleen ontstaan als er een langdurige actieve besmetting met hrHPV is.

Doordat het hrHPV-virus erg besmettelijk is, kan iemand die slechts 1 seksuele partner heeft gehad en een monogame relatie heeft, ook baarmoederhalskanker ontwikkelen. Ook voor deze groep is het bevol- kingsonderzoek dus belangrijk en zinvol.

HrHPV wordt tijdens het vrijen ook door huid-op-huidcontact overgebracht. Intiem contact zonder penetratieve seks kan dus ook een besmetting met hrHPV veroorzaken.

Op de website van het RIVM: Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker zijn veelgestelde vragen en antwoorden te vinden over hrHPV en de manier waarop het virus overgedragen wordt.

Herhaal- en controle-uitstrijkjes

Het herhalingsuitstrijkje na 6 weken en het controle-uitstrijkje na 12 maanden zijn onderdeel van het bevolkingsonderzoek.

In geval van een Pap 0 is de uitslagbrief tevens de uitnodiging voor het herhalingsuitstrijkje en voorzien van 2 stickers. De deelnemer wordt verzocht een nieuwe afspraak bij de huisarts te maken. Deze afspraak kan direct ingepland worden (minimaal 6 weken na het eerdere uitstrijkje).

Wanneer een controle-uitstrijkje nodig is, hoeft u na bekendwording van de uitslag geen vervolgafspraak in te plannen. Na 12 maanden ontvangt de deelnemer automatisch een nieuwe uitnodigingsbrief met stickers, met daarin het verzoek een afspraak bij de huisarts te maken.

Deelnemers die niet hebben gereageerd op de uitnodiging voor het controle-uitstrijkje ontvangen na 12 weken een herinneringsbrief voorzien van stickers.

Verwijzing naar de gynaecoloog

Wanneer verwijzing geïndiceerd is, heeft de deelnemer een uitslagbrief gekregen waar het volgende in staat:

• U heeft een hoger risico op baarmoederhalskanker. Afwijkende cellen kunnen een voorstadium van baarmoederhalskanker zijn. Een voorstadium is nog geen baarmoederhalskanker en is meestal goed te behandelen. Door behandeling kan baarmoederhalskanker worden voorkomen.

• Omdat er afwijkende cellen zijn gevonden, is het belangrijk om u verder te laten onderzoeken door de gynaecoloog. De huisarts heeft hier waarschijnlijk contact met u over opgenomen. Is dit nog niet gebeurd? Neem dan zelf contact op met uw huisarts om een afspraak te maken en de uitslag te bespreken.

U krijgt de uitslag 3 werkdagen voordat de patiënt de brief ontvangt. Dit geeft u de mogelijkheid om contact op te nemen voordat de patiënt zelf de uitslag ontvangt. U bespreekt dan de uitslag en het vervolgbeleid. Om te voorkomen dat er vlak voor of in het weekend onrust ontstaat in verband met een afwijkende uitslag, krijgt u altijd de gelegenheid om de patiënt op een geschikt tijdstip te benaderen en te verwijzen. Vanaf Pap 3a2 wordt een actieve benadering geadviseerd.

Uit diverse onderzoeken blijkt dat patiënten met een afwijkend uitstrijkje die een verwijzing voor colpo- scopie krijgen een hoge angstscore hebben. Informatie kan helpen deze angst te verminderen. Deze informatie is te vinden in de uitslagbrief, de uitslagfolder en op Thuisarts.nl en Degynaecoloog.nl.

Het screeningslaboratorium informeert u als er na een verwijzing met een Pap3a2 of hoger geen onder- zoek bij de gynaecoloog heeft plaatsgevonden. U kunt dan nogmaals contact opnemen met de patiënt.

Terug naar het BVO

De brief van de gynaecoloog vermeldt wat er voor de patiënt na de behandeling volgt: surveillance/ controle-uitstrijkjes (door gynaecoloog of huisarts) of terug naar het reguliere oproepschema van het bevolkingsonderzoek.