Als huisarts zie je regelmatig mensen op het spreekuur van wie de gezondheidsklacht in de kern een sociaal-maatschappelijk probleem is. In deze situaties is zorg en ondersteuning vanuit het sociaal domein vaak passender. Wees als huisarts op de hoogte van de sociale kaart in de regio, zodat deze zorg of ondersteuning sneller ingezet kan worden. Het zorgt er ook voor dat sociale problemen zoveel mogelijk buiten het medisch domein worden aangepakt.
Grote verschillen in gezondheid op wijkniveau
In onze samenleving en gezondheidszorg ligt de nadruk op het nemen van eigen verantwoordelijkheid en regie van mensen. Niet iedereen is even goed in staat, of krijgt de kans, om deze verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid te dragen.
Daarnaast is de zorg niet voor iedereen even toegankelijk, passend en begrijpelijk. Achter een gezondheidsprobleem kan een complex samenspel van factoren schuilgaan. Daar moet (ook) in de huisartspraktijk aandacht voor zijn, ook al ligt de invloedssfeer grotendeels buiten het medisch domein.
Verschillen in levensverwachting
Er zijn aanzienlijke verschillen in levensverwachting binnen Nederland: zowel tussen steden als tussen wijken binnen dezelfde stad. Deze verschillen hangen sterk samen met sociaaleconomische factoren, waarbij mensen in buurten met lagere inkomens gemiddeld een kortere levensverwachting hebben.
Een treffend voorbeeld is Utrecht, waar het verschil in gezonde levensverwachting, bij geboorte tussen de wijken Overvecht en Noordoost, maar liefst 13,4 jaar bedraagt.
Figuur 1: Achterliggende oorzaken van verschillen in ervaren gezondheid
Gezondheidsverschillen zijn verschillen tussen groepen mensen qua levensverwachting, aantal gezonde jaren en ervaren gezondheid. De grootste factor die hierop van invloed is, is de sociaaleconomische positie (SEP).
Indicatoren voor sociaaleconomische positie zijn:
- Opleiding
- Beroep
- Inkomen
Omgeving, welvaart en financieel vermogen worden daar vaak nog aan toegevoegd. Een van de oorzaken van gezondheidsverschillen is dat door sociaaleconomische positie de toegang van een individu of groep tot middelen, voor het krijgen en behouden van een goede gezondheid, verschilt.
Naast de SEP is een aantal determinanten van invloed op gezondheid(verschillen):
- Persoonsgebonden factoren
- Leefstijlfactoren en gedrag
- Sociale factoren en netwerk
- Werk- en leefomstandigheden
- Culturele en omgevingsfactoren
Lees meer over gezondheidsverschillen in Nederland in de module Feiten en Cijfers.
Een andere determinant van gezondheidsverschillen zijn gezondheidsvaardigheden. Onderzoek van Nivel toont aan dat ongeveer 35% van de volwassen Nederlanders onvoldoende of beperkte gezondheidsvaardigheden heeft. Een deel hiervan is laaggeletterd (2,5 miljoen Nederlanders, Algemene Rekenkamer 2016).
Mensen die moeite hebben met lezen en schrijven, hebben daarnaast 3 keer zoveel kans op beperkte digitale vaardigheden. Meer dan 1 op de 3 mensen heeft dus moeite met het vinden, begrijpen, beoordelen en toepassen van informatie over de eigen gezondheid.
Onvoldoende of beperkte gezondheidsvaardigheden komen vaker voor bij:
- Mensen die moeite hebben met lezen en schrijven
- Een lager opleidingsniveau
- Ouderen
- Mensen met een migratieachtergrond
Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden maken meer gebruik van zorg en ervaren de kwaliteit van de zorg die ze krijgen als minder goed. Zij worden minder goed bereikt met preventief aanbod, zoals screeningsprogramma´s. Verwijzingen naar paramedici of medisch specialisten worden niet altijd opgevolgd uit angst voor kosten, of doordat mensen onvoldoende begrijpen hoe ze een afspraak moeten maken.
Pharos stelt hulpmiddelen en materialen beschikbaar om beter aan te kunnen sluiten bij de behoeften en verwachtingen van de patiënt. Wil je meer weten over (het herkennen van) beperkte gezondheidsvaardigheden en de invloed ervan op de gezondheid?
Samenwerking tussen de huisarts en andere zorgverleners in de wijk
De huisarts fungeert vaak als spil in het zorgnetwerk. Hierbij vindt (nauwe) samenwerking plaats met praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen, fysiotherapeuten, apothekers, en professionals uit het sociale domein, zoals sociaal werkers (maatschappelijk werkers, opbouwwerkers, ouderenwerkers en jongerenwerkers).
Mevrouw de Vries (82) woont zelfstandig, maar haar gezondheid neemt af door artrose en cognitieve achteruitgang. Haar visus verslechtert, waardoor ze al een paar keer is gevallen. Haar dochter, mevrouw Bakker (59), en haar man zorgen intensief voor haar. Dit wordt steeds zwaarder, waardoor mevrouw Bakker klachten van vermoeidheid, hoofdpijn en prikkelbaarheid ontwikkelt. Ze bezoekt de huisarts (tevens huisarts van moeder), die somatische oorzaken uitsluit en de impact van de mantelzorg bespreekt door haar het spinnenweb (module Gesprekstechnieken en Tools) in te laten vullen.
Mevrouw Bakker realiseert zich dat ze over haar grenzen is gegaan. Ze wil weer meer energie hebben en besluit samen met de huisarts naar ondersteuning te zoeken. Dit gaat in samenspraak met haar moeder en de POH-Ouderen. Ze vraagt persoonsalarmering en thuiszorg aan voor haar moeder. De huisarts schakelt een fysiotherapeut en ergotherapeut in voor valpreventieve interventies en kracht- en balansoefeningen.
Vanwege een vermoeden van beginnende dementie schakelt de huisarts een casemanager dementie in, die bekend is met het aanbod in de gemeente voor mantelzorgers en mensen met (beginnende) dementie. Deze bespreekt met mevrouw de Vries en haar familie de mogelijkheden voor dagbesteding, een ‘maatje’ en respijtzorg om de mantelzorg te verlichten en mevrouw Bakker meer tijd voor zichzelf te geven.
Gezamenlijk betere zorg verlenen
Deze samenwerking stelt zorgverleners in staat om een breed scala aan gezondheidsproblemen aan te pakken: van medische kwesties tot sociale en psychische uitdagingen. Door kennis en expertise te delen, kunnen zorgverleners gezamenlijk betere zorg leveren, onnodige verwijzingen voorkomen en gezondheid en welzijn van wijkbewoners effectiever bevorderen.
Voorbeelden van samenwerkingen zijn de contacten met afgevaardigden van een huisartsengroep (hagro), een organisatie voor geïntegreerde eerstelijnszorg (GEZ), een eerstelijnsorganisatie of Regionale Huisartsenorganisatie (RHO) om afspraken te maken voor de wijk of regio. Een GEZ of RHO kan daarnaast de samenwerking tussen andere zorgverleners en het sociaal domein ondersteunen en faciliteren.
Samenwerking tussen huisarts en sociaal domein
Door de transities in de zorg en de beweging van medicaliseren naar normaliseren, hebben gemeenten een belangrijke rol gekregen op het terrein van onder andere de ouderenzorg, zorg voor de jeugd, openbare ggz en veiligheid. Maar ook ten aanzien van achterstands-problematiek en het bevorderen van een gezonde leefstijl. Dit vraagt om een brede, domein overstijgende, aanpak.
De visie eerstelijnszorg 2030
Deze domein overstijgende aanpak wordt onderschreven in De visie eerstelijnszorg 2030, opgesteld door een samenwerking van 23 partijen uit het veld. Deze visie benadrukt het belang van preventie en de samenwerking met het sociale domein als essentiële elementen voor de toekomst van de eerstelijnszorg in Nederland. Een van de geformuleerde kerndoelen is het bieden van passende eerstelijnszorg met focus op gezondheid en kwaliteit van leven. Dit impliceert een verschuiving van een reactieve benadering naar een meer proactieve aanpak, waarbij gezonde leefstijl een cruciale rol speelt. Er wordt gestreefd naar hechte samenwerking tussen professionals in wijken en dorpen, waarbij de ‘sociaal domein professional’, waaronder sociaal werk, wordt gezien als een van de kernspelers.
Ook steeds meer zorgverleners willen gezondheidsverschillen bij de basis aanpakken. Met een focus op leefstijl en de sociale en fysieke omgeving in plaats van symptomen bestrijden. In een open brief uit 2023 van het KNMG aan het kabinet (ondertekend door ruim 70 partijen), werd opgeroepen om de samenwerking tussen verschillende domeinen te bevorderen om te komen tot een langdurige aanpak van de oorzaken van sociaaleconomische verschillen.
Wat is het sociaal domein?
Onder sociaal domein verstaan we het veld dat uitvoering geeft aan de Jeugdwet, Participatiewet, Wmo en deels de wet Publieke gezondheid.
Hierin werken gemeenten en maatschappelijke organisaties samen aan:
- Gezondheid
- Welzijn
- Veiligheid
Deelgebieden die hieronder vallen zijn bijvoorbeeld:
- Jeugdhulp en gezinsondersteuning
- Sociale veiligheid en kansengelijkheid
- Integratie
- Schuldhulpverlening
- Participatie
- Eenzaamheid
- Ondersteuning op het gebied van werk en inkomen
- Ondersteuning bij dagelijks sociaal functioneren door sociaal werk van mensen met een beperking
Per gemeente kan het aanbod verschillen, maar vaak is er meer mogelijk dan bij huisartsen bekend is. Als huisarts is het zinvol te weten hoe deze sociale kaart in de regio of buurt/wijk eruitziet. Welk aanbod er is rond welzijn en ondersteuning en welke contactpersonen daarvoor te benaderen zijn.
Visie op de sociale basis
Gemeenten ontwikkelen nu een visie op de sociale basis voor een beter afgestemd aanbod aan zorg en welzijn. Dit vraagt om goede samenwerking in de wijk, zodat het voor bewoners, zorg- en welzijn en andere maatschappelijke organisaties helder is wat zij van elkaar kunnen verwachten. Er zijn duidelijke afspraken gemaakt wie verantwoordelijk is voor welke doelstellingen (zie ook: de rol van de huisarts). Bewoners die vastlopen krijgen op die manier sneller toegang tot hulp en als nodig: passende zorg.
De zorg staat onder enorme druk en naar verwachting neemt dit alsmaar toe door onder andere:
bestaansstress, het groeiende aantal chronisch zieken, de toegenomen levensverwachting en personeelstekorten
Om de zorg in de toekomst kwalitatief goed, toegankelijk voor iedereen en betaalbaar te houden, is in het najaar van 2022 het Integraal Zorgakkoord (IZA) gesloten. Hierin staan afspraken over hoe de zorg in Nederland kan worden verbeterd en voorbereid op de toekomst. Het belangrijkste uitgangspunt van het IZA is ‘Passende zorg’.
Passende zorg:
- Is waardegedreven
- Komt tot stand samen met en rond de patiënt
- Is de Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZJP)
- Legt de nadruk op gezondheid in plaats van ziekte
Preventie en een gezonde leefstijl zijn belangrijke thema’s binnen het IZA. Hier moet de nadruk op liggen: zowel binnen de reguliere zorg als vanuit het sociale domein.
Begin 2023 is als uitwerking van het IZA, het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) ondertekend. Het GALA heeft als doel: ‘Een gezonde generatie in 2040, met weerbare, gezonde mensen die kunnen opgroeien, leven, werken en wonen in een gezonde leefomgeving. En waarin sprake is van een sterke sociale basis.’
Het streven is om op regionaal en lokaal niveau domeinoverstijgend samen te werken aan gezondheid, preventie en een sterke sociale basis. Binnen het GALA zijn gemeenschappelijke doelen opgesteld en afspraken gemaakt om te komen tot een landelijk dekkend aanbod van 5 ketenaanpakken, te weten:
- Kansrijke Start
- Aanpak overgewicht kinderen
- De Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI)
- Valpreventie
- Welzijn op Recept
Werkzame elementen
Welke elementen zijn essentieel om het samenwerken aan gezondheid in de wijk tot een succes te maken?
Een van de belangrijkste werkzame elementen is de brede, integrale benadering van gezondheid en welzijn. Van de focus op het medische probleem naar een meer persoonsgerichte aanpak, aansluitend bij de sociale context en op de behoeften van de patiënt. Door de krachten te bundelen van verschillende disciplines ontstaat een holistische aanpak die verder gaat dan alleen medische zorg. Een manier om dit te doen is het werken met de benadering volgens de 6 dimensies van Positieve Gezondheid of het 4D-model (zie ook module Gesprekstechnieken en Tools) of het voeren van een Verkennend Gesprek.
Het hebben van een duidelijke visie en gemeenschappelijke doelen creëert draagvlak en commitment onder de samenwerkingspartners. Samen zorgen we voor lokale inbedding, door aan te sluiten bij de specifieke behoeften en omstandigheden van een wijk. Hierdoor kunnen interventies effectiever worden ingezet. Met behulp van gegevens vanuit waarstaatjegemeente.nl kan met wijkprofielen in beeld worden gebracht wat de gezondheidsuitdagingen zijn in een wijk.
Maak afspraken over de samenwerking en werkwijze, en leg deze vast. Weet van elkaar wie wat doet en wie verantwoordelijk is. Maak bijvoorbeeld afspraken over onderlinge afstemming, structurele overleggen, het opzetten van MDO’s, op welke manier wordt doorverwezen naar elkaar, hoe dossiervoering plaatsvindt en hoe de privacy van patiënten wordt gewaarborgd. Zorg voor een vast aanspreekpunt binnen de huisartsenpraktijk en het sociaal team naar wie verwezen kan worden (zie: ‘Waar is Wally’.
Zorg ervoor dat je weet met wie je samenwerkt en wees op de hoogte van het aanbod. Het bespreken van gezamenlijke casuïstiek kan bijdragen aan het leren kennen van elkaars werkwijze en helpt bij het maken van afspraken over een gezamenlijke aanpak. Korte lijntjes en fysieke nabijheid zorgen voor laagdrempeligheid voor zowel zorgverleners als patiënten.
Een structurele aanpak zorgt ervoor dat leefstijlinterventies niet als losstaande projecten worden gezien, maar als een fundamenteel onderdeel van de zorg- en welzijnspraktijk in de wijk. De ketenaanpakken (eerder genoemd) zijn hier een goed voorbeeld van. De Coalitie Leefstijl in de Zorg, een samenwerking op nationaal niveau van zorgprofessionals, kennisinstellingen, onderwijs en patiëntenorganisaties, werkt aan het integreren van leefstijl als onderdeel van zelfmanagement en behandeling.
Structurele inbedding en samenwerking kunnen niet zonder financiële borging. Helaas is dit nogal eens een knelpunt. Dit wordt onder andere veroorzaakt door de schotten in de financieringsstromen en verantwoordingswijzen tussen het sociaal en medisch domein. Maar ook door het aflopen van pilots waaraan geen vervolg wordt gegeven. Uit een rapport van EMMA, in opdracht van VWS, blijkt dat er onder het sociaal en medisch domein een grote behoefte is naar een domeinoverstijgende financiering, dan wel een integrale bekostigingssystematiek.
Good practices
Benieuwd hoe je dit toepast in de praktijk? Ontdek succesvolle samenwerkingen tussen huisartsen en zorgverleners in de wijk en laat je inspireren door deze praktijkvoorbeelden.
Tools en meer verdieping
Meer tools
Praktische tools voor tijdens het gesprek over samenwerken in de wijk, informatiebronnen en doorverwijsmogelijkheden.
Bibliotheek
Bekijk alle aanvullende leestips, achtergronden en brondocumenten voor dit hoofdstuk op de bibliotheekpagina.