Belangrijkste aandachtspunten 

  • Houd rekening met een verhoogde kans op difterie bij patiëntengroepen met een lage vaccinatiegraad (zoals vluchtelingen, arbeids- of gezinsmigranten of personen met een bepaalde geloofsovertuiging). Denk o.a. hieraan bij niet-genezende atypische wonden. 
  • Volg instructies van de GGD indien er sprake is van een risicocontact na een daadwerkelijke casus van difterie. 

Achtergrondinformatie difterie 

Vaccinatiegraad 

Difterievaccinatie wordt binnen het RVP aangeboden (zie Difterie en vaccineren | Rijksvaccinatieprogramma.nl). Door voldoende grote groepsimmuniteit zal import van difterie uit het buitenland niet tot grote problemen leiden in Nederland. In gebieden met een lagere vaccinatiegraad kan een geval van difterie echter nog steeds tot verspreiding in de omgeving leiden. 

Verwekker 

Difterie wordt veroorzaakt door Corynebacterium diphtheriae (grampositieve bacterie) en soms door C. ulcerans. De incubatietijd is 1-7 dagen (meestal 2-5 dagen). 

Klinisch beeld 

Afhankelijk van de lokalisatie van de infectie onderscheidt men respiratoire difterie, cutane difterie of een andere vorm van difterie. 

Tot respiratoire difterie horen een aantal ziektebeelden, te weten: 

  • Neusdifterie; wat veelal een mild beloop kent 
  • Keeldifterie; acuut begin met forse keelpijn, koorts, vorming pseudomembranen (grijs-wit vastzittend beslag) 
  • Larynxdifterie (croup); ontstaat veelal uit keeldifterie, wat kan leiden tot luchtwegobstructie waarvoor intubatie en verwijdering membranen nodig zijn. 

Cutane difterie: ontstaat na binnendringen door beschadigde huid. Hierbij worden uitgeponste ulcera, 0,5 tot enkele centimeters groot, met grijsgele of grijsbruine membraan gezien. 

Beloop 

Het ziektebeeld van difterie varieert; zowel asymptomatisch dragerschap als een subklinisch verloop tot een snel fatale afloop (maligne difterie) komt voor. 

Bij difterie onderscheidt men 2 typen complicaties: 

  1. Lokale complicaties door vorming van (pseudo)membranen en oedeem, wat kan leiden tot luchtwegobstructie in de trachea, larynx en bronchiën  
  1. Systemische complicaties als gevolg van de toxine zoals myocarditis, neuritis, acute tubulusnecrose 

De mortaliteit bij difterie bedraagt 3-12%. Sterfte bij volledig gevaccineerden is extreem zeldzaam. 

Transmissie 

  • C. diphtheriae is van mens op mens overdraagbaar. Difterie wordt voornamelijk aerogeen overgedragen, via direct contact (zoenen), of via contact met wondexsudaat. Het contact met de bron moet nauw en langdurig zijn (gezinnen/instellingen). 
  • Patiënten zijn mogelijk al besmettelijk vanaf 7 dagen voorafgaande aan de 1e ziektedag. De besmettelijke periode betreft voor respiratoire difterie 2 weken vanaf de 1e ziektedag, maar voor cutane difterie kan het langer zijn. Antibiotische behandeling verkort de besmettelijke periode van cutane difterie tot 48 uur na start van antibiotica. 

Diagnostiek 

  • Neem bij een verdenking op een C. diphtheriae infectie materiaal van de wond en/of de keel af met een e-swab of een droge wattenstok. Bewaar het kweekmateriaal in de koelkast (bij 2-8 graden). Vervoer de kweekstok zo snel mogelijk naar een laboratorium. Let op: het materiaal mag niet in een virustransportmedium worden verzonden. Stel het diagnostisch laboratorium op de hoogte van de difterieverdenking alvorens inzending. 
  • Na een positieve kweek wordt tevens vastgesteld of er sprake is van een toxineproducerende stam. 

Beleid bij diagnose difterie 

Overleg bij cutane difterie met de arts infectieziektenbestrijding van de GGD over het te voeren beleid. De patiënt dient behandeld te worden met orale antibiotica: claritromycine gedurende 14 dagen is het middel van eerste keuze. Neem voorafgaande aan het starten van de antibiotica een uitstrijk van de nasofarynx af om keeldragerschap aan te tonen dan wel uit te sluiten. Patiënten met cutane difterie dienen in druppelisolatie te verblijven totdat keeldragerschap is uitgesloten. Bij cutane difterie zonder keeldragerschap is contactisolatie aangewezen. Isolatiemaatregelen kunnen (onafhankelijk van wel/geen keeldragerschap) worden opgeheven 48 uur na het starten van antibiotische behandeling. 

Bij het vermoeden van respiratoire difterie is er een indicatie tot opname en behandeling (o.a. antibiotica en antitoxine) in een ziekenhuis (in druppelisolatie). 

Voor vaccinatie van contacten rond een (waarschijnlijk) geval van difterie, zie: Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten.  

Infectiepreventieve maatregelen 

Pas bij vermoeden van difterie de volgende infectiepreventieve maatregelen toe: 

  • Preventief gebruik van een mondneusmasker (IIR) door de zorgverlener bij contact <1,5 m en het gebruik van handschoenen bij wondzorg. 
  • Bij een hoger risico op spatten of druppelvorming (afnemen van een keelkweek of een hoestende patiënt) aanvullend een beschermend schort en een spatbril. Voor de patiënt wordt een chirurgisch mondneusmasker geadviseerd. 

Meldplicht 

Difterie is een meldingsplichtige ziekte groep B1. Meldt de diagnose na bevestiging binnen 24 uur aan de GGD of bij voorkeur eerder bij een sterk vermoeden.   

Meer informatie en totstandkoming 

De adviezen over patiënten met (vermoeden van) difterie in de huisartsenpraktijk zijn gebaseerd op informatie van het RIVM.  

Voor details en aanvullende informatie over difterie zie: