In het kort

Pneumokokken zijn gekapselde bacteriën, die bij veel mensen voorkomen als commensalen van de bovenste luchtwegen. Er zijn > 90 verschillende serotypen. Vooral jonge kinderen, mensen > 60 jaar en mensen met een minder goed werkend immuunsysteem zijn vatbaar voor ziekte door pneumokokken.

Bij volwassenen > 60 jaar is het meest voorkomende ziektebeeld een pneumokokkenpneumonie, maar besmetting kan ook leiden tot een invasieve pneumokokkenziekte (invasive pneumococcal disease: meningitis, sepsis of invasieve pneumonie). Er worden jaarlijks ongeveer 5.400 personen van 60 jaar en ouder opgenomen in het ziekenhuis als gevolg van pneumokokkenziekte waarvan iets meer dan 1.900 personen met een invasieve pneumokokkenziekte. Van de groep 60-plussers met invasieve pneumokokkenziekte, overlijden ongeveer 300 mensen, in totaal overlijden naar schatting 900 mensen aan pneumokokkenziekte. Tevens is het risico op overlijden in de dertig dagen na het doormaken van de ziekte verhoogd, waarbij het risico oploopt met de leeftijd.

Inhoud

Wat zijn pneumokokken?

De pneumokok (Streptococcus pneumoniae) is een grampositieve gekapselde diplokok, waarvan > 90 serotypen worden onderscheiden. De samenstelling van het suikerkapsel, die uit vele unieke polysachariden bestaat, bepaalt het serotype.
Bij veel mensen behoort deze bacterie tot de commensale flora van de nasofarynx, zonder dat deze een infectie veroorzaakt. Vooral jonge kinderen zijn dragers en verspreiders van pneumokokken; van de kinderen < 2 jaar is 60-85% drager. Volwassenen en ouderen worden verondersteld weinig aan de verspreiding bij te dragen door de lagere prevalentie en densiteit van dragerschap.

Hoe vindt overdracht/besmetting plaats?

Overdracht geschiedt aerogeen via druppeltjes vanuit de neus- of keelholte of door direct contact. Hygiënemaatregelen, zoals regelmatig handen wassen, hoesten en niezen in de elleboog en papieren zakdoekjes gebruiken, kunnen de overdracht dus beperken. Meestal treedt een infectie op met een serotype dat recent de bovenste luchtweg heeft gekoloniseerd. Vooral jonge kinderen, ouderen (> 60 jaar) en mensen met een minder goed werkend immuunsysteem zijn vatbaar voor pneumokokkenziekte. Dragerschap op zich is geen belangrijke risicofactor voor een infectie.

Pneumokokkenziekte komt over de hele wereld voor. In landen met een gematigd klimaat komen pneumokokken vaker in de winter en in het vroege voorjaar voor. Daarnaast lijkt een verhoogde incidentie vaker voor te komen tijdens of net na een griepepidemie.

Welke ziektebeelden kunnen veroorzaakt worden door pneumokokken?

Pneumokokken veroorzaken diverse ziektebeelden zoals otitis media acuta, sinusitis, bronchitis en pneumonie, meningitis en sepsis. Minder frequent voorkomende ziektebeelden zijn artritis, endocarditis en peritonitis. Er wordt gesproken van een invasieve pneumokokkenziekte (IPD) wanneer de bacterie zich heeft verspreid naar het bloed of andere steriele ruimten als liquor of gewrichten. Het ziektebeeld verschilt sterk met de leeftijd. Bij kinderen < 5 jaar komen meningitis en sepsis het meest voor (70-75%), terwijl bij ouderen met een IPD een invasieve pneumokokkenpneumonie het meest voorkomt (80-85%) en slechts 10% een meningitis betreft.

Om het effect van de invoering van het NPPV te kunnen monitoren is er een meldingsplicht ingesteld voor IPD sinds 1 april 2021. Naar verwachting krijgt de huisarts hier zelden mee te maken aangezien deze diagnose voornamelijk in het ziekenhuis gesteld wordt.

Niet-invasieve pneumokokkenpneumonie

Bij ouderen is een pneumonie het meest voorkomende ziektebeeld door pneumokokken. Een pneumonie kan fataal verlopen, vooral als er sprake is van comorbiditeit. Een pneumonie zonder bacteriëmie of empyeem wordt als niet-invasief beschouwd. Karakteristiek is een acuut begin met verschijnselen zoals hoge koorts, productieve hoest (vaak met bloedbijmenging), kortademigheid en pijn bij het ademhalen. Bij ouderen verloopt het begin van de ziekteverschijnselen vaak minder acuut.

Invasieve pneumokokkenpneumonie

Bij een invasieve pneumokokkenpneumonie is er sprake van bacteriëmie of empyeem. Bij ouderen die zijn opgenomen met een pneumokokkenpneumonie heeft 20-30 % een positieve bloedkweek. Er wordt echter niet altijd een bloedkweek afgenomen. Het blijkt dat de ernst van de ziekte tussen invasieve en niet-invasieve pneumonie bij opgenomen volwassen patiënten niet veel verschilt. Complicaties van een pneumokokkenpneumonie zijn onder meer empyeem, pericarditis en respiratoir falen.

Pneumokokkensepsis

Sepsis is een ernstige complicatie van pneumokokkeninfectie. Symptomen zijn bewustzijnsstoornissen, hoofdpijn, verwardheid, hoge koorts en een acuut beloop.

Pneumokokkenmeningitis

Pneumokokkenmeningitis kan optreden wanneer de bloed-liquorbarrière wordt doorbroken. Dat kan gebeuren na een bacteriëmie en/of na een schedeltrauma met een open verbinding tussen de nasofarynx en subarachnoïdale ruimte. Ongeveer een kwart van de patiënten met een pneumokokkenmeningitis heeft ook een pneumokokkenpneumonie. Symptomen zijn koorts, nekstijfheid, koude rillingen, misselijkheid en overgeven, hoofdpijn, sufheid, fotofobie en petechiën.

Hoe vaak komen ernstige infecties door pneumokokken voor?

Incidentie (pneumokokken)pneumonie

De incidentie van pneumonie is relatief hoog bij kinderen jonger dan 5 jaar en stijgt bij mensen van 50 jaar of ouder. Van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten met een pneumonie wordt naar schatting 20 tot 30% veroorzaakt door pneumokokken. Jaarlijks gaat het naar schatting om 5.400 mensen van 60 jaar en ouder. Precieze cijfers zijn niet voorhanden, omdat er vaak geen diagnostiek naar de verwekker wordt gedaan en ook omdat diagnostiek niet altijd uitsluitsel geeft over de verwekker. Er zijn weinig gegevens beschikbaar over het aandeel pneumokokken in verwekkers van pneumonieën in de huisartsenpraktijk. Bovenstaande cijfers zijn gebaseerd op gegevens van voor de Coronapandemie en zullen dus afwijken van de percentages van de afgelopen jaren.   

Incidentie invasieve pneumokokkenziekte

Sinds de invoering van de pneumokokkenvaccinatie bij kinderen in 2006 is de incidentie van invasieve pneumokokkenziekte aanzienlijk afgenomen, zowel bij gevaccineerde als ongevaccineerde leeftijdsgroepen. Ook bij oudere leeftijdsgroepen (> 60 jaar) is de incidentie over de jaren gedaald. Ondanks deze daling is het absolute aantal patiënten per jaar bij mensen van ≥ 60 jaar gestegen naar ruim 1.900 patiënten per jaar. Dit is met name toe te schrijven aan het toegenomen aantal ouderen in Nederland.

Wat is de sterfte door pneumokokkeninfecties?

Mortaliteit pneumokokkenpneumonie

Bij een niet-invasieve pneumokokkenpneumonie is de mortaliteit 16%. Ook na ontslag uit het ziekenhuis is de kans op mortaliteit nog verhoogd na pneumonie. Een Nederlands onderzoek (Wagenvoort 2017) onder zelfstandig wonende senioren van ≥ 65 jaar vond een 6 keer verhoogde mortaliteit in het jaar na ziekenhuisopname voor pneumonie (8,4% bij pneumoniepatiënten versus 1,2% bij een vergelijkbare groep ouderen zonder pneumonie). De mortaliteit van pneumonie in de eerste lijn is naar verwachting veel lager.  

Mortaliteit invasieve pneumokokkenziekte

De mortaliteit stijgt met de leeftijd. Bij 65-plussers is deze 17% in de eerste 30 dagen, wat neerkomt op circa 250 ouderen per jaar (Wagenvoort 2016). Uit een onderzoek onder volwassenen met invasieve pneumonie in een Nederlands ziekenhuis bleek dat de mortaliteit na een jaar 16% en na 5 jaar 39% was (Wagenvoort 2017).

Dit is veel hoger dan in de algemene populatie met dezelfde leeftijds- en geslachtverdeling (respectievelijk 3% en 15%). Ook in een onderzoek uit de VS werd een hoge langetermijnmortaliteit gevonden na een pneumokokkenpneumonie van 32% na 10 jaar (Sandvall 2013). Meer onderzoek is nodig om vast te stellen of deze hogere sterfte veroorzaakt wordt door comorbiditeit of door pneumokokkenziekte zelf.

Wordt er natuurlijke immuniteit opgebouwd na blootstelling aan een pneumokok?

Na infectie vormt de gastheer tegen de polysacharide-antigenen van het bacteriële kapsel serotypespecifieke antistoffen en bestaat vele jaren immuniteit tegen eenzelfde serotype, maar niet tegen de andere serotypen. De relatie tussen dragerschap en het ontwikkelen van natuurlijke immuniteit is nog grotendeels onbekend.  

Bronnen

  • Knol MJ, Sanders EAM, De Melker HE. Pneumokokkenziekte in Nederland – Achtergronddocument voor de Gezondheidsraad (pdf). Bilthoven: RIVM, 2017:2017-0181.
  • Gezondheidsraad. Kernadvies vaccinatie van ouderen tegen pneumokokken. Den Haag: Gezondheidsraad, 2018.
  • RIVM. LCI-richtlijn Pneumokokkenziekte (invasief). Bilthoven: RIVM.
  • RIVM. LCI-Factsheet Pneumokokkenvaccinatie. Bilthoven: RIVM.
  • RIVM. Volksgezondheidenzorg.info. Bilthoven: RIVM.
  • Wagenvoort GH, Sanders EA, de Melker HE, van der Ende A, Vlaminckx BJ, Knol MJ. Long-term mortality after IPD and bacteremic versus non-bacteremic pneumococcal pneumonia. Vaccine. 2017;35(14):1749-57. 
  • Vestjens SMT, Sanders EAM, Vlaminckx BJ, de Melker HE, van der Ende A, Knol MJ. Twelve years of pneumococcal conjugate vaccination in the Netherlands: Impact on incidence and clinical outcomes of invasive pneumococcal disease. Vaccine. 2019;37(43):6558-65. 
  • Vissink CE, Huijts SM, de Wit GA, Bonten MJ, Mangen MJ. Hospitalization costs for community-acquired pneumonia in Dutch elderly: an observational study. BMC Infect Dis. 2016;16:466. 
  • Vestjens SMT, Wagenvoort GHJ, Grutters CG, Meek B, Aldenkamp AF, Vlaminckx BJM, Bos WJW, Rijkers GT, van de Garde EMW. Changes in pathogens and pneumococcal serotypes causing community-acquired pneumonia in The Netherlands. Vaccine. 2017, 35: 4112