Noot 1 Richtlijnen Infectiepreventie voor huisartsen en verloskundigen

KNOV-standaard Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk [KNOV 2004].
WIP-richtlijn Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk (huidige richtlijn, in revisie).

Noot 2 WIP-richtlijnen Algemene voorzorgsmaatregelen

De richtlijnenserie Algemene voorzorgsmaatregelen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) beschrijft basale infectiepreventiemaatregelen voor medewerkers, patiënten en bezoekers. Toepassing van de basale infectiepreventiemaatregelen verkleint het risico van overdracht van micro-organismen naar de medewerker en de omgeving of via de medewerker naar de patiënt en vice versa. De richtlijnenserie bevat de volgende WIP-richtlijnen:

Deze richtlijnen zijn gemaakt voor de ziekenhuissetting. De richtlijn infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk sluit hier zo veel mogelijk bij aan, maar vanwege de verschillende settings in de eerste en tweede lijn worden de WIP-richtlijnen niet op alle punten gevolgd.

Noot 3 Persoonlijke hygiëne

De aanbevelingen persoonlijke hygiëne zijn voornamelijk gebaseerd op de WIP-richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerker 2014 [WIP 2014b].

De situatie in de eerste lijn is echter anders dan in de tweede lijn:

  • In de huisartsen-en verloskundigenpraktijk werken huisartsen in hun eigen dagelijkse kleding en wordt geen dienstkleding gedragen, zoals in het ziekenhuis.
  • Huisartsen en verloskundigen werken niet alleen binnen de muren van de eigen praktijk, maar leggen bijvoorbeeld ook visites af buiten de praktijk (extramuraal).
  • De populatie in de eerste lijn verschilt van de populatie in de tweede lijn; op het spreekuur worden in de eerste lijn minder vaak patiënten met ernstige besmettelijke aandoeningen gezien dan in de tweede lijn.

Daarom heeft de werkgroep de aanbevelingen uit de WIP-richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerker op basis van praktische overwegingen op een aantal punten afgezwakt.

In principe heeft (werk)kleding met korte mouwen de voorkeur, omdat dit nodig is voor het toepassen van een goede handhygiëne. Het lijkt echter niet haalbaar om in alle situaties (in én buiten de praktijk), onafhankelijk van de aard van het consult, met korte mouwen te werken, vandaar dat de aanbeveling is afgezwakt tot:

Kleding

  • Draag schone (werk)kleding met korte mouwen tijdens het verrichten van ingrepen waarbij huid of slijmvliezen worden doorbroken of tijdens verloskundige handelingen.

Ook de aanbeveling betreffende het dragen van sieraden aan handen en onderarmen is afgezwakt. In principe worden sieraden of accessoires aan handen en onderarmen afgeraden, omdat dit nodig is voor het toepassen van een goede handhygiëne. Polshorloges worden echter in de eerste lijn regelmatig gebruikt als diagnostisch hulpmiddel bijvoorbeeld om de pols- of ademhalingsfrequentie te tellen. In een spreekkamer kan een wandklok met secondewijzer een alternatief zijn voor een polshorloge, maar bij het verlenen van eerste hulp op straat of bij het afleggen van een huisvisite is dit niet altijd voor handen. Er is dan ook voor gekozen om polshorloges af te raden bij invasieve ingrepen of verloskundige handelingen in plaats van een algemeen advies waarbij dit helemaal niet mag.

Sieraden

  • Draag geen sieraden/accessoires aan handen en onderarmen zoals ringen, polshorloges, armbanden en braces tijdens het verrichten van ingrepen waarbij huid of slijmvliezen worden doorbroken of tijdens verloskundige handelingen. Draag tijdens overige werkzaamheden hooguit een polshorloge als dit nodig is voor diagnostische doeleinden.

Noot 4 Persoonlijke beschermingsmiddelen

De aanbevelingen persoonlijke beschermingsmiddelen zijn voornamelijk gebaseerd op de WIP-richtlijn Algemene voorzorgsmaatregelen persoonlijke beschermingsmiddelen [WIP 2015b].

De situatie in de eerste lijn is echter anders dan de situatie in de tweede lijn, met name wat betreft het voorkomen van ernstige besmettelijke aandoeningen in de populatie. Op het spreekuur in de eerste lijn worden minder vaak patiënten met ernstige besmettelijke aandoeningen gezien dan in de tweede lijn, waardoor de risico’s minder groot zijn en de bereidheid tot het nemen van alle beschermende maatregelen bij alle patiënten laag is.

Daarom heeft de werkgroep de aanbevelingen uit de WIP-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen op basis van praktische overwegingen op een aantal punten afgezwakt.

In het algemeen kan de hulpverlener een risico-inschatting maken of het nodig is om persoonlijke beschermingsmiddelen (beschermende bril, chirurgisch mondneusmasker, beschermende kleding) te gebruiken. Dit is afhankelijk van het type ingreep (risico op spatten en spuiten van bloed of andere lichaamsvochten) en de kans dat de patiënt drager is van een besmettelijke aandoening.

Noot 5 Steriele handschoenen bij invasieve ingrepen

Bij het doorbreken van de beschermende huidbarrière is er een risico op een wondinfectie.

Bij vaginaal toucher bij zwangeren is er eveneens een verhoogd risico op een intra-uteriene infectie. Om die reden onderzochten wij de volgende vragen:

  1. Wat is de kans op een wondinfectie en/of bacteriëmie met late gevolgen bij patiënten die een ingreep ondergaan waarbij de huid wordt doorboord met gebruik van steriele handschoenen versus met gebruik van niet-steriele handschoenen?
  2. Is het noodzakelijk om een vaginaal toucher te verrichten met steriele handschoenen?
  • We vonden één onderzoek in de eerste lijn: in een gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek in huisartsenpraktijken in Australië werd de invloed van het gebruik van steriele (n = 243) of niet-steriele handschoenen (n = 250) bij kleine chirurgische dermatologische ingrepen (excisie naevus, verruca seborroica, maligne en premaligne laesies) bij immunocompetente patiënten onderzocht. In beide groepen werden verder de principes van steriel werken toegepast (handhygiëne, desinfectie, steriel veld, steriel instrumentarium). In totaal ontstonden er 43/478 (9%) wondinfecties, waarvan 8,7% (95%-BI 4,9-12,6) in de groep met niet-steriele handschoenen en 9,3% (95%-BI 7,4-11,1%) in de groep met steriele handschoenen. De auteurs concluderen dat het gebruik van schone niet-steriele handschoenen niet inferieur is ten opzichte van steriele handschoenen wat betreft wondinfecties [Heal 2015].

Verder vonden wij vijf tweedelijnsonderzoeken en een Nederlandse richtlijn.

  • In een gerandomiseerd onderzoek onder immunocompetente patiënten met ongecompliceerde traumatische laesies naar het aantal infecties bij het gebruik van steriele handschoenen (n = 408) versus niet-steriele handschoenen (n = 408) werd geen significant verschil gevonden [Perelman 2004].
  • In een retrospectief cohort (n = 2084 ingrepen) naar het aantal infecties na micrografische chirurgie met steriele versus niet-steriele handschoenen werd geen significant verschil gevonden (p > 0,05) [Rhinehart 2006].
  • In een RCT naar het aantal infecties bij het gebruik van schone niet-steriele handschoenen (n = 30) versus steriele handschoenen (n = 30) tijdens de hechtfase van een Mohs micrografische operatie werd geen significant verschil gevonden [Xia 2011].
  • In twee onderzoeken naar het verschil in het aantal infecties bij het verwijderen van een verstandskies met het gebruik van schone niet-steriele handschoenen versus steriele handschoenen werd eveneens geen verschil gevonden [Adeyemo 2005, Chiu 2006].
  • Er werd geen onderzoek gevonden over vaginaal toucheren met steriele versus niet-steriele handschoenen tijdens de bevalling of hechten na de bevalling.
  • De WIP-richtlijn veilig werken in de dermato-venereologie (voor ziekenhuizen) adviseert conform het advies van de WHO om in ieder geval steriele handschoenen te dragen bij invasieve ingrepen waarbij het defect met een hechting wordt gesloten [WIP 2005a].

Conclusie:

  • Er is weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het werken met niet-steriele versus steriele handschoenen bij invasieve ingrepen in de eerste lijn.
  • De gevonden onderzoeken laten geen significant verschil zien in het aantal wondinfecties tussen werken met steriele of niet-steriele handschoenen bij kleine chirurgische dermatologische ingrepen.
  • Er is geen wetenschappelijk bewijs voor (of tegen) het vaginaal toucheren met steriele handschoenen tijdens de bevalling of het vaginaal hechten na de bevalling.

Overweging:

  • Het gebruik van steriele handschoenen is onderdeel van steriel werken en is gebaseerd op algemeen aanvaarde microbiologische principes volgens Spaulding (jaren ’50). Dit principe heeft bij chirurgische ingrepen en in de verloskunde geleid tot een afname van het aantal infecties.
  • Richtlijnen over hygiëne en infectiepreventie van andere organisaties zoals de WIP en de WHO bevelen het gebruik van steriele handschoenen aan bij invasieve ingrepen zoals chirurgische of verloskundige handelingen.
  • Er is een discrepantie tussen het advies in de huidige richtlijn (uit 2004), namelijk steriel werken bij hechten, en de uitvoering hiervan in de eerste lijn in Nederland waarbij vaak ‘schoon’ gewerkt wordt en gehecht wordt met niet-steriele handschoenen.
  • In bepaalde situaties volstaat het waarschijnlijk om ‘schoon’ te werken, zoals bij gezonde (immunocompetente) patiënten met ongecompliceerde wonden. Onder schoon werken wordt verstaan; schone, niet-steriele handschoenen, desinfectie van het werkveld, steriel instrumentarium en het volgen van een standaard procedure waarbij de ingreep niet wordt onderbroken.

Aanbeveling:

  • De werkgroep adviseert het gebruik van steriele handschoenen wanneer steriel werken is geïndiceerd en laat deze inschatting over aan de huisarts. Bij steriel werken wordt de huid gedesinfecteerd, een steriel veld gecreëerd, gebruik gemaakt van steriele instrumenten en een standaard procedure gevolgd. Bij het hechten van een ongecompliceerde snijwond bij een immunocompetente patiënt volstaat ‘schoon werken’ en kan er dus gehecht worden met niet-steriele handschoenen. In alle andere gevallen moet de huisarts een afweging maken wat betreft het wel of niet steriel werken.
  • De werkgroep adviseert het gebruik van steriele handschoenen tijdens de bevalling en steriel werken tijdens het hechten na de bevalling.

Noot 6 Risicofactoren voor wondinfectie na een chirurgische dermatologische ingreep in de eerste lijn

Er is behoefte aan handvatten bij de afweging of er steriel gewerkt moet worden bij een chirurgische ingreep in de eerste lijn of dat er andere voorzorgsmaatregelen genomen moeten worden (zoals antibiotische profylaxe of verwijzing naar de tweede lijn).

Wij vonden twee onderzoeken naar risicofactoren voor wondinfecties na een chirurgische ingreep in de eerste lijn.

  • In een prospectief observationeel onderzoek (n = 972) in drie huisartsenpraktijken in Australië werden risicofactoren voor wondinfecties onderzocht na een chirurgische dermatologische ingreep bij immunocompetente patiënten. Het aantal wondinfecties was 85/972 (incidentie 8,7%, 95%-BI 6,5-11,0). Onafhankelijke risicofactoren bleken: excisie bovenste extremiteit (p < 0,001), onderste extremiteit (p < 0,001), excisies BCC (p = 0,001), excisie SCC (p = 0,001) en re-excisie na huidkanker. Additionele risicofactoren bleken de lengte van de excisie (p < 0,001) en de status van ex-roker (p = 0,019). Diabetes mellitus bleek in dit onderzoek geen risicofactor [Heal 2012].
  • In een ander prospectief onderzoek door dezelfde auteurs in 2006 in vier huisartsenpraktijken in Australië naar wondinfecties na huidexcisies onder immunocompetente patiënten bleek het totaal aantal wondinfecties 74/857 (8,6% 95%-BI 3,5%-13,8%). In dit onderzoek was diabetes mellitus wel significant gecorreleerd met een hogere incidentie op infectie (18,2% versus 8,4%, p = 0,019). Andere risicofactoren bleken leeftijd boven de 60 jaar (12,4 versus 5,6%, p = 0,056). Zowel excisie van een plaveiselcelcarcinoom (13,5%) als een excisie op de onderste extremiteit (25/73) gaven een duidelijk verhoogd risico [Heal 2006].
  • In andere eerste en tweedelijns onderzoeken werden (deels vergelijkbare) risicofactoren voor wondinfecties na een dermatologische ingreep waargenomen: excisie op oor of neus, excisie onderste extremiteit, excisie huidmaligniteit, diabetes mellitus, immuungecompromitteerde patiënt, hoge leeftijd, mannelijk geslacht, het gebruik van anticoagulantia (zie tabel 1) [Heal 2012, Van den Baar 2010].

Conclusie:

  • Risicofactoren voor wondinfecties na een chirurgische dermatologische ingreep lijken te verdelen in patiëntgebonden factoren als hoge leeftijd en comorbiditeit zoals immunosuppressie en diabetes mellitus, en factoren samenhangend met de ingreep zoals de grootte en lokalisatie van de excisie (oor/neus/onderste extremiteit), en (re-)excisie van een huidmaligniteit.

Overweging:

  • In deze richtlijn wordt het gebruik van steriele handschoenen geadviseerd wanneer steriel werken is geïndiceerd en wordt deze inschatting overgelaten aan de huisarts.
  • Bij een verhoogd risico op een wondinfectie heeft steriel werken de voorkeur.
  • Er is weinig wetenschappelijk bewijs over risicofactoren voor wondinfecties na chirurgische ingrepen in de eerste lijn en het is moeilijk te wegen hoe groot de invloed van de afzonderlijke risicofactoren is.

Aanbeveling:

  • De werkgroep adviseert steriel te werken bij dermatologische chirurgische ingrepen in de eerste lijn bij een verhoogd risico op wondinfecties. Een voorbeeld van een ingreep waarbij altijd steriel gewerkt moet worden is een vasectomie.
  • Zowel patiëntgebonden factoren als een bepaald type ingreep kunnen het risico op een infectie verhogen. Voorbeelden van patiëntgebonden factoren die een verhoogd risico op infectie geven zijn: hoge leeftijd, comorbiditeit zoals immunosuppressie en diabetes mellitus. Voorbeelden van factoren samenhangend met de ingreep die een verhoogd risico kunnen geven zijn: de grootte en diepte van de excisie, lokalisatie van de excisie (oor, neus of onderste extremiteit), excisie van een huidmaligniteit (basaalcelcarcinoom of plaveiselcelcarcinoom). Andere factoren die de wondgenezing kunnen beïnvloeden: perifeer arterieel vaatlijden, neuropathie, gebruik anticoagulantia.
  • Wanneer de huisarts inschat dat het bij een bepaalde ingreep niet noodzakelijk is om steriel te werken, dan is minimaal ‘schoon’ werken vereist. Onder ‘schoon’ werken wordt verstaan; schone, niet-steriele handschoenen, desinfectie van het werkveld, steriel instrumentarium en het volgen van een standaard procedure waarbij de ingreep niet wordt onderbroken.

Noot 7 Normering handschoenen

Het Nederlands Normalisatie Instituut ontwikkelt nationale normen voor diverse producten, waaronder medische hulpmiddelen.

Sinds 2013 mogen handschoenen meerdere normeringen voeren. Tot 2013 was dit niet mogelijk. NEN-EN 420+A1 beschrijft de algemene eisen en testprocedures waaraan handschoenen moeten voldoen. NEN-EN 374-1,2 beschrijven de eisen voor handschoenen met betrekking tot de bescherming tegen micro-organismen. NEN-EN 455-1,2,3,4 beschrijven de eisen voor medische handschoenen voor eenmalig gebruik.

NEN 374 en NEN 455 zijn verschillende normeringen. Een handschoen met NEN 374 is niet beter dan NEN 455, maar anders.

Een handschoen met NEN 455 beschermt zo’n 5 minuten tegen alcohol. Handschoenen die ook bescherming moeten bieden tegen chemische stof(fen), moeten voor de desbetreffende chemische stof zijn getest volgens NEN-EN 374-3 en moeten een CE markering met een viercijferige code op de verpakking hebben. De chemische stof(fen) waarop is getest wordt aangegeven met een lettercode (A t/m L). Vraag zo nodig de testresultaten op bij de fabrikant. (zie Hoofdstuk 4, WIP-richtlijn Algemene voorzorgsmaatregelen persoonlijke beschermingsmiddelen) [WIP 2015b].

Conclusie:

Handschoenen moeten voldoen aan verschillende wet- en regelgeving, normen en eisen. Handschoenen kunnen aan meerdere normeringen voldoen. Welke normering nodig is, is afhankelijk van het gebruik.

Overweging:

  • In de eerste lijn komt de zorgverlener in het algemeen niet langdurig met alcohol of andere chemische componenten in aanraking en zou een handschoen met de norm NEN 455 voldoen.
  • Voor sommige situaties zijn handschoenen met de norm NEN 374 vereist.
  • Het lijkt onwenselijk om in de eerstelijnspraktijk verschillende typen handschoen naast elkaar te gebruiken, aangezien dit een risico vormt voor verkeerd gebruik.
  • De kosten van de verschillende typen handschoenen verschillen weinig (meer). De beschikbaarheid is goed.

Aanbeveling:

Handschoenen in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk voldoen aan de volgende drie normen:

  • NEN-EN 420+A1 én
  • NEN-EN 374-1,2 én
  • NEN-EN 455-1,2,3,4

Noot 8 Latexallergie

  • In een systematisch literatuuronderzoek naar latexallergie onder zorgverleners (n = 17333) blijkt een verhoogd risico van latexsensibilisatie en door latex veroorzaakte allergische symptomen onder zorgverleners. Er werd een allergieprevalentie gevonden van 4,3% onder zorgverleners en van 1,4% in de algemene populatie (n = 18203). Zorgverleners die blootgesteld waren aan latex hadden een verhoogd risico op handeczeem (OR 2,46; 95%-BI 2,11-2,86), astma of piepende ademhaling (OR 1,55; 95%-BI 1,15-2,08), rhinoconjunctivitis (OR 2,73 95%-BI 1,97-3,81), en ten minste één generiek symptoom (OR 1,27 95%-BI 1,09-1,47) [Bousquet 2006]. Andere onderzoeken rapporteren eveneens verhoogde prevalenties van latexallergie onder zorgverleners, variërend van 4,3% tot 8,8% [Filon 2006, Galindo 2011, Liu 2013].
  • In een cohortonderzoek in de tweede lijn werd gekeken naar de prevalentie en incidentie van latex-geïnduceerde problemen onder zorgverleners voor (n = 1040) en drie jaar na (n = 960, follow-up 92,3%) de invoering van latexvrije handschoenen. Het onderzoek laat zien dat na de invoering van latexvrije handschoenen 19 nieuwe personen (2,7%) klaagden over jeukend erytheem bij handschoenengebruik, maar geen werd positief voor latexhuidtesten en symptomen verdwenen in de meeste gevallen (p < 0,0001). Het onderzoek concludeert dat eenvoudige maatregelen in handschoenenbeleid de progressie van latex-geïnduceerde symptomen kan stoppen en nieuwe gevallen van sensibilisatie kan voorkomen [Filon 2006]. Andere onderzoeken ondersteunen deze conclusie [Galindo 2011].
  • De WIP-richtlijn Algemene voorzorgsmaatregelen persoonlijke beschermingsmiddelen [WIP 2015b] voor intramurale zorg adviseert het gebruik van poedervrije wegwerphandschoenen, bij voorkeur van hypoallergeen materiaal. Bij voorkeur geen vinyl of latex. Motivatie van de WIP hierbij is dat latexhandschoenen (potentieel ernstige) allergische reacties kunnen veroorzaken bij zowel zorgverleners als patiënten, zoals shock. Allergenen (met name latexdeeltjes) kunnen zich hechten aan poeder in de handschoen en zich zo via de lucht verspreiden, waardoor ook systemische allergische reacties kunnen ontstaan. Alhoewel vinylhandschoenen hypoallergeen zijn, worden deze niet aanbevolen omdat ze na (gesimuleerd) gebruik vaker water- of kleurlekkage vertonen dan latex-of nitrilhandschoenen (25-32) en vaker micro-organismen doorlaten dan latexhandschoenen.

Conclusie:

  • De prevalentie van latexallergie onder zorgverleners is verhoogd en varieert in de beschreven onderzoeken van 4,3 tot 8,8%.
  • Het gebruik van poedervrije handschoenen en van latexvrije handschoenen draagt bij aan vermindering van latexallergie.

Overweging:

  • Poeder- en latexvrije handschoenen zijn goed beschikbaar.

Aanbeveling:

  • Gebruik latex- en poedervrije wegwerphandschoenen bij voorkeur van hypoallergeen materiaal.

Noot 9 Gezichtsbeschermers tijdens de partus in de eerste lijn

In de KNOV-standaard uit 2004 werden de volgende conclusies getrokken:

  • Uit diverse onderzoeken blijkt dat verloskundige zorgverleners een hoog risico hebben op spetters in het gezicht.
  • De kans om door spetters besmet bloed die op slijmvliezen terecht komen, geïnfecteerd te raken met hiv is zeer klein: < 0,09%.
  • Er is geen eenduidigheid in de literatuur over het nut van chirurgische maskers om de patiënt te beschermen tegen micro-organismen van de zorgverlener.
  • Er is geen onderzoek voorhanden dat aantoont dat het dragen van chirurgische maskers de zorgverlener beschermt tegen infecties door micro-organismen van de patiënt.

Overwegingen:

  • De WIP adviseert het gebruik van zowel een beschermende bril als een mondneusmasker bij handelingen waarbij de kans op spatten en spuiten aanwezig is, zoals tijdens de partus.
  • Verloskundig hulpverleners ervaren gezichtsbeschermers als een belemmering voor de (non-)verbale communicatie tijdens de partus.
  • De hiv- en HbsAg-status van vrijwel alle zwangeren is bekend, door de routinescreening tijdens de zwangerschap bij 12 weken.
  • Vrijwel alle eerstelijns (verloskundige) hulpverleners zijn geïmmuniseerd tegen HBV.
  • Zwangeren die tot de risicogroep voor HCV behoren (i.v.-druggebruikers, dialysepatiënten, vrouwen met veelvuldige bloedtransfusies in anamnese) behoren in principe niet tot de eerstelijnspopulatie, maar dit is geen garantie dat een verloskundig hulpverlener niet toch een patiënt met HCV treft.
  • Er is een kleine kans dat er naast (hepatitis of hiv) onbekende en nog niet onderkende bloedoverdraagbare aandoeningen zijn (denk ook aan de window-fase).

Conclusie:

  • Gezichtsbeschermers worden idealiter gedragen in iedere situatie waarbij er een risico is op spatincidenten en in ieder geval bij een patiënt met een hoog risico op een ernstige infectieuze aandoening.
  • Het lijkt verdedigbaar dat de verloskundig hulpverlener in de eerste lijn tijdens de partus zelf een risico-inschatting maakt of zij gezichtsbeschermers gebruikt, mede gezien de bekende hiv en HbsAg status van zwangeren.

Aanbevelingen:

  • De hulpverlener maakt een risico-inschatting of het nodig is om tijdens de partus gezichtsbeschermers te gebruiken.

Noot 10 WIP-richtlijnen betreffende reiniging, desinfectie en sterilisatie

Deze richtlijn infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk sluit zo veel mogelijk aan bij de WIP-richtlijnen over dit onderwerp.

Het gaat om de volgende WIP-richtlijnen:

Vanwege de verschillende settings in de eerste en tweede lijn worden de WIP-richtlijnen echter niet op alle punten gevolgd.

De WIP-richtlijn ziekenhuizen Beleid reiniging, desinfectie en sterilisatie uit 2009 wordt momenteel herzien. Uit de conceptrichtlijn van de WIP (Reiniging, desinfectie en sterilisatie van medische hulpmiddelen voor hergebruik (concept) – niet-kritische, semi-kritische of kritische handelingen) blijkt dat al het kritisch instrumentarium dat gesteriliseerd moet worden vooraf gereinigd én (bij voorkeur thermisch) gedesinfecteerd moet worden.

Wanneer niet-kritisch of semi-kritisch instrumentarium met bloed of andere lichaamsvochten is besmet, dan volstaat reiniging en desinfectie. In de huisartsen- en verloskundigenpraktijk komt het er veelal op neer dat dit instrumentarium gereinigd én gesteriliseerd wordt. Het lijkt dan ook niet nodig om voor niet-kritisch of semi-kritisch instrumentarium nog desinfectie toe te voegen, want sterilisatie is al een stap verder dan nodig zou zijn.

Kritisch instrumentarium moet gesteriliseerd worden omdat het in contact komt met steriele weefsels of lichaamsholten. Dit zal in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk vooral van toepassing zijn op instrumentarium dat gebruikt wordt voor chirurgische verrichtingen.

In de eerste lijn zijn er nu nog weinig praktijken die de beschikking hebben over reinigende en desinfecterende vaatwasmachines, waardoor het advies om voorafgaand aan steriliseren te reinigen en te desinfecteren (bij voorkeur thermisch) moeilijk uitvoerbaar is en niet op afzienbare termijn kan worden geïmplementeerd.

Daarnaast staat deze aanbeveling vooralsnog in een conceptrichtlijn waarin de evidence voor deze wijziging van het beleid (nog) niet goed beschreven is.

Conclusie:

In de huidige situatie ontbreekt de evidence voor het advies om naast reiniging ook desinfectie toe te passen voorafgaand aan sterilisatie van kritisch instrumentarium. Dit advies lijkt ook niet goed uitvoerbaar en er is geen draagvlak voor. Daarom wordt dit punt niet opgenomen in de huidige richtlijn.

Huisartsen of verloskundigen moeten zich echter wel realiseren dat deze benadering (reinigen, desinfecteren en steriliseren) voor kritisch instrumentarium op afzienbare termijn wel de voorkeur heeft van de WIP. Zij kunnen hierop anticiperen, zeker bij de nieuw- of verbouw van een praktijk. Mogelijke opties zijn het aanschaffen van vaatwasmachines die instrumentarium kunnen reinigen en desinfecteren; het gebruik van disposable instrumentarium; of het uitbesteden van sterilisatie van niet-disposable instrumentarium aan een externe organisatie.

Noot 11 Houdbaarheid gesteriliseerd instrumentarium

De houdbaarheid van de steriliteit is afhankelijk van verschillende factoren, zoals het type verpakkingsmateriaal, de manier van verpakken, eventueel transport, het gebruikte opslagmiddel en de opslagplaats. Volgens de NEN-norm R5301-4 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen heeft instrumentarium dat in laminaatzakjes gesteriliseerd is een maximale bewaartermijn van een maand (ter garantie van steriliteit). Als er een tweede verpakkingslaag wordt gebruikt, bijvoorbeeld van laminaat én als deze verpakking in een gesloten bak wordt bewaard, dan stijgt de houdbaarheid van het gesteriliseerd instrumentarium naar zes maanden.

Overweging:

  • De bewaartermijn van gesteriliseerd instrumentarium stond in de vorige richtlijn op één jaar.
  • Deze NEN-norm lijkt vooral van belang voor instrumentarium waarvan steriliteit geborgd moet zijn, dus voor kritisch instrumentarium dat in aanraking komt met steriele lichaamsholtes of weefsels.
  • In de huisartsen- en verloskundigenpraktijk zal dit neerkomen op instrumentarium dat gebruikt wordt bij insertie van een IUD en bij instrumentarium voor chirurgische ingrepen zoals vasectomieën.

Conclusie:

De houdbaarheid van gesteriliseerd instrumentarium is afhankelijk van verschillende factoren, zoals het type verpakkingsmateriaal, de manier van verpakken, eventueel transport, het gebruikte opslagmiddel en de opslagplaats. Dit staat beschreven in de NEN-norm R5301-4 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen.

Noot 12 Verminderde afweer

Er zijn meerdere factoren die het vermogen tot afweer tegen infecties bepalen. Naast aangeboren (bijvoorbeeld agammaglobulinemie) afweerstoornissen en verworven afweerstoornissen spelen een rol: medicatie (bijvoorbeeld hoge dosering biologicals, glucocorticoiden of agranulocytose bij anti-epileptica), ziekte (bijvoorbeeld leukemie, hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 500/mm3), leeftijd (< 3 maanden of > 75 jaar), diabetes mellitus en zwangerschap [Opstelten 2016]. Het advies is om als huisarts op basis van deze factoren en onderstaande tabel een inschatting te maken [Opstelten 2016].

Noot 13 Maatregelen bij een hulpverlener met kinkhoest

De LCI-richtlijn Pertussis vermeldt het volgende over kinkhoest en een mogelijk risicocontact: als de diagnose kinkhoest wordt gesteld, is de meest besmettelijke periode meestal verstreken of heeft mogelijke besmetting reeds plaatsgevonden. Als een kinkhoestpatiënt in de besmettelijke periode incidenteel contact heeft gehad met een niet-gevaccineerde zuigeling (bijvoorbeeld tijdens een kraamvisite) is waarschuwing van de ouders/verzorgers geïndiceerd, zodat zij alert zijn op eventuele symptomen van kinkhoest en tijdig diagnostiek en behandeling kunnen laten instellen.

Voor iedereen bij wie kinkhoest voorkomt in het gezin en die professioneel contact heeft met kinderen met een verhoogde kans op ernstig beloop, wordt geadviseerd diagnostiek in te zetten en te onderzoeken of de werknemer kinkhoest heeft. Als de medewerker kinkhoest blijkt te hebben, overleg dan met een arts-microbioloog of met de LCI. Overweeg om profylaxe in te stellen. In plaats van profylaxe kan ook overwogen worden om verscherpte surveillance in te stellen.

Het is onduidelijk of vroegbehandeling in het catarrale stadium tot een klinisch relevante verkorting van de ziekteduur of vermindering van de symptomen leidt. Echter na bekende blootstelling is bij kinderen met een verhoogd risico op ernstig beloop vroegbehandeling toch aan te raden, liefst na afname van materiaal voor diagnostiek.

Door verscherpte surveillance worden vroegtijdig nieuwe gevallen opgespoord (zie LCI-richtlijn Pertussis) [LCI 2016].

Noot 14 Maatregelen bij een hulpverlener met herpes labialis

De LCI-richtlijn Herpessimplex vermeldt het volgende over herpessimplex en een mogelijk risicocontact: wering van personen met herpes labialis is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol. Voortvloeiend uit de risicogroepen voor het verwerven van een ernstig verlopende herpessimplexvirusinfectie, wordt over het algemeen aangeraden maatregelen te treffen bij verzorgend personeel met actieve herpes labialis en werkzaam met neonaten (tot de leeftijd van 1 maand) of immuno-incompetente patiënten. Maatregelen betreffen het dragen van een mondkapje bij verzorgende werkzaamheden, naast het in acht nemen van goede handhygiëne (zie LCI-richtlijn Herpessimplexvirusinfecties) [LCI 2011].

Noot 15 Maatregelen bij een hulpverlener met hepatitis A of hepatitis B

Voor een hulpverlener met hepatitis B zijn de adviezen iets ingewikkelder. Het beleid bij een HBV-geïnfecteerde risicovormer wordt als volgt samengevat:

De LCI-richtlijn Hepatitis A geeft het volgende advies ten aanzien van een hulpverlener met hepatitis A: vanwege besmettelijkheid kan, bij werk in de zorg met direct patiëntencontact en/of werk in de voedselbereiding, pas begonnen worden met re-integratie in het eigen werk vanaf één week na het ontstaan van icterus (zie LCI-richtlijn Hepatitis A) [LCI 2014b].

Noot 16 Vaccinatiestatus

Biologische agentia zijn te onderscheiden in levende en niet-levende biologische agentia. De regels voor levende micro-organismen zijn opgenomen in afdeling 9 van het Arbobesluit en in de arbobeleidsregels. Voor alle niet-levende biologische agentia is de algemene regelgeving voor gevaarlijke stoffen relevant (hoofdstuk 4).

Voor de risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) moet een werkgever de blootstelling aan biologische agentia beoordelen. Wordt er met levende biologische agentia gewerkt, dan moet een aanvullende RI&E (Arbobesluit 4.85) worden opgesteld. Zie ook bijlagen 3 en 4.

Noot 17 Richtlijnen prikaccidenten en hepatitis B

Het gaat om de volgende richtlijnen:

Noot 18 BRMO of MRSA

De belangrijkste maatregelen waarmee verspreiding van (bijzonder resistente) micro-organismen kan worden voorkomen, is het toepassen van de algemene voorzorgsmaatregelen wat betreft hygiëne (handhygiëne, dagelijks schone (werk)kleding met korte mouwen en zo nodig persoonlijke beschermingsmiddelen).

In de WIP-richtlijnen voor ziekenhuizen over hoe om te gaan met (mogelijk) MRSA-positieve patiënten [WIP 2012b] staat beschreven dat er geen specifieke aanvullende maatregelen voor (mogelijk) MRSA-positieve patiënten nodig zijn als zij de polikliniek bezoeken.

In de extramurale setting worden er alleen aanvullende maatregelen genomen bij een ‘carbapenemase producerende enterobacterie’ (CPE)-positieve/-verdachte patiënt waarbij er een risico is op contact met uitscheidingsproducten. Dit betreft veelal hulp in de thuissituatie. Voorbeelden waarbij er een risico kan zijn op contact met uitscheidingsproducten: hulp bij wassen/douchen, hulp bij wondverzorging, hulp bij toiletgang, reinigen/desinfecteren van toilet en wasgelegenheid (zie LCI-richtlijn BRMO) [LCI 2014a].

Conclusie werkgroep:

In de eerste lijn zijn geen aanvullende maatregelen nodig bij een (mogelijk) MRSA/BRMO positieve of verdachte patiënt conform het advies bij polikliniekbezoek in een ziekenhuis. In bepaalde situaties moeten er wel aanvullende maatregelen genomen worden, zoals bij een CPE-positieve of verdachte patiënt in combinatie met contact met feces of urine of invasieve handelingen zoals wondverzorging of bevallingen.

Aanbeveling:

Hanteer bij patiënten die (mogelijk) MRSA- of BRMO-positief zijn de algemeen gebruikelijke hygiënemaatregelen, tenzij er contact is met feces of urine of als de hulpverlener invasieve handelingen verricht. Gebruik in dat geval persoonlijke beschermingsmiddelen zoals handschoenen en disposable beschermende kleding.

Noot 19 Verplichting veilige naaldsystemen en verbod op recappen

Omdat 85% van de prikaccidenten in de zorgsector voorkomt, hebben werkgevers en werknemers uit die sector in Europees verband het initiatief genomen om prikaccidenten aan te pakken. Dat heeft geleid tot een Europese richtlijn die werkgevers van alle lidstaten verplicht om hun medewerkers te beschermen tegen prikaccidenten. [EUR-Lex 2010].

In Nederland is dat vertaald in het Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel 4.97.

Daarin staat dat medische hulpmiddelen met ingebouwde veiligheids- en beschermingsmechanismen beschikbaar moeten zijn (zoals veilige naaldsystemen) en dat recappen (doppen op injectienaalden terugzetten) verboden is. 

Medische hulpmiddelen met ingebouwde veiligheids- en beschermingsmechanismen zijn naalden, chirurgische messen en andere (scherpe) medische hulpmiddelen met ingebouwde beveiliging, zodat de uitvoerende zorgmedewerker na gebruik zichzelf of een ander er niet mee kan besmetten. Dit betekent dat het gebruik van naaldenbekers of -containers alleen niet voldoende is.

Dit artikel 4.97 is ook van toepassing op vrijwilligers [Overheid.nl 2014, RIVM 2015].

Noot 20 Afvalbeheer

Voer biologisch vast- en vloeibaar afval af volgens het Landelijk Afval Beheerplan [Rijkswaterstaat. Ministerie van Infrastructuur en Milieu] en de ADR. ADR staat voor ‘Accord européen relatif au transport international de marchandises Dangereuses par Route’. Het ADR is het pan-Europese verdrag voor het internationale vervoer van gevaarlijke goederen over de weg. Het afvalbeheer (inzameling, vervoer, verwerking) is in Nederland uitgewerkt naar afvalstromen in zogenaamde sectorplannen. Voor afval dat binnen zorginstellingen vrijkomt is de zorginstelling ‘verantwoordelijk’, en geldt het LAP. In dit geval sectorplan 19 (afval van gezondheidszorg bij mens of dier) [zie www.lap2.nl]. 

Noot 21 Desinfectie van huid of slijmvliezen

Conform de WIP-richtlijn Desinfectie van huid en slijmvliezen (voor ziekenhuizen) wordt desinfectie van de huid niet aanbevolen bij intraveneuze, intramusculaire en subcutane injecties, tenzij de patiënt immuungecompromitteerd is. Desinfectie van de huid wordt wel aanbevolen bij het geven van een intra-articulaire injectie of voorafgaand aan het afnemen van bloedkweken [WIP 2011a].

Noot 22 Risico’s van elektrocoagulatie

  • Chirurgische rook die vrijkomt bij onder andere elektrocoagulatie kan bestanddelen bevatten die toxisch, carcinogeen of infectieus zijn en daarmee dus schadelijk voor de hulpverlener [Karsai 2012, Lewin 2011, Sanderson 2012].
  • In een systematisch literatuuronderzoek naar de schadelijkheid van chirurgische rook onder OK-personeel (n = 20 onderzoeken) bleken virussen, bacteriën en maligne cellen aanwezig te kunnen zijn in rook. Er is echter geen literatuur die een directe link laat zien tussen de componenten van rook en de transmissie van ziekte [Mowbray 2013].
  • Er zijn geen onderzoeken over elektrocoagulatie bij kleine ingrepen (in de eerste lijn).
  • In de WIP-richtlijn Veilig werken in de dermato-venereologie (voor ziekenhuizen) wordt geadviseerd om tijdens elektrocoagulatie van door humaan papilloma-virus (HPV) en andere virussen veroorzaakte aandoeningen een beschermende bril en een mondneusmasker (EN 149-2001, type FFP1) te dragen. Ook wordt gewaarschuwd voor brandgevaar na desinfectie met alcohol.

Conclusie:

  • Chirurgische rook die vrijkomt bij elektrocoagulatie kan bestanddelen bevatten die schadelijk zijn voor de hulpverlener.
  • Na desinfectie met alcohol moet rekening worden gehouden met brandgevaar.

Overweging:

  • In de huisartsenpraktijk wordt de hulpverlener maar zeer beperkt en kortdurend aan ‘chirurgische rook’ blootgesteld.

Aanbevelingen:

  • Tijdens elektrocoagulatie van door humaan papilloma-virus (HPV) en andere virussen veroorzaakte aandoeningen moet de hulpverlener een beschermende bril en een ademhalingsbeschermingsmasker (EN 149-2001, type FFP1) dragen.
  • Houd bij het gebruik van alcohol als desinfectans bij elektrocoagulatie rekening met brandgevaar. De aangebrachte alcohol moet dan ook voor aanvang van de ingreep volledig zijn verdampt.

Noot 23 Richtlijnen laboratoriumwerkzaamheden en point of care testing (POCT)

De aanbevelingen laboratoriumwerkzaamheden zijn in lijn met de WIP-richtlijn Microbiologische veiligheid in diagnostische laboratoria [WIP 2013].

Voor richtlijnen ten aanzien van het gebruik van deze zogenaamde point of care-testen (POCT) wordt verwezen naar de richtlijn Point of care testing (POCT) in de huisartsenzorg (zie Richtlijn Point of care testing (POCT) in de huisartsenzorg).

Noot 24 Handhygiëne bij norovirus en clostridium difficile

De adviezen handhygiëne bij norovirus in deze richtlijn zijn gebaseerd op de LCI-richtlijn Norovirus, waarin de volgende passage is opgenomen; 

De effectiviteit van handalcohol op het verminderen van transmissiekans van norovirus lijkt beperkt te zijn. De resultaten van de onderzoeken zijn inconsistent en erg variabel. Vooralsnog lijkt wassen met water en zeep te leiden tot een grotere virusreductie en een verminderde kans op transmissie. Bij een uitbraak van norovirus wordt dus geadviseerd om handhygiëne door middel van wassen met water en zeep toe te passen. Bovenstaand advies wijkt af van de, in de meeste zorginstellingen, gangbare praktijk van het gebruik van handalcohol. Uit pragmatisch oogpunt en voor het behoud van de compliance van de gangbare handhygiëne met handalcohol kan daarom in zorginstellingen besloten worden om ook bij een norovirus uitbraak vast te houden aan het gebruik van handalcohol, zie de LCI-richtlijn Norovirus [LCI 2016].

Voor infecties met Clostridium difficile is er geen discussie over welke vorm van handhygiëne er moet worden toegepast. Alleen handreiniging is effectief en handdesinfectie wordt ontraden, zie de LCI-richtlijn Clostridium difficile [LCI 2017].

Noot 25 Meldingsplichtige infectieziekten

De informatie in de hoofdtekst is afkomstig van het RIVM. Voor aanvullende informatie over wat de meldingsplicht betekent, welke infectieziekten meldingsplichtig zijn en de snelheid van melden bij de verschillende meldingsplichtige infectieziekten, zie de informatie over meldingsplicht [RIVM 2011] en de publicatie meldingsnorm [RIVM 2017].