Handreiking: Proefbehandeling cannabis in de palliatieve fase

Vastgesteld op | 18-04-2024

Scope handreiking

De handreiking beperkt zich tot medicinale cannabis verstrekt door de apotheek, omdat daarvan de samenstelling en kwaliteit gegarandeerd zijn. Voor bijwerkingen, interacties, contra-indicaties, kosten en overige aandachtspunten: zie het detail over cannabis bij chronische pijn in de NHG-Standaard Pijn onder ‘Medicamenteuze behandeling’.

Om pragmatische redenen bakenen we (conform het kwaliteitskader Palliatieve Zorg) de palliatieve fase af tot de laatste fase van het leven, waarbij de patiënt naar verwachting van de zorgverlener in de komende twaalf maanden komt te overlijden.

Werking van cannabis

Dronabinol of tetrahydrocannabinol (THC) en cannabidiol (CBD) zijn de belangrijkste werkzame stoffen van cannabis. Beide stimuleren de cannabinoïdreceptoren die een rol spelen bij onder andere pijnmodulatie, motoriek, misselijkheid en braken. THC is daarnaast psychoactief en kan een high gevoel, duizeligheid en verwardheid veroorzaken.

Uit onderzoek is het onzeker of cannabis leidt tot een klinisch relevant verschil in pijn of in kwaliteit van leven, terwijl er mogelijk wel bijwerkingen kunnen optreden. Desondanks kan een (proef)behandeling met cannabis op recept worden overwogen bij patiënten met pijn in de palliatieve fase bij wie gangbare behandeling niet voldoende helpt of te veel bijwerkingen geeft.

Verkrijgbare soorten cannabis op recept (medicinaal gebruik)

• Cannabis op recept is verkrijgbaar als:
  • olie
  • flos (gedroogde bloemtoppen)
  • granulaat
• Er zijn producten beschikbaar met alleen THC, alleen CBD of een combinatie van beide in verschillende gehaltes en verhoudingen. Zie ‘Gebruiksinstructie en dosering’ voor meer informatie.
• THC en CBD worden pas actief na verhitting. Bij cannabisolie is de verhittingsstap verwerkt in het productieproces. Bij flos en granulaat zorgt de patiënt zelf voor verhitting van cannabis en dus activatie van THC en CBD.
• Een recept voor cannabis kan via het HIS voorgeschreven worden. Neem contact op met de bereidende apotheek voor verdere afhandeling van het recept (zie cannabisbureau.nl voor een overzicht van bereidende apotheken).

Keuze van toedieningswijze

• Toedieningswijzen:
  • Sublinguaal (olie): deze vorm lijkt het gemakkelijkst in gebruik voor de patiënt, het is eenvoudig te doseren, goed te bewaren en de opname is relatief snel.
  • Oraal (thee van flos of granulaat).
  • Inhalatie (flos of granulaat via vernevelapparaat).
• De toedieningswijze bepaalt mede de werkingssnelheid, tijd tot maximaal effect, bijwerkingen en werkingsduur (zie tabel 1).
• We raden het roken van cannabis – zowel met als zonder tabak – en het gebruik van een waterpijp af, omdat de patiënt op deze manier schadelijke stoffen inhaleert. In geval van gebruik van een vernevelaar is er minder blootstelling aan schadelijke stoffen.

Tabel 1: Beschikbare toedieningswijzen van medicinale cannabis

Gebruiksinstructies en dosering

Algemeen

• Heeft een patiënt nog geen (medicinale) cannabis gebruikt? Start dan bij voorkeur met een product met een laag THC-gehalte, bijvoorbeeld 1,3%, om de kans op (psychische) bijwerkingen te minimaliseren.
• Start met een lage dosering; verhoog de dosering vervolgens langzaam op geleide van het effect.
• De benodigde dosering van de cannabis kan sterk variëren tussen patiënten.
• Bij onvoldoende effect komt een andere soort met bijvoorbeeld een hoger THC- of CBD-gehalte in aanmerking.
• Zie tabel 2 (olie) en tabel 3 (flos en granulaat) voor de in Nederland beschikbare cannabisproducten.
• Voor de indicatie ‘pijn’ is relatief de meeste ervaring opgedaan met Bediol®.

Olie

• Start met sublinguaal 2-3 dd 1-2 druppels.
• Houd de olie ongeveer 1 minuut onder de tong en slik dan de rest door.
• Verhoog indien nodig op geleide van het effect het aantal druppels. Opbouwschema’s zijn opgenomen in de bijsluiter (zie onder andere cannabiszorg.nl of transvaalapotheek.nl).
• Het eten van olijven of een banaan na inname neutraliseert de bittere smaak.

Thee

• Kook 1 gram granulaat of flos in 1 liter water gedurende 15 minuten zacht in een afgedekte pan. Zeef voor gebruik de vaste bestanddelen uit de thee.
• Start met ‘s avonds 200 ml (koude of warme) thee.
• Bij onvoldoende effect kan de dosering na 1 tot 2 weken verhoogd worden tot 2 dd 200 ml, ‘s morgens en ‘s avonds.
• Bewaar thee die dezelfde dag wordt gedronken in een thermoskan.
• Bewaar thee die vanaf de volgende dag wordt gedronken in de koelkast.
  • Het toevoegen van een beetje koffiemelkpoeder zorgt ervoor dat de thee enkele dagen in de koelkast kan worden bewaard. De werkzame stoffen slaan dan neer tegen het koffiemelkpoeder, in plaats van tegen de wand van de theekan.
  • Thee uit de koelkast mag worden opgewarmd.
• Vetrijk eten kan de opname van THC en CBD verbeteren.

Verneveling

• Start met 1-2 dd enkele inhalaties uit een verdamper met 100-200 mg granulaat of flos per keer.
• Wacht 5-15 minuten tussen de inhalaties tot het gewenste effect of bijwerkingen optreden.
• Verhoog de dosering indien nodig langzaam op geleide van het effect.
• In de praktijk blijkt dat patiënten de medicinale cannabis die eerder gebruikt is in een verdamper, nog een keer kunnen gebruiken. Er komen bij verhitting dan nog steeds werkzame stoffen vrij.

Tabel 2 Beschikbare medicinale cannabisolie

Tabel 3 Beschikbare medicinale cannabisproducten: flos en granulaat