Uitstrijkje in de huisartsenpraktijk

Het maken van een afspraak

Telefonische triage

De doktersassistent vraagt of er klachten zijn:

• afwijkend vaginaal bloedverlies (spotting, contactbloedingen, onregelmatig bloedverlies, postmenopauzaal bloedverlies)
• afwijkende en onverklaarde vaginale afscheiding

De doktersassistent plant bij klachten een afspraak bij de huisarts in, om de klachten te bespreken en te bekijken of er een screeningsuitstrijkje (via het BVO) of een indicatief uitstrijkje moet worden gemaakt. Zie het kader ‘Screeningsuitstrijkje via bevolkingsonderzoek of geïndiceerd uitstrijkje?’.

Wijs patiënten er bij het maken van de afspraak op dat de uitnodigingsbrief met de stickers meegenomen moet worden naar de afspraak. Plan de afspraak buiten de menstruatieperiode.

(Relatieve) contra-indicaties

Een uitstrijkje is niet nodig wanneer de patiënt:

• geen baarmoedermond (meer) heeft
• onder behandeling is van een gynaecoloog voor baarmoederhalskanker of een voorstadium daarvan

Het uitstrijkje wordt uitgesteld wanneer de patiënt:

• zwanger is*
• in de afgelopen 6 weken bevallen is, een miskraam of een abortus provocatus heeft gehad
• in de afgelopen 6 weken een manipulatie van de baarmoedermond heeft gehad (denk aan het inbrengen van een spiraal, het afdraaien van een cervix poliep, enzovoort)

* Screenen tijdens de zwangerschap wordt afgeraden wegens de mogelijke gevolgen van het uitstrijkje zelf (bloedverlies) en de mogelijke consequenties van een eventuele positieve uitslag (ongerustheid bij de zwangere). Wanneer een zwangere uitdrukkelijk tóch een screeningsuitstrijkje wenst, ook na uitleg van de nadelen, kan dit wel. Vermeld dan expliciet op het laboratoriumformulier dat deze persoon zwanger is, en wat de zwangerschapsduur is. Borstvoeding is geen belemmering voor een uitstrijkje.

Afmelden/uitstellen bij screeningsorganisatie

Wanneer er een reden is om het uitstrijkje uit te stellen of als uitstrijkjes niet meer nodig zijn, kan de patiënt dit doorgeven aan de screeningsorganisatie (via e-mail, telefonisch of via het cliëntportaal: instructies hiervoor staan in de folder bij de uitnodiging). Afhankelijk van de situatie volgt een nieuwe uitnodiging wanneer dat weer nodig is (bijvoorbeeld minimaal 6 weken na een zwangerschap/bevalling of na verblijf in het buitenland) of worden geen uitnodigingen meer verzonden (wanneer er geen baar- moedermond meer aanwezig is).

Voorbereiding en randvoorwaarden

Materialen bestellen

Voor het maken van screeningsuitstrijkjes dienen de volgende materialen op de huisartsenpraktijk aanwezig te zijn. Deze materialen kunnen besteld worden via het huisartsenportaal van de screenings- organisatie:

• laboratoriumformulieren (digitaal of papier)
• cervix-brushes
• potjes met fixatievloeistof
• verpakkingsmateriaal

Zorg dat er ook materialen aanwezig zijn voor indicatieve uitstrijkjes. Vraag deze aan bij uw regionale laboratorium. Het screeningslaboratorium kan een ander laboratorium zijn dan uw regionale laboratorium.

Voor screenings- en indicatieve uitstrijkjes worden verschillende laboratoriumformulieren en ander verpakkingsmateriaal gebruikt. De potjes en brushes kunnen verschillen. Ook wanneer voor beide uit- strijkjes hetzelfde materiaal gebruikt wordt, is het raadzaam om BVO-materiaal gescheiden te houden van materiaal voor indicatieve uitstrijkjes. De screeningslaboratoria maken speciale huisartsenpakket- ten met afnamemateriaal voor het BVO en leveren deze (per koerier) af bij de huisarts als ze uitstrijkjes komen ophalen. Wanneer de materialen niet gescheiden blijven, kan dat problemen geven in de logistiek van het bevolkingsonderzoek.

Materialen: laboratoriumformulieren

In 2022 is het digitale labformulier landelijk ingevoerd. U kunt de laboratoriumaanvraag digitaal stu- ren via ZorgDomein of VIPLive. Vooralsnog zal ook het papieren formulier blijven bestaan.

Met een digitaal labformulier wordt het logistieke proces vereenvoudigd en daarmee sneller en min- der foutgevoelig. Voor de huisartsen betekent dit dat ze geen papieren labformulieren meer hoeven te bestellen. Formulieren hoeven niet meer gedrukt en afgeleverd te worden. Laboratoria hoeven niet meer te controleren en te scannen.

Goed om te weten:

• als u digitaal aanvraagt, stuur dan niet het papieren formulier mee
• ook bij een digitale aanvraag moet er een sticker (horizontaal) op het potje geplakt worden Meer informatie vindt u op de website van Bevolkingsonderzoek Nederland.

Materialen: speculum

Zowel wegwerp/plastic specula, als herbruikbare/metalen specula zijn bruikbaar. Metalen specula moeten gereinigd en gesteriliseerd worden volgens de NHG-Richtlijn Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk en verloskundigenpraktijk.

Voorreiniging

Direct na gebruik van het speculum wordt eventueel slijm en bloed van het speculum afgespoeld/afge- veegd (voorreiniging). Reinig en steriliseer het speculum dezelfde dag. Wanneer dat niet mogelijk is, kan het speculum in een bewaarvloeistof worden bewaard.

Reiniging

Reiniging houdt in dat het speculum schoongemaakt wordt in een desinfecterende wasmachine of in warm water (maximaal 40 °C om inbakken van vuil te voorkomen) en een eiwitoplossend instrumentreinigings- middel met CE-markering. Draag tijdens reiniging altijd persoonlijke beschermingsmiddelen: ten minste handschoenen, eventueel ook schort/spatbril. Gebruik kunststofborstels en geen houten afwasborstels.

Reiniging moet vuilresten al voor sterilisatie verwijderen, zodat de sterilisatie effectief is en vuilresten niet aankoeken (fixeren) op het speculum.

Sterilisatie

Sterilisatie van specula is van belang om overdracht van HPV te voorkomen. HPV is alleen in een auto- claaf te elimineren. Bij gebruik hoeven specula niet steriel te zijn. Ze hoeven niet gesteriliseerd verpakt en opgeborgen te worden.

Taakverdeling/delegeren

Vaak maakt de doktersassistent de uitstrijkjes. Voorwaarden hiervoor zijn dat de assistent voldoende geschoold is en dat ze bekwaam is in het zelfstandig maken van uitstrijkjes. Ze moet ten minste 10 uitstrijkjes per jaar maken. De doktersassistent is bekwaam als ze zichzelf bekwaam acht, voldoende geschoold is en als de verantwoordelijke huisarts zich van haar bekwaamheid heeft verzekerd.

Helaas zien we al een aantal jaar dat de kwaliteit van de uitstrijkjes achteruitgaat. De afgelopen jaren is het aantal uitstrijkjes wat geen endocervicale cellen bevat (EC-) gestegen naar bijna 30%. Wanneer er endocervicale cylindercellen in het uitstrijkje aanwezig zijn is zeker dat de transformatiezone correct is uitgestreken. Afwezigheid (EC-) kan voorkomen bij een correcte uitstrijktechniek, wanneer de transformatiezone heel hoog in de cervix ligt. Echter suggereert de huidige toename van EC- uitstrijkjes en de grote variatie tussen praktijken dat er vaker sprake is van een onjuiste techniek. Het correct uitstrijken van de transformatiezone is van belang voor betrouwbare diagnostiek. Het is daarom belangrijk dat de bekwaamheid van de assistent regelmatig geëvalueerd wordt.

De assistent kan voor alle soorten uitstrijkjes binnen het BVO ingezet worden:

• primaire uitstrijkjes
• uitstrijkjes na een hrHPV-positieve ZAS
• controle-uitstrijkjes binnen het BVO na 12 maanden (controle-uitstrijkjes na behandeling door de gynaecoloog vallen niet onder het BVO. Dit zijn indicatieve uitstrijkjes.)

Bij taakdelegatie zijn de volgende randvoorwaarden van belang:

• De doktersassistent hoeft tijdens het maken van een uitstrijkje geen andere werkzaamheden te ver- richten, zoals het beantwoorden van de telefoon.
• Er is een huisarts beschikbaar die de doktersassistent desgewenst kan consulteren.

Scholing

De scholing voor doktersassistenten die beginnen met het maken van uitstrijkjes is landelijk en uniform geregeld via de Basisscholing Cervixscreening. Deze bestaat uit een e-learning, een praktijkopdracht en twee dagdelen onderwijs. Het is belangrijk dat de huisarts de assistent ondersteunt bij het uitvoeren van de praktijkopdracht.

Alle doktersassistenten die uitstrijkjes maken, raden we aan om jaarlijks de e-learning te doorlopen. Momenteel zijn er veel wijzigingen in het bevolkingsonderzoek en het is belangrijk de kennis up-to-date te houden. De e-learning wordt bij wijzigingen herzien en is geaccrediteerd, en er zijn geen kosten aan verbonden. Het scholingsprogramma cervixscreening is volledig afgestemd op de behoeften. Naast de interactieve basisscholing, kan voor vervolgscholing gekozen worden uit 6 thema’s, elk met een e-learning en een workshop. Voor de thema’s kijkt u op de website van Bevolkingsonderzoek Nederland .

Het maken van het uitstrijkje

Anamnese

Het consult begint met inventariseren of de patiënt:

• vragen heeft over het bevolkingsonderzoek
• vragen heeft over het speculumonderzoek
• ooit een speculumonderzoek heeft gehad, en hoe dat ging*
• maagd is*
• tegen het onderzoek opziet*

Beschrijf de procedure en leg uit dat speculumonderzoek geen pijn hoort te doen, en dat de patiënt het direct moet aangeven als dat wel het geval is.

* Uiteraard worden deze vragen met tact en empathie gesteld.Zie hoofdstuk Gynaecologisch onderzoek in beladen situaties voor meer informatie.

Doe een klachteninventarisatie en beoordeel of een screeningsuitstrijkje geïndiceerd is

Vraag of er klachten zijn:

• afwijkend vaginaal bloedverlies (spotting, contactbloedingen, onregelmatig bloedverlies, post- menopauzaal bloedverlies)
• afwijkende en onverklaarde vaginale afscheiding

(Relatieve) contra-indicaties zijn eerder in dit hoofdstuk beschreven.
Wanneer er een indicatie is voor een uitstrijkje en de deelnemer klachtenvrij is, wordt een screeningsuit- strijkje gemaakt.

Het laboratoriumformulier invullen

Samen met de patiënt wordt het labformulier ingevuld. Dit kan digitaal of op papier. Bij gebruik van een papieren laboratoriumformulier wordt een van de twee stickers op het formulier geplakt. Let op: de laatste vraag over het aspect van de baarmoedermond moet na het onderzoek worden ingevuld.

Uitvoering van het uitstrijkje

Voorbereiding

1. Zorg dat er tijdens het onderzoek niemand kan binnenkomen.
2. Vraag de patiënt zichzelf van onderen uit te kleden en op de bank plaats te nemen. Verzamel ondertussen de benodigde materialen: een gesteriliseerd speculum of een wegwerpspeculum, handschoenen, een cervix-brush, een potje met fixatievloeistof, een korentang met gaasjes en/of lange wattenstokjes (om slijm- of bloedresten te verwijderen) en materiaal voor het nabloeden (bijvoorbeeld een inlegkruisje).
3. Zorg ervoor dat uzelf en de patiënt een goede houding aannemen. De ligging van de patiënt is afhan- kelijk van de gebruikte onderzoeksbank. Het bekken moet zich zo veel mogelijk aan het uiteinde van de tafel bevinden. Zorg voor goede verlichting en een kruk op de juiste hoogte.
4. Trek handschoenen aan, open eventueel verpakkingsmateriaal van de instrumenten en verwarm het speculum onder de warme (niet te hete) kraan.
5. Controleer de temperatuur van het speculum. Vraag de patiënt of de temperatuur goed is door het speculum met toestemming tegen de binnenzijde van het dijbeen te houden.

Speculum inbrengen

6. Kondig aan dat u de patiënt gaat aanraken voordat u de schaamlippen met de ene hand spreidt. Breng dan met de andere hand het gesloten speculum onder een schuine hoek in, om irritatie van de plasbuisingang en clitoris te voorkomen. Draai na het passeren van de vagina-ingang het speculum voorzichtig om tijdens het verder inbrengen, totdat het handvat naar beneden wijst.

Baarmoedermond in beeld brengen

7. Open de bladen van het speculum, zodat de baarmoedermond zichtbaar wordt. De baarmoedermond kunt u vinden door het speculum een beetje te openen en in de richting te bewegen van de plek waar voor- en achterwand van de vagina samenvallen. Blijft de baarmoedermond onzichtbaar, dan kan het nodig zijn het speculum iets terug te trekken, licht op de buik te drukken, of de patiënt te vragen het bekken te kantelen door de billen omhoog te drukken of de handen onder de billen te leggen.
8. Wanneer u de baarmoedermond hebt gevonden, zet u het speculum in die stand vast.
9. Maak de baarmoedermond met een gaasje aan een korentang of met een lange wattenstok schoon als er (veel) bloed of slijm op zit.

Uitstrijkje maken

10. Maak het uitstrijkje als de baarmoedermond in beeld is. Druk het borsteltje tegen de ingang van de baarmoedermond met de meest uitstekende haartjes in de ingang van de baarmoedermond. Draai met lichte druk het borsteltje 5 keer met de klok rond. Een goede afname locatie is van belang voor de kwaliteit van het uitstrijkje. Doe het borsteltje daarna direct in het opengedraaide potje en druk het tien keer heel goed uit tegen de bodem en zijkanten van het potje.

Speculum verwijderen

11. Verwijder het speculum door dit los te maken en iets verder te openen, zodat de baarmoedermond bij het terugtrekken
    niet tussen de bladen blijft haken. Zodra de baarmoedermond tussen de bladen uit is, sluit u al terugtrekkend voorzichtig het speculum bijna helemaal en verwijdert u het uit de vagina. Als u het speculum tijdens het terugtrekken helemaal sluit, kan er wat huid, haar of slijmvlies tussen de bladen beklemd raken.
12. Indien nodig krijgt de patiënt materiaal om vaginaal bloed op te vangen. Vraag de patiënt zich weer aan te kleden.

Materialen in orde maken voor verzending

13. Vergeet niet de vraag over het aspect van de cervix in te vullen op het laboratoriumformulier. Plak daarna de sticker van de uitnodigingsbrief op het potje met uitstrijkmateriaal. Doe het potje met uitstrijkmateriaal in het daarvoor bestemde verzendmateriaal. Wanneer u gebruik maakt van een digitaal labformulier, stuur dan geen papieren formulier mee. Wanneer u gebruik maakt van het papieren labformulier, zorg dan dat het formulier samen met potje verzonden wordt.

Het consult afsluiten

Vraag aan het einde van het consult hoe de patiënt het maken van het uitstrijkje heeft ervaren en of er nog vragen zijn.

Vertel dat de uitslag van het uitstrijkje binnen 4 weken via de post verzonden wordt. Bij ernstige afwijkingen belt de huisarts.