NHG-Registratieadvies Proactieve zorgplanning in de palliatieve fase

Publicatiedatum: november 2024

Waarden, wensen en voorkeuren van de patiënt spelen een rol bij de medische beslissing over wel of niet handelen en behandelen in specifieke situaties. Een gesprek hierover, bijvoorbeeld naar aanleiding van een uitgewerkte wilsverklaring van de patiënt zelf, stelt de patiënt in staat om doelen en voorkeuren te formuleren voor toekomstige medische behandelingen en zorg. Ook kunnen eventuele voorkeuren vastgelegd worden en indien nodig herzien. Het gesprek kan worden gevoerd met de patiënt en/of zijn vertegenwoordiger. Dit kan in elke levensfase plaatsvinden en wordt proactieve zorgplanning genoemd. Het is belangrijk om informatie over proactieve zorgplanning op een afgesproken plek in het EPD vast te leggen en te delen. De gegevens zijn van belang voor de hele zorgketen.

Belangrijke begrippen bij proactieve zorgplanning 

Proactieve zorgplanning

Proactieve zorgplanning is het proces van vooruit denken, plannen en organiseren. Met gezamenlijke besluitvorming als leidraad is proactieve zorgplanning een continu en dynamisch proces van gesprekken over huidige en toekomstige levensdoelen en keuzes en welke zorg daar nu en in de toekomst bij past. 

Behandelwensen

Dit zijn wensen over het levenseinde, bijvoorbeeld wensen over de plek van sterven, over al dan niet ziekenhuisopname, maar ook wensen over vertegenwoordiging van de patiënt in geval van wilsonbekwaamheid.

Behandelwensengesprek

(SOEP-)verslag van een gesprek over behandelwensen. 

Behandelgrens

Een behandelgrens is een gezamenlijk besluit tussen zorgverlener en de patiënt over de wenselijkheid van het uitvoeren van een behandeling in spoedsituaties (zoals een reanimatie) voordat die situatie zich voordoet.  

Schriftelijke wilsverklaring

Beschrijving van de behandelwensen door de patiënt zelf. De huisarts kan deze als correspondentie toevoegen aan het dossier. Wilsverklaringen zijn nog onder te verdelen in:  

• Behandelverbod
• Euthanasieverklaring
• Volmacht

Contactpersoon

Iemand met wie de huisarts contact op kan nemen rondom de zorgverlening van een patiënt, maar die zelf geen zorgverlener is van de patiënt.  

Vertegenwoordiger

Persoon die de persoonlijke zaken (zoals verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding) van een patiënt behartigt, indien de patiënt wilsonbekwaam is.

Registratieadvies

SOEP-verslag

Gebruik SOEP-verslagen om de gesprekken met de patiënt over zijn wensen voor behandelingen en bij het levenseinde uitgebreid vast te leggen.

Episode: ICPC A20

Koppel de SOEP-verslagen aan een episode met ICPC A20 (Gesprek levenseinde/behandelwensen). Koppel ook eventuele schriftelijke wilsverklaringen van de patiënt aan deze episode. Zo behoud je overzicht over het hele proces van proactieve zorgplanning.  

Je beschrijft in de episodetitel tekstueel kort en bondig welke concrete afspraken met de patiënt zijn gemaakt in geval van een spoedsituatie. Daarbij kun je de volgende afkortingen inzetten:

• R = Reanimatie +/-
• Z = Opname in het ziekenhuis +/-
• IC = Opname op intensive care +/-
• B = Kunstmatige beademing +/-
• BP = Toediening van een bloedproduct +/-
• AB = Toediening van antibiotica +/-

Behandelgrenzen vastleggen

Leg de uiteindelijke actuele besluiten over wel of niet behandelen in specifieke situaties vast in het dossierdeel Behandelgrenzen met behulp van de NHG-Tabel Behandelgrenzen (tabel 62). 

Selecteer bij het vastleggen van een behandelgrens uit NHG-Tabel Behandelgrenzen de behandeling waarover de behandelgrens is afgesproken. Je selecteert of de patiënt wenst dat de gekozen behandeling niet, juist wel of met/onder bepaalde voorwaarden uitgevoerd wordt. In het laatste geval beschrijf je in vrije tekst de voorwaarden. 

Wanneer de behandelgrens niet (of niet alleen) met de patiënt wordt afgesproken, dan leg je in de behandelgrens vast met wie de afspraak is gemaakt: de patiënt en/of zijn vertegenwoordiger.  

Bespreek behandelgrenzen geregeld opnieuw met de patiënt, en werk deze dan overeenkomstig bij.

Voorbeeld:

Schriftelijke wilsverklaringen

Voeg de schriftelijke wilsverklaringen, bijvoorbeeld een euthanasieverklaring of niet-reanimeerverklaring, die de patiënt aan de huisarts aanbiedt als correspondentie toe aan het EPD. Ook het soort correspondentie (categorie Wilsverklaring) kan je nog invullen. Gebruik hiervoor  NHG-tabel 69 Soort correspondentie. Koppel de schriftelijke wilsverklaring(en) aan de episode met ICPC A20. 

Contactpersonen en vertegenwoordiger

Leg in het dossieronderdeel Contactpersonen de contactgegevens van de contactpersonen, mantelzorgers en als vertegenwoordiger aangewezen personen  vastn. Daarbij leg je behalve de relatie tot de patiënt ook de categorie vast op basis waarvan een contactpersoon in aanmerking komt om op te treden als vertegenwoordiger bij wilsonbekwaamheid. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de door de rechter benoemde curator of een door de patiënt zelf gevolmachtigde. Maak, indien jouw HIS geen specifiek dossierdeel Contactpersonen heeft, gebruik van de dossierdelen in jouw HIS die daarvoor geschikt zijn, bijvoorbeeld een 2e adresveld of memoregel.  

Bedenk dat de informatie niet kan worden gedeeld met andere zorgverleners tijdens de dienstwaarneming en/of bij verwijzing. Zorg voor zover mogelijk bij dit soort situaties voor een goede overdracht van de contactgegevens.