Dementie

Een gunstiger cardiovasculair risicoprofiel op middelbare leeftijd is geassocieerd met een kleinere kans op dementie later in het leven. 59 Als modifiable risk factors (beïnvloedbare risicofactoren) voor de ziekte van Alzheimer (soms meer generiek aangeduid met ‘dementie’) worden aangemerkt: diabetes mellitus type 2, midlife-hypertensie, midlife-obesitas, fysieke inactiviteit, roken, depressie en lager opleidingsniveau. 60 61 62 Dit roept de vraag op of veranderingen in leefstijl met betrekking tot deze factoren het risico op dementie zouden kunnen verlagen. 

Uitgangsvraag 

Kunnen interventies gericht op beïnvloedbare risicofactoren voor dementie de kans op dementie (ofwel de incidentie van dementie) verlagen (zie tabel 1)? 

Methode 

Systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en randomized controlled trials (RCT’s) in PubMed, uitgevoerd in juli en augustus 2019. 

Resultaat zoekactie 

De zoekactie leverde 7 reviews naar het effect van preventieve interventies op de incidentie van dementie. 63 64 65 66 67 68 69

Beschrijving onderzoeken 

• Andrieu et al. 63 beschreven alle RCT’s van de laatste 30 jaar (afgerond of nog lopend; > 50) over farmacologische en leefstijlinterventies ter preventie van dementie (follow-up vaak niet meer dan 1 jaar). 
• McGuinness et al. 64 en Larsson et al. 66 includeerden beiden RCT’s over verschillende soorten medicatie, waaronder 1 RCT waarin de incidentie van dementie bij statinegebruik werd onderzocht (follow-up 3 jaar). De uitkomsten van deze RCT worden gebruikt in verband met de uitgangsvraag. 
• Areosa Sastre et al. 65 includeerden, naast RCT’s met andere uitkomstmaten, 1 RCT over de behandeling van diabetes mellitus type 2 en de incidentie van dementie (follow-up 5 jaar). De uitkomsten van deze ene RCT worden gebruikt in verband met de uitgangsvraag. 
• Van Middelaar et al. 67 includeerden 9 RCT’s waarin het preventieve effect van bloeddrukverlaging door medicatie en/of leefstijlaanpassingen op de incidentie van dementie werd onderzocht (mediane follow-up 3,9 jaar; uitersten 2-10 jaar). 
• Brasure et al.  68 includeerden 16 trials die de invloed van fysieke activiteit op onder andere dementie onderzochten (mediane follow-up 6 maanden; soms 1-2 jaar). 
• De Souto Barreto et al. 69 includeerde 5 RCT’s over de effecten van langdurige (> 12 maanden) fysieke training op de incidentie van dementie. 
• Na de publicatie van de review is er 1 RCT verschenen over bloeddrukverlaging door medicatie waarin een intensieve bloeddrukbehandeling vergeleken werd met een standaardbehandeling voor wat betreft het risico op dementie. 70

Bloeddrukverlaging door middel van medicatie en/of leefstijlaanpassing, fysieke activiteit of behandeling van diabetes mellitus type 2 leiden niet tot een significant gereduceerd risico op dementie. 

Als de huisarts een patiënt met geheugenklachten op het spreekuur krijgt of een vermoeden heeft van beginnende dementie is het de vraag of diagnostiek naar dementie moet worden ingezet. De huisarts kan in samenspraak met de patiënt overwegen direct te starten met dementiediagnostiek, maar zou er ook voor kunnen kiezen eerst een signaleringstest te doen en afhankelijk van de uitkomst te bepalen al dan niet diagnostisch onderzoek in te zetten. Het doel van signalering is onderscheid te maken tussen klachten die zouden kunnen passen bij (beginnende) dementie of bij normale veroudering. 

Uitgangsvraag

Welke vragenlijsten (instrumenten) zijn behulpzaam bij het inventariseren en ordenen van signalen van geheugenklachten bij patiënten in de eerste lijn? Welk instrument heeft het beste onderscheidend vermogen voor het signaleren van (beginnende) dementie? 

Methode

Systematisch literatuuronderzoek ter beantwoording van de uitgangsvraag. Onze voorkeur ging uit naar systematische reviews en meta-analyses. Daarnaast bekeken we de cross-sectionele onderzoeken die verschenen waren na de meest recente review. 

Beschrijving onderzoeken 

We vonden 11 systematische reviews en meta-analyses. We vonden geen cohortonderzoek met toegevoegde waarde dat was verschenen na het meest recente review. In de 11 systematische reviews en meta-analyses werden de volgende signaleringsinstrumenten geëvalueerd : in 1 review de Six-Item Cognitive Impairment Test (6-CIT); 74 in 1 review de Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE); 75 in 1 review de Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE), de Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised (ACE-R) en de Mini-Mental State Examination (MMSE) [Larner 2014]; 76 en in 8 reviews alle beschikbare signaleringsinstrumenten. 77 78 79 80 81 82 73 83 We beoordeelden alle reviews met behulp van het AMSTAR 2-instrument. De reviews van Tsoi et al. en Lischka et al. waren van betere kwaliteit dan de overige reviews. 73 78 Hoewel beide reviews onderzoeken hebben geïncludeerd die waren uitgevoerd in zowel de 1e als de 2e lijn, besloten we beide onderzoeken te selecteren op basis van de goede kwaliteit en omdat alle beschikbare tests waren onderzocht. 

• Lischka et al. 78 onderzochten welke test het beste onderscheidend vermogen heeft voor de signalering van dementie en goed uitvoerbaar is in de 1e lijn. Een test werd goed uitvoerbaar genoemd als deze eenvoudig is om af te nemen in korte tijd zonder dat speciale training nodig is. De onderzoekers selecteerden 12 onderzoeken met verschillende populaties (alleen de cognitieve status was vermeld), waarbij 15 signaleringsinstrumenten werden vergeleken met de MMSE of klinische diagnostiek. De 4 beste tests waren: de geheugentest van de Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG) (sensitiviteit 76% en specificiteit 96%; AUC 80%), Cognitive Capacity Screening Examination (CCSE) (sensitiviteit 88% en specificiteit 84%; AUC onbekend), Chinese Abbreviated Mild Cognitive Impairment Test (CAMCI) (sensitiviteit 83% en specificiteit 79%; AUC 91%) en Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE) (sensitiviteit 85% en specificiteit 83%; AUC 98%). Als gekeken werd naar accuratesse, voorspellende waarde, volledigheid en uitvoerbaarheid kwam de ACE naar voren als beste test. 
• Tsoi et al. 73 hebben een systematische review en meta-analyse uitgevoerd van cross-sectionele onderzoeken. Zij bepaalden de diagnostische accuratesse van signalerende tests voor dementie en vergeleken deze met de Mini-Mental State Examination (MMSE). In totaal werden 149 onderzoeken geselecteerd met meer dan 40.000 patiënten uit de algemene bevolking, 1e en 2e lijn. Er werden 11 signaleringstests vergeleken. 2 tests kwamen als beste naar voren: de Mini-Cog test (sensitiviteit 91% en specificiteit 86%; AUC 95%) en Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised (ACE-R) (sensitiviteit 92% en specificiteit 89%; AUC 96%). Beide waren vergelijkbaar met de MMSE (sensitiviteit 81% en specificiteit 89%; AUC 92%). Het voordeel van de Mini-Cog is dat dit een korte en simpele test is in vergelijking met de ACE-R en MMSE. 

Aanvullend literatuuronderzoek 

Aanvullend literatuuronderzoek betrof vragenlijsten (OLD en IQCODE) genoemd in de voorgaande versie van deze NHG-Standaard. 

• Van de ObservatieLijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD) 84 bestaat 1 validatieonderzoek uit 2001. De test is sindsdien niet meer beschreven en werd nooit vergeleken met andere signaleringstests. 
• De IQCODE 85 is onderzocht in de geselecteerde reviews, maar presteerde minder goed dan de ACE, ACE-R en Mini-Cog. 

Visual Association Test (VAT) 

De Visual Association Test (VAT) is een korte associatietest die toegevoegde waarde kan hebben bij de vroege signalering van dementie. Bij mensen met een kleine daling in de MMSE-score in 2 jaar kan de VAT helpen om onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder een verhoogd risico op dementie in de komende jaren . 86 We bevelen deze test vooralsnog niet aan, omdat deze in Nederland nog nauwelijks wordt gebruikt en nog niet is gevalideerd in een eerstelijnspopulatie. 

Eindsearch 

Tijdens de eindsearch werd een cochranereview gevonden die tot doel had het bepalen van de diagnostische accuratesse van de Mini-Cog in het kader van dementiediagnostiek in de 1e lijn. 87 De sensitiviteit varieerde tussen 76 en 100%, wat vergelijkbaar was met het onderzoek van Tsoi et al. 73 De specificiteit varieerde tussen 27 en 85%, wat lager is dan het genoemde onderzoek. De uitkomsten van deze review leidden niet tot aanpassing van onze aanbeveling. 

 Op basis van onderzoek uitgevoerd in het buitenland concluderen we dat Mini-Cog, ACE en ACE-R de meest betrouwbare signaleringstests zijn voor het voorspellen van dementie, en vergelijkbaar met de MMSE. We hebben geen Nederlands validatieonderzoek gevonden voor de genoemde signaleringstests. 

Bij een deel van de patiënten kan bij beginnende cognitieve problemen de diagnose dementie worden gesteld. Het is belangrijk dat patiënten nadenken over de voor- en nadelen van een eventuele diagnose. Aan de ene kant kan de diagnose dementie een patiënt meer zekerheid geven over wat er met hem of haar aan de hand is, aan de andere kant kan de diagnose juist ook leiden tot onzekerheid en angst. Het is de taak van de behandelend arts om patiënten met geheugenklachten voor te lichten over dementie en de voor- en nadelen van een eventuele diagnose te bespreken. 

Uitgangsvraag 

Wat zijn de voor- en nadelen van de diagnose dementie voor patiënten met geheugenklachten en hun mantelzorgers in de 1e lijn? 

Methode 

In 2014 heeft Van den Dungen de eerste systematische review uitgevoerd waarin onze uitgangsvraag werd beantwoord. 88 We hebben een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd vanaf de verschijningsdatum van deze review. Omdat we verwachtten weinig literatuur te vinden, hanteerden we geen selectie voor onderzoeksmethode. 

Beschrijving onderzoeken 

We vonden 56 artikelen. Een groot deel bleek irrelevant te zijn en na selectie op titel en samenvatting bleven, naast het artikel van Van den Dungen, 2 artikelen over. 

• Van den Dungen et al. 88  verrichtten een systematische review van de literatuur waarbij zij onderzochten welke voorkeur patiënten hebben over het wel of niet stellen van de diagnose dementie. Zij verzamelden argumenten vóór en tégen het stellen van de diagnose. Het onderzoek was gericht op de volgende populaties: mensen zonder cognitieve problemen (algemene bevolking, familieleden van patiënten met dementie, artsen) en patiënten met vastgestelde dementie of die verwezen waren naar een geheugenkliniek. In totaal werden 23 artikelen geselecteerd (n = 9065). Van de mensen zonder cognitieve problemen was 90,7% voorstander van het stellen van de diagnose, van de patiënten met dementie of een verwijzing naar een geheugenkliniek was dit 84,8%. De belangrijkste argumenten vóór het stellen van de diagnose hadden betrekking op autonomie: toekomstplannen, recht om de diagnose te weten, behandelingsopties overwegen, informatie verkrijgen en de mogelijkheid van een second opinion. Argumenten tegen het stellen van de diagnose waren: angst voor verdriet of depressie en geen voordeel hebben van een gestelde diagnose. Een ander argument vóór het stellen van de diagnose, dat in de groep zonder geheugenklachten werd gegeven, was de mogelijkheid suïcideplannen te maken; een argument tégen was juist de angst voor suïcidaliteit. Opvallend was dat suïcidaliteit niet werd genoemd in de groep patiënten met dementie of met een verwijzing naar een geheugenkliniek. 
• Robinson et al. 89  onderzochten de voorkeuren wat betreft het wel of niet uitvoeren van dementiediagnostiek bij geheugenklachten, het wel of niet meedelen van een eventuele diagnose en het wel of niet uitvoeren van screening op dementie bij mensen zonder geheugenklachten. De voorkeur werd gemeten op basis van een 7-punts Likertschaal (7 punten voor helemaal eens en 1 punt voor helemaal oneens) in de algemene bevolking en bij willekeurige patiënten in een ziekenhuis. Alle geïncludeerde deelnemers waren ≥ 65 jaar. Er vond een basismeting plaats, daarna kregen de deelnemers informatie over dementie, waarna hun voorkeuren nogmaals werden gemeten. De onderzoekspopulatie gaf de hoogste prioriteit aan het wél meedelen van de diagnose dementie, op de 2e plaats kwam het wél uitvoeren van diagnostiek bij geheugenklachten en op de 3e plaats screening. Na het krijgen van informatie over dementie gaven de deelnemers lagere scores voor het meedelen van de diagnose (niet-significant), de uitvoering van diagnostiek (significant) en screening (significant). 
  Daarnaast moesten de proefpersonen het belang aangeven van 6 argumenten over het wel of niet stellen van de diagnose. De volgorde van de argumenten voor het wel of niet stellen van de diagnose van meest naar minst belangrijk was: 1) mijn familie en vrienden zouden mij steunen als ik dement zou zijn; 2) mijn wereld zou in elkaar storten na de diagnose; 3) ik wil zelf plannen voor de toekomst maken in geval van vroege dementie; 4) ook slecht nieuws krijg ik bij voorkeur te horen, zodat ik de confrontatie aan kan gaan; 5) er is een kans dat ik kan profiteren van behandeling; 6) ik ben bang voor overbescherming door mijn naasten en inperking van mijn vrijheden na het krijgen van de diagnose. 
• Riva et al. 90  onderzochten in de Italiaanse bevolking de houding over het stellen van de diagnose dementie voor zichzelf of familieleden. In totaal 1111 patiënten die een ziekenhuis bezochten, vulden een vragenlijst in. Op de vragenlijst stond vermeld dat er tot op heden geen effectieve behandeling bestaat voor dementie. De meerderheid (83%) wilde de diagnose wel weten als ze zelf dementie zouden hebben. Opvallend was dat vrouwen en mantelzorgers van demente patiënten meer kennis hadden over dementie, maar in mindere mate voorstander waren van dementiediagnostiek bij een familielid (respectievelijk 67% en 58%). Genoemde redenen vóór het stellen van de diagnose waren, in afnemend belang: toekomstplanning; het recht van de patiënt de diagnose te weten; de plicht van de arts de diagnose mee te delen. Argumenten tégen het stellen van de diagnose waren, in afnemend belang: veroorzaken van verdriet en depressie; onvermogen van de patiënt met dementie de diagnose te bevatten; onzekerheid en ontbreken van effectieve behandeling en kans op genezing. De meerderheid (81%) was voorstander van planning van zorg na de diagnose, met name jongere ziekenhuispatiënten en patiënten die geen mantelzorger waren (geweest) van een demente patiënt. 

De meerderheid van de algemene bevolking en van de mensen met geheugenklachten geeft de voorkeur aan het wél stellen van de diagnose dementie als daar mogelijk sprake van is. Argumenten vóór het stellen van de diagnose hebben te maken met het behoud van autonomie van de patiënt: de toekomst willen plannen, het recht hebben om de diagnose te weten, behandelingsopties kunnen onderzoeken, de mogelijkheid hebben van een second opinion, informatie kunnen inwinnen, steun ontvangen van naasten en plannen maken voor het levenseinde. Argumenten tegen het stellen van de diagnose zijn: veroorzaken van verdriet en/of depressie, ontbreken van effectieve behandeling en genezing, onvermogen van de patiënt de diagnose dementie te bevatten en angst voor suïcidale neigingen. Het laatste argument werd alleen genoemd door mensen zonder geheugenklachten. 

Barrières bij dementiediagnostiek 

Als de huisarts wil achterhalen of sprake is van (beginnende) dementie, kunnen er barrières zijn die de diagnostiek bemoeilijken. 

• Laag opleidingsniveau, laaggeletterdheid en analfabetisme. Een lager opleidingsniveau en zeker analfabetisme bemoeilijken de beoordeling van cognitieve vaardigheden. Een kwart miljoen mensen in Nederland is analfabeet, daarnaast is > 10% laaggeletterd. ‘Laaggeletterd’ is een term voor mensen die grote moeite hebben met lezen, schrijven en/of rekenen. Analfabeten kunnen helemaal niet lezen en schrijven. Analfabetisme komt relatief vaak voor bij de 1e generatie niet-westerse migranten; onder Marokkaanse vrouwen uit deze groep is dit bijvoorbeeld 90%. 114
• Taalbarrière. Een matige beheersing van het Nederlands maakt het diagnosticeren van dementie lastiger. Wanneer de ander niet begrijpt wat met bepaalde woorden wordt bedoeld, zijn vaardigheden minder makkelijk te beoordelen. Een mindere mate van taalbeheersing komt vaak voor onder de eerste generatie niet-westerse migranten (60%). 114
• Culturele verschillen. Het idee om het denkvermogen te onderzoeken met behulp van een test is een westers concept, dat niet vanzelfsprekend is in andere culturen. 115

Niet-westerse migranten 

Bovengenoemde barrières spelen een rol bij niet-westerse migranten. 116 De prevalentie van dementie is hoger onder bepaalde groepen migranten; deze wordt tot driemaal hoger geschat onder Turkse, Marokkaanse en Surinaams-Hindoestaanse migranten in vergelijking met geboren Nederlanders. 28 Ouderen met een niet-westerse migratieachtergrond worden echter minder vaak gezien voor diagnostiek van dementie. Daarbij spelen de volgende factoren een rol. 

• Geheugenproblemen worden als normale veroudering gezien. 
• De eerste generatie ouderen uit Turkije en Marokko heeft slechts beperkt ervaring met dementie bij ouderen, aangezien de gemiddelde levensverwachting veel lager was toen zij in de jaren 60 hun geboorteland verlieten. Hierdoor hebben ze ook weinig kennis over dementie. 
• Cognitieve problemen worden bij ouderen met een niet-westerse migratieachtergrond mogelijk later opgemerkt omdat ze door ongeletterdheid of beperkte kennis van het Nederlands hun hele leven al afhankelijk waren van anderen, bijvoorbeeld voor het doen van administratie. Bij Nederlandse ouderen zonder migratieachtergrond kunnen problemen met het doen van de administratie juist een eerste teken zijn van cognitieve achteruitgang. 
• Er is vaak schaamte over de symptomen, waardoor het bezoek aan een arts wordt uitgesteld. Ouderen van Marokkaanse afkomst zien psychische problemen bijvoorbeeld als een beproeving van God. 
• Ouderen met een niet-westerse migratieachtergrond zijn vaak niet bekend met het beschikbare zorgaanbod, zoals geheugenpoliklinieken. 115

Diagnostische tests voor dementie bij niet-westerse migranten 

• De MMSE lijkt minder geschikt voor laaggeletterden en niet-westerse migranten, aangezien de score van de MMSE beïnvloed wordt door het opleidingsniveau, en deze test minder betrouwbaar is bij niet-Nederlands sprekenden vanwege de taalbarrière. 
• De Cross-Culturele Dementiescreening (CCD) is een uitgebreidere cognitieve test, ontwikkeld voor niet-westerse migranten in de 2e lijn, waarbij geen tolk nodig is doordat ingesproken standaardinstructies in verschillende talen via de computer kunnen worden afgespeeld en waarop non-verbale reacties kunnen worden gegeven (zoals wijzen). 117 115 Deze test is echter beperkt toepasbaar in de 1e lijn, vanwege de afnameduur en omdat er een psycholoog nodig is bij de interpretatie van de uitkomsten. 
• De Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) is een cognitieve test die verschillende cognitieve functies meet en speciaal werd ontwikkeld voor een laagopgeleide niet-westerse patiëntenpopulatie. 110 118 Dit instrument bestaat uit vragen waarbij de patiënt onder andere lichaamsdelen moet aanwijzen, bewegingen moet nadoen en iets moet natekenen. De RUDAS is vertaald naar het Nederlands en werd gevalideerd in een Nederlandse geheugenpolikliniek. 110
• In een onderzoek naar de toepasbaarheid en bruikbaarheid in de huisartsenpraktijk bij niet-westerse migranten was de afnametijd gemiddeld 25 minuten (uitersten 10-45 minuten). De auteur adviseert degene die de test afneemt tijd in te plannen ter voorbereiding, bijvoorbeeld door middel van een instructiefilm. Bij voorkeur wordt een formele tolk ingeschakeld tijdens het consult, en indien dit niet haalbaar is een informele tolk. 113

Uitgangsvraag 

Wat zijn de diagnostische testeigenschappen van de RUDAS voor de diagnostiek van dementie bij mensen met laaggeletterdheid (al dan niet in combinatie met een niet-westerse migratieachtergrond) in een eerstelijns setting?

De uitgangsvraag werd beantwoord op basis van 1 systematische review met meta-analyse, 119 aangevuld met 8 cohortonderzoeken 120 121 122 123 110 111 124 125 126 die verschenen na de publicatiedatum van de meta-analyse. Zie Totstandkoming, methoden en GRADE-profielen voor de weergave van de resultaten. 

Op basis van een meta-analyse en cohortonderzoeken vonden we vergelijkbare testeigenschappen van de RUDAS en MMSE voor het waarschijnlijker maken van de diagnose dementie bij laaggeletterde patiënten in de 1e lijn: 

• de sensitiviteit van de RUDAS ligt tussen de 67 en 94% en de specificiteit tussen de 75 en 93%. 
• de sensitiviteit van de MMSE varieert van 60-86% en de specificiteit van 76-95%. 
• de AUC’s van RUDAS en MMSE zijn nagenoeg gelijk. 

De Montreal Cognitive Assessment (MoCA) wordt steeds vaker gebruikt als diagnostisch instrument voor dementie. Er zijn aanwijzingen dat deze test een beter onderscheidend vermogen zou hebben bij patiënten met geheugenklachten die hoog scoren op de MMSE. 127 De MoCA werd in 2005 ontwikkeld als screeningsinstrument voor MCI. 128 Bij de MoCA kunnen 30 punten worden gescoord. De meest gebruikte afkapwaarde is 26, waarbij een score ≥ 26 indicatief is voor een normaal geheugen. 

Uitgangsvraag 

Is de MoCA beter dan de MMSE en de Kloktekentest in het kader van het stellen van de diagnose dementie in de 1e lijn? 

Methode 

Systematisch literatuuronderzoek, waarbij we zochten naar onderzoeken die de MoCA vergeleken met de combinatie MMSE en Kloktekentest. Onze voorkeur ging uit naar systematische reviews en meta-analyses. Als deze niet beschikbaar waren, selecteerden we ook cross-sectionele onderzoeken. 

Beschrijving onderzoeken 

Het literatuuronderzoek leverde 30 artikelen op, zowel systematische reviews als cross-sectionele onderzoeken. Er zijn geen onderzoeken uitgevoerd die de toegevoegde waarde van de MoCA hebben vergeleken met de toegevoegde waarde van de combinatie van de MMSE en Kloktekentest. Na beoordeling van alle abstracts selecteerden we 2 relevante systematische reviews, waarin zowel de MoCA als de MMSE werden onderzocht. 77 73

Omdat we geen onderzoeken vonden die onze vraag precies beantwoordden, hebben we een 2e systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd waarbij we zochten naar systematische reviews over de MoCA in het algemeen (dus ook niet-vergelijkende onderzoeken). Dit literatuuronderzoek leverde 25 artikelen op, waaronder nog 2 mogelijk bruikbare systematische reviews. 129 83

Daarnaast zochten we naar literatuur over de Nederlandse versie van de MoCA (MoCA-D). We vonden 1 Nederlands cross-sectioneel onderzoek dat de validiteit onderzocht van de MoCA-D voor de diagnostiek van dementie en MCI. 130

Na het lezen van de volledige artikelen vielen 2 onderzoeken af: 1 review ging niet over de diagnostiek van dementie, maar alleen over de diagnostiek van MCI en een ander review was van matige kwaliteit. 77 83 De volgende onderzoeken bleven over: 

• Tsoi et al. 73 voerden een systematische review en meta-analyse uit waarbij zij de karakteristieken van verschillende tests vergeleken met de MMSE voor de diagnostiek van dementie. Onderzoeken werden geïncludeerd als internationaal geaccepteerde diagnostische criteria werden gebruikt als referentiestandaard voor het vaststellen van dementie. Zij includeerden 149 onderzoeken met in totaal 11 tests. De MoCA werd onderzocht in 20 onderzoeken, waarvan 3 uitgevoerd in de algemene bevolking, 10 op de polikliniek, 5 in het ziekenhuis en 2 elders. De resultaten van de onderzoeken werden samengevoegd, waarbij de resultaten werden gebruikt voor de afkapwaarden die de auteurs hadden gebruikt. De sensitiviteit van de MoCA was 91% en de specificiteit 81%. De MMSE liet een lagere sensitiviteit (81%) zien, maar een hogere specificiteit (89%). De auteurs rapporteerden dat de MoCA niet beter is dan andere onderzochte tests voor de diagnostiek van dementie. 
• Davis et al. 129 hebben een cochranereview gepubliceerd waarin de betrouwbaarheid van de MoCA voor de diagnostiek van dementie werd onderzocht. De referentiestandaard was het vaststellen van de diagnose dementie op basis van internationaal geaccepteerde diagnostische criteria. Zij selecteerden 7 onderzoeken met in totaal 9422 deelnemers. 3 onderzoeken waren uitgevoerd op de geheugenpolikliniek, 2 in het ziekenhuis en 2 in de algemene bevolking; geen van de onderzoeken was uitgevoerd in de 1e lijn/huisartsenpraktijk. De onderzoeken waren inconsistent wat betreft de uitkomstmaat. In 3 onderzoeken was de uitkomstmaat het vaststellen van een geheugenstoornis (dementie én MCI versus normaal geheugen), in 3 onderzoeken was de uitkomstmaat het vaststellen van dementie (dementie versus normaal geheugen én MCI), en in 1 onderzoek was de uitkomstmaat het vaststellen van dementie maar waren patiënten met MCI geëxcludeerd. 4 onderzoeken hanteerden de voor de MoCA gebruikelijke afkapwaarde van 26, en lieten een sensitiviteit van 94-100% en een specificiteit van 50-60% zien voor een geheugenstoornis (dementie met of zonder MCI). Deze lage specificiteit betekent dat 40-50% van alle patiënten met een positieve uitslag onterecht de diagnose dementie of MCI kreeg. De auteurs concluderen dat de kwaliteit en kwantiteit van de gevonden informatie onvoldoende is om iets te kunnen zeggen over de bruikbaarheid van de MoCA in de diagnostiek van dementie, met name voor de 1e lijn. 
• Thissen et al. 130 voerden een cross-sectioneel onderzoek uit voor de validering van de MoCA-D voor de diagnostiek van dementie en MCI. De MoCA-D werd afgenomen bij gezonde ouderen (n = 30) en bij patiënten met MCI of dementie afkomstig van een geheugenpolikliniek (n = 32) of (poli)kliniek geriatrie (n = 37). De afkapwaarde voor dementie was in dit onderzoek 20. De MoCA-D werd vergeleken met een neuropsychologisch onderzoek, waarna de diagnose (wel of geen dementie) werd gesteld door de geriater. De onderzoekers die de MoCA-D afnamen, waren niet altijd blind voor de diagnose. De sensitiviteit en specificiteit voor dementie waren 81%, de positief voorspellende waarde 94% en de negatief voorspellende waarde 55%. Hoger opgeleide patiënten bleken de MoCA-D beter te maken. Om voor het effect van opleiding te corrigeren, werd voor patiënten met ≤ 12 opleidingsjaren 1 punt extra opgeteld bij de totaalscore van de MoCA-D. Na deze correctie was er geen verschil meer tussen hoog en laag opleidingsniveau, waaruit kan worden opgemaakt dat correctie voor een laag opleidingsniveau effectief is. De auteurs concluderen dat de waarde van de MoCA-D voor de diagnostiek van dementie en MCI te beperkt is in vergelijking met neuropsychologisch onderzoek om de MoCA-D te kunnen aanbevelen voor de klinische praktijk. 

De MoCA is niet beter dan de MMSE voor de diagnostiek van dementie, vanwege de lagere specificiteit. Hoewel meestal een score van ≥ 26 wordt aangehouden voor een normaal geheugen, worden in de praktijk verschillende afkapwaarden gehanteerd en is onduidelijk wat de optimale afkapwaarde is voor het vaststellen van een geheugenstoornis. 

Het is bekend dat mantelzorgers van patiënten met dementie over het algemeen een hoge mate van belasting en stress ervaren. Of de patiënt met dementie thuis kan blijven wonen, is voor een groot deel afhankelijk van de vraag of de mantelzorger de zorg kan blijven dragen. Het is belangrijk dat de hulpverlener hier aandacht voor heeft en hierover in gesprek gaat met de mantelzorger. Tijdige signalering kan mogelijk overbelasting van de mantelzorger, en crisissituaties thuis of crisisopname van de patiënt met dementie in een verpleeghuis voorkomen. Om de belasting van de mantelzorger in kaart te brengen introduceerde Kraijo het concept volhoudtijd, dat wordt gedefinieerd als de periode dat mantelzorgers in staat zijn hun zorgtaken voor de naaste met dementie vol te houden. 131 Het concept volhoudtijd is geoperationaliseerd door het stellen van de volgende vraag aan mantelzorgers van patiënten met dementie: ‘Als de mantelzorg blijft zoals die nu is, hoelang kunt u de zorg dan nog aan?’ De volhoudtijd zou mogelijk informatiever zijn dan bestaande tests, omdat het niet alleen de belasting van de mantelzorger weerspiegelt, maar ook de belastbaarheid. 

De vraag is nu of deze volhoudtijd een goed instrument is voor de inschatting van de belastbaarheid van de mantelzorger, en daarmee voor tijdige signalering van overbelasting, dreigende crisissituaties en behoefte aan extra ondersteuning. 

Uitgangsvraag

Is de volhoudtijd een valide instrument voor het maken van een inschatting van de belastbaarheid van de mantelzorger? 

Literatuuronderzoek leverde, naast het artikel van Kraijo, 131 nog 1 extra onderzoeksartikel over volhoudtijd op. 132 Beide artikelen worden hieronder besproken. 

Kraijo 2016 

Kraijo benaderde met behulp van het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) in 2007 de mantelzorgers van alle 602 geregistreerde thuiswonende patiënten met dementie in de regio Gooi en Vechtstreek. 131 Er werden gegevens verzameld over de mantelzorger, de patiënt met dementie, de mantelzorgsituatie, de gevolgen voor de mantelzorger en de behoefte aan ondersteuning. Tevens werden met behulp van een visueel analoge schaal (VAS) de gezondheid van de patiënt met dementie en de mantelzorger, de zorgafhankelijkheid van de patiënt met dementie en het geluksgevoel van de mantelzorger gemeten. Voor het meten van de subjectieve belasting en geluk werd gebruikgemaakt van 3 gevalideerde instrumenten: de Caregiver Strain Index (CSI), Self-Rated Burden (SRB) en Care-related Quality of Life (CarerQol-7D en CarerQol-VAS). Daarnaast werd gevraagd naar de volhoudtijd: ‘Als de mantelzorg blijft zoals die nu is, hoelang kunt u de zorg dan nog aan?’ 

Van de 602 mantelzorgers die met een vragenlijst werden benaderd voor deelname konden 223 mantelzorgers worden geïncludeerd en gedurende 2 jaar gevolgd (respons n = 292; onbruikbare vragenlijsten n = 69). Twee derde van de mantelzorgers voelde zich overbelast bij aanvang van het onderzoek, gemeten met de CSI. 4 op de 10 mantelzorgers gaven aan de mantelzorg > 2 jaar vol te kunnen houden, 1 op de 5 niet > 6 maanden en 1 op de 20 zelfs niet > 1 maand. Van alle mantelzorgers gaf 84% aan behoefte te hebben aan aanvullende ondersteuning om de mantelzorgtaak langer vol te kunnen houden. De betrouwbaarheid van de voorspelling van de volhoudtijd was redelijk tot goed voor een door de mantelzorger ingeschatte volhoudtijd van meer dan een half jaar en meer dan een jaar, en nam af voor een volhoudtijd van > 2 jaar. Op basis van de bovengenoemde vragenlijsten bleek een langere ingeschatte volhoudtijd aan het begin van het onderzoek significant samen te hangen met een lagere subjectieve belasting (CSI p < 0,001, SRB p < 0,001). De associatie tussen de ingeschatte volhoudtijd en het geluk van de mantelzorger (CarerQol-VAS) was minder sterk (p < 0,01); er leek vooral een negatieve associatie te bestaan (geluksgevoel lager) bij een kortere volhoudtijd. 

De belangrijkste factoren die een positieve invloed op volhoudtijd hadden (dat wil zeggen een langere volhoudtijd), waren: een betere gezondheidstoestand van de patiënt met dementie (bij een volhoudtijd > 6 maanden p < 0,01), de gezondheid en het geluk van de mantelzorger (p-waarden respectievelijk 0,024 en 0,03), het elders wonen van de mantelzorger (p = 0,092) en mannelijk geslacht van de mantelzorger (p = 0,048).

De belangrijkste factoren die een negatieve invloed op volhoudtijd hadden, waren: behoefte aan toezicht op de naaste met dementie (p-waarde niet vermeld), hogere intensiteit van de mantelzorg (p < 0,001) en de vermindering van het aantal uren dat een mantelzorger werkt (p = 0,096) of aan een hobby besteedt (p < 0,001). 

Richters 2017 

Richters et al. 132 onderzochten de constructvaliditeit, responsiviteit en voorspellende waarde van de volhoudtijd in een populatie met mantelzorgers van thuiswonende patiënten met dementie op basis van gegevens van 2 onderzoeken, waaronder het hierboven beschreven onderzoek van Kraijo. 131

Het andere onderzoek werd cross-sectioneel uitgevoerd, waarbij online vragenlijsten werden verstuurd naar een representatieve afvaardiging van de Nederlandse volwassenen wat betreft leeftijd en geslacht. Van de 1244 mantelzorgers die reageerden, waren er 166 die de zorg droegen voor een thuiswonende patiënt met dementie en die bereid waren deel te nemen. In dit 2e onderzoek waren de mantelzorgers ten opzichte van het onderzoek van Kraijo vaker kinderen van de patiënt met dementie (54 versus 37%), minder vaak de partner (7 versus 55%) en woonden ze minder vaak samen met de patiënt met dementie (17% versus 59%). 

De gegevens van beide onderzoeken werden apart en samen geanalyseerd, en bevestigde de eerdere positieve bevindingen wat betreft de constructvaliditeit. Zowel het cross-sectionele onderzoek als de meta-analyse lieten zien dat een langere volhoudtijd samenhangt met een lagere subjectieve belasting (CSI p < 0,05, SRB p < 0,05, CarerQol-7D p < 0,05, CarerQol-VAS p < 0,05). Het cross-sectionele onderzoek vond in tegenstelling tot het onderzoek van Kraijo 131 geen verband tussen de volhoudtijd en de gezondheid van de mantelzorger. De volhoudtijd bleek een goede voorspeller te zijn voor de woonsituatie na 1 jaar. De gezamenlijke onderzoeksgegevens lieten zien dat 1 jaar na de start van de onderzoeken 37% van de patiënten nog thuis woonde, 41% was opgenomen in een instelling en 21% was overleden. Het percentage patiënten dat nog thuis woonde, was groter naarmate de mantelzorger in het begin van het onderzoek een langere volhoudtijd inschatte: 8% woonde na 1 jaar nog thuis bij een ingeschatte volhoudtijd van minder dan een maand en 51% bij een ingeschatte volhoudtijd van > 2 jaar (p < 0,001). Voor het percentage geïnstitutionaliseerde patiënten gold het tegenovergestelde: bij een ingeschatte volhoudtijd van minder dan een maand verbleef 67% na een jaar in een instelling, tegenover 30% bij een ingeschatte volhoudtijd van > 2 jaar. Multivariate analyse liet zien dat de achtergrondkenmerken van patiënten en hun mantelzorgers niet geassocieerd waren met institutionalisering of sterfte. Wanneer volhoudtijd werd toegevoegd aan deze kenmerken, bleek volhoudtijd significant geassocieerd te zijn met een hoger risico op institutionalisering of sterfte. Als volhoudtijd werd vervangen door 1 van de andere onderzochte meetinstrumenten (CSI, SRB, Carer-Qol, VAS) was de toename in predictieve waarde minder groot. 

Een groot deel van de mantelzorgers van patiënten met dementie is overbelast. De volhoudtijd lijkt een valide instrument te zijn voor het inschatten van de belastbaarheid van de mantelzorger. 

Zijn niet-medicamenteuze interventies aan te bevelen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer of dementie? 

De uitgangsvraag werd beantwoord op basis van 5 systematische reviews [Bennett 2019, Kim 2017, Morello 2017, Smallfield 2017, Van der Steen 2018]. 143 144 145 146 147  In deze reviews worden 5 niet-medicamenteuze interventies vergeleken met care as usual, waarbij care as usual staat voor gebruikelijke zorg zonder een specifieke niet-medicamenteuze interventie. De 5 onderzochte niet-medicamenteuze interventies zijn ergotherapie aan huis: Ergotherapie bij Dementerende Ouderen en hun Mantelzorgers Aan Huis (EDOMAH), sport/beweging, cognitieve training, communicatietraining en muziektherapie. EDOMAH heeft tot doel de patiënt met dementie zo lang mogelijk in staat te stellen betekenisvolle activiteiten naar tevredenheid uit te voeren. 

Per interventie werd het systematische review met de beste kwaliteit geselecteerd. Zie de Totstandkoming, methoden en GRADE-profielen voor de weergave van de resultaten. 

Tijdens de eindsearch werden 6 nieuwe reviewartikelen over dit onderwerp gevonden [Bahar-Fuchs 2019, Brasure 2018, Gates 2019, Guitar 2018, Moreira 2018, Scott 2019]. 148 68 149 150 151 152  Deze zijn alle in lijn met de beschreven onderzoeken en ondersteunen de aanbeveling in dit detail. 

Kwaliteit van leven 

• Mogelijk leiden ergotherapie aan huis (EDOMAH) en muziektherapie tot een kleine, klinisch marginaal relevante verbetering in kwaliteit van leven bij patiënten met dementie (kwaliteit van bewijs: laag). 
• Er lijkt geen klinisch relevant verschil te zijn in kwaliteit van leven tussen patiënten met dementie die een cognitieve training kregen en patiënten die gebruikelijke zorg ontvingen (kwaliteit van bewijs: laag). 

ADL 

• Ergotherapie aan huis (EDOMAH) leidt mogelijk tot een verbetering in ADL bij patiënten met dementie (kwaliteit van bewijs: laag). 
• Het is onduidelijk hoe het effect van sport/beweging zich verhoudt tot gebruikelijke zorg bij patiënten met de ziekte van Alzheimer (kwaliteit van bewijs: zeer laag). 
• Er lijkt geen verschil te zijn in ADL tussen patiënten met dementie die een cognitieve training kregen en patiënten die gebruikelijke zorg ontvingen (kwaliteit van bewijs: laag). 

Communicatieve vaardigheid/sociaal functioneren: 

• Het is onduidelijk hoe het effect van communicatietraining en muziektherapie zich verhoudt tot gebruikelijke zorg bij patiënten met de ziekte van Alzheimer (kwaliteit van bewijs: zeer laag). 

Cognitie 

• Er lijkt een kleine, klinisch niet-relevante verbetering in cognitie te zijn bij patiënten met dementie die een cognitieve training kregen (kwaliteit van bewijs: laag). 
• Er lijkt geen verschil te zijn in cognitie tussen patiënten met dementie die muziektherapie kregen en patiënten die de gebruikelijke zorg ontvingen (kwaliteit van bewijs: laag). 

Niet alleen voor de patiënt met dementie moet aandacht zijn, maar ook voor hun mantelzorgers. Zij spelen een grote rol in de zorg voor deze patiënten en de ziekte van hun naaste heeft grote impact op hun leven en gezondheid. 

Uitgangsvraag 

Zijn niet-medicamenteuze interventies aan te bevelen voor mantelzorgers van patiënten met dementie? 

De uitgangsvraag werd beantwoord op basis van 8 systematische reviews waarin de effecten van niet-medicamenteuze interventies bij mantelzorgers van patiënten met de ziekte van Alzheimer, dementie of MCI werden onderzocht. 154 155 156 157 158 159 160 161 In deze reviews werden 8 soorten interventies beschreven. Casemanagement is een 9e interventie, maar wordt elders besproken (zie Casemanager dementie). Na de verschijningsdatum van deze reviews zijn geen nieuwe RCT’s gepubliceerd waarin 1 van de interventies met care as usual (gebruikelijke aandacht en zorg voor mantelzorgers) werd vergeleken en/of de geselecteerde uitkomstmaten werden beschreven. Zie de Totstandkoming, methoden en GRADE-profielen voor de weergave van de resultaten. 

Tijdens de eindsearch werden 4 nieuwe reviewartikelen over dit onderwerp gevonden. 162 163 164 165 Deze zijn alle in lijn met de beschreven onderzoeken en ondersteunen de aanbeveling in dit detail. 

Welzijn en kwaliteit van leven 

• Mindfulness geeft waarschijnlijk een verbetering in kwaliteit van leven in vergelijking met gebruikelijke zorg bij mantelzorgers van patiënten met dementie (kwaliteit van bewijs: redelijk). 
• Het is onduidelijk hoe het effect van groepsinterventie (lotgenotencontact), online psycho-educatie en multicomponent psycho-educatie zich verhouden tot gebruikelijke zorg bij mantelzorgers van patiënten met dementie met betrekking tot welzijn en kwaliteit van leven (kwaliteit van bewijs: zeer laag). 

Belasting, depressieve klachten, stress en angst 

• Cognitieve gedragstherapie en mindfulness verminderen waarschijnlijk depressieve klachten bij mantelzorgers van patiënten met dementie (kwaliteit van bewijs: redelijk). 
• Mindfulness en sport/beweging geven waarschijnlijk geen verschil in belasting, stress en angst bij mantelzorgers van patiënten met dementie (kwaliteit van bewijs: redelijk). 
• Het is onduidelijk hoe het effect van respijtzorg, groepsinterventie (lotgenotencontact), communicatietraining, online psycho-educatie en multicomponent psycho-educatie zich verhouden tot gebruikelijke zorg bij mantelzorgers van patiënten met dementie met betrekking tot belasting, depressieve klachten of stress (kwaliteit van bewijs: zeer laag). 

Kennis en communicatie 

Het is onduidelijk hoe het effect van communicatietraining zich verhoudt tot gebruikelijke zorg bij mantelzorgers van patiënten met dementie met betrekking tot kennis en communicatie (kwaliteit van bewijs: zeer laag). 

Opname patiënt in instelling 

Het is onduidelijk hoe het effect van respijtzorg zich verhoudt tot gebruikelijke zorg bij mantelzorgers van patiënten met dementie met betrekking tot opname van de patiënt in een verpleeghuis (kwaliteit van bewijs: zeer laag). 

Is medicamenteuze behandeling met cholinesteraseremmers (rivastigmine, galantamine, donepezil) of memantine aan te bevelen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer of vasculaire dementie? 

4 systematische literatuuronderzoeken naar de effecten van cholinesteraseremmers (rivastigmine, galantamine, donepezil) of memantine bij patiënten met de ziekte van Alzheimer en 1 systematisch literatuuronderzoek naar de effecten van cholinesteraseremmers (rivastigmine, galantamine, donepezil) bij patiënten met vasculaire dementie dienden als uitgangspunt bij beantwoording van de uitgangsvraag. In deze systematische literatuuronderzoeken en meta-analyses werd de medicatie vergeleken met placebo [Birks 2015, Chen 2016, Jiang 2015, Matsunaga 2015, Tan 2014]. 166 167 168 169 170 Na het uitkomen van deze meta-analyses zijn er geen RCT’s gepubliceerd waarin 1 van de 4 geneesmiddelen met placebo werd vergeleken. Zie de Totstandkoming, methoden en GRADE-profielen voor de weergave van de resultaten.

Tijdens de eindsearch werden 3 nieuwe reviewartikelen over dit onderwerp gevonden [Birks 2018, Blanco-Silvente 2017, McShane 2019]. 171 172 173 Deze zijn alle in lijn met de beschreven onderzoeken en ondersteunen de aanbeveling in dit detail.

Conclusie per geneesmiddel 

• Rivastigmine: er is waarschijnlijk na 24-26 weken gebruik van rivastigmine geen klinisch relevant verschil ten opzichte van de placebogroep voor wat betreft ADL, gedrag en cognitie. In de medicatiegroep komen regelmatiger bijwerkingen voor dan in de placebogroep (85% van de gebruikers meldde een bijwerking gedurende de follow-upperiode versus 72% in de placebogroep). 
• Galantamine: er is waarschijnlijk na 8-28 weken gebruik van galantamine geen klinisch relevant verschil ten opzichte van de placebogroep voor wat betreft ADL, gedrag en cognitie (gemeten met ADAS-Cog); er is mogelijk een betere score op globale indruk; het is onduidelijk of er na 8-28 weken gebruik van galantamine een klinisch relevant verschil is ten opzichte van de placebogroep met betrekking tot cognitie (gemeten met de MMSE). In de medicatiegroep komen vaker bijwerkingen voor dan in de placebogroep (79% van de gebruikers meldt een bijwerking gedurende de follow-upperiode versus 69% in de placebogroep). 
• Donepezil: er is na 24 weken gebruik van donepezil geen klinisch relevant verschil ten opzichte van de placebogroep voor ADL en cognitie; er is mogelijk geen klinisch relevant verschil ten opzichte van de placebogroep voor gedrag; er is een verschil voor globale indruk; er stappen meer deelnemers uit het onderzoek in verband met bijwerkingen in de donepezil- (15%) dan in de placebogroep (8%). 
• Memantine: er is na 24-52 weken gebruik van memantine geen klinisch relevant verschil ten opzichte van de placebogroep voor ADL, gedrag en globale indruk; er is waarschijnlijk geen klinisch relevant verschil voor cognitie; het is onduidelijk of er in de memantinegroep meer deelnemers uit het onderzoek stapten in verband met bijwerkingen dan in de placebogroep. 

Conclusie per uitkomstmaat 

ADL en gedrag 

Er zijn waarschijnlijk geen klinisch relevante verbeteringen in ADL en gedrag door gebruik van cholinesteraseremmers (rivastigmine, galantamine, donepezil) of memantine bij patiënten met de ziekte van Alzheimer of vasculaire dementie ten opzichte van placebo (algehele kwaliteit van bewijs: redelijk). 

Cognitie 

Er is waarschijnlijk geen klinisch relevant verschil in cognitie door gebruik van rivastigmine, donepezil en memantine (algehele kwaliteit van bewijs: redelijk); het is onduidelijk of er een klinisch relevant verschil is bij gebruik van galantamine ten opzichte van placebo met betrekking tot cognitie (gemeten met de MMSE) (kwaliteit van bewijs: zeer laag). 

Globale klinische indruk door de behandelaar en mantelzorger 

Er is waarschijnlijk een klein verschil te verwachten met betrekking tot globale klinische indruk door de behandelaar en mantelzorger bij gebruik van galantamine en donepezil bij patiënten met de ziekte van Alzheimer of vasculaire dementie ten opzichte van placebo; er is waarschijnlijk geen klinisch relevante verbetering in deze uitkomstmaten bij gebruik van memantine (algehele kwaliteit van bewijs: redelijk tot hoog). 

Bijwerkingen 

• Er komen in de medicatiegroep vaker bijwerkingen voor dan in de placebogroep (71-81% van de patiënten in de onderzoeken), met name gastro-intestinale bijwerkingen bij het gebruik van de cholinesteraseremmers rivastigmine en galantamine (kwaliteit van bewijs: redelijk). 
• Er stappen vaker patiënten uit het onderzoek na gebruik van donepezil dan na placebo (kwaliteit van bewijs: hoog). 
• Het is onduidelijk of in de memantinegroep meer deelnemers uit het onderzoek stapten in verband met bijwerkingen dan in de placebogroep (kwaliteit van bewijs: zeer laag). 

Naast specifieke dementiemedicatie en niet-farmacologische interventies voor mensen met dementie zijn er ook andere farmacologische middelen en voedingssupplementen waarvan gedacht en gehoopt wordt dat ze een positief effect op het beloop van dementie hebben. 

Uitgangsvraag 

Zijn voedingssupplementen, dan wel farmacotherapeutische middelen die voor andere indicaties zijn geregistreerd maar waarvan wel een positief effect op dementie verwacht wordt, effectief bij patiënten met dementie/de ziekte van Alzheimer met betrekking tot het verbeteren van, of het remmen van de achteruitgang in, cognitie, gedrag en/of ADL-functioneren? 

De uitgangsvraag werd beantwoord op basis van 5 systematische literatuuronderzoeken met meta-analyse naar de effecten van voedingssupplementen en niet-dementiemedicatie, waarvoor er aanwijzingen zijn dat ze een gunstig effect hebben op ADL, gedrag of cognitie bij patiënten met dementie of de ziekte van Alzheimer. De reviews onderzochten Ginkgo biloba, omega 3-vetzuren, vitamine E, antihypertensiva en het antihistaminicum latrepirdine. Daarbij is gekeken naar de vergelijking tussen de genoemde middelen en placebo [Burckhardt 2016, Chau 2015, Farina 2017, Yang 2014, Ye 2015]. 174 175 176 177 178 Na de publicatiedatum van deze meta-analyses zijn geen RCT’s gepubliceerd waarin 1 van de 5 middelen met placebo werd vergeleken. Zie de Totstandkoming, methoden en GRADE-profielen voor de weergave van de resultaten. 

Tijdens de eindsearch werd 1 nieuw reviewartikel over dit onderwerp gevonden [McCleery 2018]. 179 Dit artikel is in lijn met de beschreven onderzoeken en ondersteunt de aanbeveling in dit detail. 

Conclusie per farmacotherapeutisch middel of voedingssupplement 

• Ginkgo biloba: het effect op ADL en cognitie na 22-52 weken bij patiënten met de ziekte van Alzheimer is onzeker. 
• Omega 3-vetzuren: verbeteren na 6 maanden ADL en cognitie bij patiënten met de ziekte van Alzheimer waarschijnlijk niet. 
• Vitamine E: lijkt na 6 maanden tot 4 jaar ADL, gedrag en cognitie van patiënten met de ziekte van Alzheimer niet te verbeteren. 
• Antihypertensiva (ACE-remmer of ARB): verbeteren na 6 maanden tot 2 jaar de cognitie van patiënten met de ziekte van Alzheimer waarschijnlijk niet. 
• Latrepirdine: lijkt na 26-52 weken ADL, gedrag en cognitie van patiënten met de ziekte van Alzheimer niet te verbeteren. 

Conclusie per uitkomstmaat 

ADL 

• Het effect van Ginkgo biloba op ADL is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag). 
• Omega 3-vetzuren hebben niet of nauwelijks invloed op ADL (kwaliteit van bewijs: hoog). 
• Vitamine E en latrepirdine lijken geen verbetering in ADL te geven (kwaliteit van bewijs: laag). 

Gedrag 

Vitamine E en latrepirdine lijken geen verbetering in gedrag te geven (kwaliteit van bewijs: laag). 

Cognitie 

• Het effect van Ginkgo biloba op cognitie is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag). 
• Er is waarschijnlijk geen klinisch relevant verschil in cognitie door gebruik van omega 3-vetzuren, vitamine E, antihypertensiva en latrepirdine (kwaliteit van bewijs: laag en redelijk). 

Bijwerkingen 

Er lijken bij gebruik van vitamine E en latrepirdine evenveel bijwerkingen in de interventie- als in de placebogroep voor te komen (kwaliteit van bewijs: laag en redelijk); voor de overige middelen was hierover geen informatie beschikbaar.

Casemanagement wordt gedefinieerd als: ‘Het systematisch aanbieden van gecoördineerde behandeling, zorg en ondersteuning door een vaste professional, die deel uitmaakt van een lokaal samenwerkingsverband gericht op thuiswonende mensen met dementie en hun naasten, gedurende het hele traject van “niet pluis” of de diagnose tot aan opname (in een woonvorm voor mensen met dementie) of overlijden’. 183

Mensen met een vermoeden van dementie en hun naasten krijgen bij de start van het diagnostisch traject in veel gevallen casemanagement aangeboden. De huisarts heeft de (medische) eindverantwoordelijkheid, maar de casemanager neemt het meer operationele deel voor zijn/haar rekening en is eerste aanspreekpunt voor alle betrokkenen. De casemanager kan een praktijkverpleegkundige ouderenzorg zijn, een (wijk)verpleegkundige van de thuiszorg, een casemanager uit een andere organisatie of een zorgtrajectbegeleider (zie www.nhg.org/themas/publicaties/protocollaire-ouderenzorg). 

Casemanagement omvat de volgende functies: 

• monitoring van het ziekteverloop en van de functionele mogelijkheden en beperkingen 
• begeleiding en ondersteuning van de patiënt 
• zorgcoördinatie 
• ondersteuning van de mantelzorg 

Hoewel casemanagement op veel plaatsen in Nederland gangbaar is, is het de vraag of en in hoeverre casemanagement effectief is. 

Uitgangsvraag 

Wat is de effectiviteit en/of meerwaarde van casemanagement voor de patiënt met dementie ten aanzien van cognitieve functies, ADL, verpleeghuisopnames en probleemgedrag, en voor het functioneren van de mantelzorger? 

We hebben geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd, omdat elk land een unieke vorm van casemanagement heeft, waardoor internationale onderzoeken niet goed te vertalen zijn naar de Nederlandse situatie. Daarnaast zijn er weinig relevante onderzoeken gepubliceerd over de Nederlandse situatie omdat casemanagement inmiddels dermate wijdverbreid is dat het lastig is om dit te vergelijken met een controlegroep zonder enige vorm van casemanagement. 

We bespreken in dit detail 2 Nederlandse onderzoeken, evenals de resultaten van de tweejaarlijkse Dementiemonitor mantelzorg over casemanagement. 153

• Minkman et al. 184 onderzochten in een multiple-caseonderzoek de succes- en faalfactoren van casemanagement in 8 dementienetwerken door in totaal 16 interviews te houden met de betreffende ketenregisseurs en casemanagers. De meeste casemanagers waren (gespecialiseerd) verpleegkundige of maatschappelijk werker, vaak aangevuld met een speciale opleiding. De volgende succesfactoren werden vastgesteld: sterk samenwerkingsverband en goede relaties tussen de zorgverleners, expertise bij de casemanagers, multidisciplinair team met directe lijnen naar huisartsen en medisch specialisten, actieve steun vanuit het dementienetwerk, en laagdrempelig toegang tot zorg en ondersteuning voor patiënt en mantelzorger. De volgende faalfactoren werden vastgesteld: wantrouwen en concurrentie tussen zorgaanbieders, onvoldoende of niet-structurele financiering voor het dementienetwerk en de coördinatie hiervan, weinig of geen betrokkenheid van huisartsen, twijfels over de toegevoegde waarde van casemanagement en het niet beschikbaar stellen van casemanagement aan patiënten zonder de diagnose dementie. 
• MacNeil-Vroomen et al. 185 voerden in 2011 en 2012 het Nederlandse onderzoek Casemanagement of Dementia Patients and their Caregivers (COMPAS) uit, waarin zij 2 vormen van casemanagement vergeleken met een controleconditie zonder betrokkenheid van een casemanager. De controlegroep kon worden geselecteerd uit een regio waar casemanagement destijds nog niet standaard was ingevoerd. De eerste onderzochte vorm van casemanagement was het netwerkmodel, waarbij samenwerkende (thuiszorg)organisaties een wachtlijst en expertise delen, en casemanagers advies kunnen vragen aan externe experts, zoals een geriater. De 2e onderzochte vorm was het geïntegreerde-zorgmodel, waarbij casemanagers en experts deel uitmaken van 1 gespecialiseerde organisatie. Er werden 521 patiënten samen met hun mantelzorger geïncludeerd: 234 in de groep met het geïntegreerde-zorgmodel, 214 in de groep met het netwerkmodel en 73 in de controlegroep. Na 6, 12, 18 en 24 maanden vonden interviews plaats en werden verschillende vragenlijsten afgenomen. De primaire uitkomstmaat voor de patiënt met dementie was de aanwezigheid van neuropsychiatrische gedragsproblemen, gemeten met de Neuropsychiatric Inventory (NPI). De primaire uitkomstmaat voor mantelzorgers was de aanwezigheid van mentale gezondheidsklachten, gemeten met de General Health Questionnaire (GHQ-12). Er werd geen verschil gezien tussen de 3 groepen wat betreft probleemgedrag bij de patiënt met dementie en psychische gezondheid van de mantelzorger. Wel werd vastgesteld dat in alle 3 de groepen al bij de start van het onderzoek sprake was van psychische stress bij de mantelzorger. Het geïntegreerde-zorgmodel liet mogelijk een iets hogere kwaliteit van leven zien bij de mantelzorger (gemiddelde health utility score 0,02 punten hoger; 95%-BI –0,01 tot –0,04; p = 0,0012) en beide casemanagementgroepen lieten minder zorgbehoeften bij de patiënt zien in vergelijking met de controlegroep. 
• MacNeil-Vroomen et al. 186 vergeleken in dezelfde populatie de kosten en kosteneffectiviteit tussen de beide vormen van casemanagement en de controlegroep. Tijdens de interviews na 6, 12, 18 en 24 maanden werd een kostendagboek ingevuld door de mantelzorger. Voor zowel de patiënt als de mantelzorger werd een Quality-Adjusted Life-Year (QALY)-score berekend op basis van de EuroQol (EQ-5D-3L). De kosten van mantelzorg en dagbesteding bleken bij het geïntegreerde zorgmodel significant lager dan in het netwerkmodel en in de controleconditie. Een voorlopige conclusie van de auteurs is dat het geïntegreerde zorgmodel mogelijk kosteneffectief is in vergelijking met het netwerkmodel en de controlegroep. 
• In het kader van de Dementiemonitor mantelzorg 2018 153 hebben 4459 mantelzorgers tussen maart en juni 2018 een schriftelijke of online vragenlijst ingevuld. In totaal 81% van de mantelzorgers die samenwonen met een naaste met dementie maakte gebruik van casemanagement. De helft van deze groep mantelzorgers vond casemanagement de meest noodzakelijke vorm van hulp en ondersteuning om de naaste zo lang mogelijk thuis te kunnen laten wonen (49%). Als de patiënt met dementie alleen woont, worden andere vormen van ondersteuning belangrijker gevonden door de mantelzorger, zoals hulp bij de persoonlijke verzorging en verpleging. In dit geval vond 34% van de mantelzorgers casemanagement de meest noodzakelijke vorm van ondersteuning. 

Toepassing van casemanagement resulteert niet in vermindering van probleemgedrag bij de patiënt met dementie of verbetering van de psychische gezondheid van de mantelzorger. Wel hebben mantelzorgers die gebruikmaken van het geïntegreerde zorgmodel een hogere kwaliteit van leven in vergelijking met het netwerkmodel. Daarnaast hebben patiënten en mantelzorgers zonder casemanagement meer zorgbehoeften dan als er wel een casemanager is. Factoren die bijdragen aan het succes van casemanagement zijn de expertise van de casemanager, multidisciplinaire samenwerking en korte lijnen tussen de verschillende hulpverleners. Mantelzorgers die samenwonen met een patiënt met dementie vinden casemanagement de meest noodzakelijke vorm van ondersteuning om hun naaste zo lang mogelijk thuis te kunnen houden. 

Het geïntegreerde zorgmodel lijkt goedkoper te zijn dan het netwerkmodel en de controleconditie. 

De Neuropsychiatric Inventory (NPI) is een heteroanamnestische vragenlijst die de zorgverlener mondeling bij de mantelzorger afneemt. De NPI meet de ernst en de frequentie van psychische en gedragsproblemen van de patiënt met dementie en de belasting van de mantelzorger in de afgelopen maand, en wordt ook gebruikt om gedragsproblemen te vervolgen. De NPI bevat 12 domeinen: wanen, hallucinaties, agitatie/agressie, depressie/dysforie, angst, euforie/opgetogenheid, apathie/onverschilligheid, ontremd gedrag, prikkelbaarheid/labiliteit, doelloos repetitief gedrag, nachtelijke onrust/slaapstoornissen en veranderingen in eetlust/eetgedrag. Per domein wordt 1 screeningsvraag gesteld. Indien de screeningsvraag positief wordt beantwoord, worden aanvullend meer specifieke vragen gesteld. Indien deze aanvullende vragen de aanwezigheid van het gedragsprobleem bevestigen, worden de frequentie, ernst en emotionele belasting voor de mantelzorger bepaald door middel van een score. 

De NPI-Q is een bewerking van de NPI, ingekort door weglating van de aanvullende specifieke vragen. De NPI-Q wordt ingevuld door de mantelzorger. 

Indien de huisarts signalen krijgt van probleemgedrag bij een patiënt met dementie kan de NPI of NPI-Q een bruikbaar instrument zijn voor het vaststellen hiervan, wat zou kunnen leiden tot tijdige adequate behandeling en monitoring. 

Uitgangsvraag 

Wat is de waarde van de NPI en NPI-Q voor het vaststellen en/of vervolgen van probleemgedrag bij patiënten met dementie in de 1e lijn? 

Methode 

Systematisch literatuuronderzoek, in eerste instantie naar systematische reviews. Daarnaast zochten we naar individuele onderzoeken of niet-systematische reviews die verschenen waren na de meest recente systematische review. 

Beschrijving onderzoeken 

We vonden 19 systematische reviews. Na selectie op titel en samenvatting bleef 1 relevante systematische review over [Jeon 2011]. 190  De zoekopdracht naar recente individuele onderzoeken of niet-systematische reviews leverde 39 artikelen op. Na selectie op titel en samenvatting bleef 1 relevant onderzoek over, een niet-systematische review waarin de validiteit van de NPI onderzocht werd [Lai 2014]. 191 De NPI en NPI-Q zijn gevalideerd voor de Nederlandse praktijk [De Jonghe 2003, Kat 2002]. 192 193

We beschrijven hieronder de 2 geselecteerde onderzoeken en de 2 Nederlandse validatieonderzoeken. 

• Jeon et al. [Jeon 2011] 190  voerden een systematisch literatuuronderzoek uit, waarbij zij zochten naar het instrument van voorkeur voor het vaststellen of vervolgen van probleemgedrag bij dementie. Zij vonden 29 instrumenten. Er werd in de literatuur en op internet gezocht welke instrumenten het meest gangbaar waren, wat resulteerde in een lijst met 9 instrumenten. Op basis van vastgestelde selectiecriteria werd samen met experts een top 5 vastgesteld. Een belangrijk criterium hierbij was dat de vragenlijsten bruikbaar moesten zijn over de hele breedte van de gezondheidszorg, en dat er geen uitgebreide training of specialistische vaardigheden vereist waren om de vragenlijst af te kunnen nemen. 
  Vervolgens vond een nieuw literatuuronderzoek plaats om te beoordelen welk instrument het meest geschikt was. De auteurs stelden vast dat de NPI en de Behavorial Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale (BEHAVE-AD) de beste vragenlijsten waren op basis van onder andere de beschikbaarheid, toepasbaarheid en de psychometrische eigenschappen. Het verrichte literatuuronderzoek liet zien dat de uitkomsten van de NPI op de verschillende domeinen vergelijkbaar zijn met de uitkomsten van andere vragenlijsten, zoals de BEHAVE-AD, Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), Clinical Dementia Rating Scale en Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS); p  = 0,001). De Cronbachs alpha (interne consistentie) voor alle items van de NPI lag tussen de 0,75 en 0,89. De test-hertestbetrouwbaarheid voor de NPI was 0,79 voor frequentie van gedragsproblemen en 0,86 voor de ernst van symptomen. De interobserverovereenkomst was 80-100% voor de totaalscore. De auteurs beschrijven dat het 10-15 minuten kost om de NPI af te nemen. 
• Lai [Lai 2014] 191  schreef een review, waarbij de voor- en nadelen van de NPI werden onderzocht op basis van literatuuronderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de NPI. Omdat dit geen systematische review was, was de zoekstrategie erop gericht zoveel mogelijk literatuur over dit onderwerp te vinden en niet zozeer alle beschikbare literatuur. Bij vergelijking van de NPI met andere vragenlijsten specifiek gericht op bepaalde gedragsproblemen verschilde de validiteit tussen de verschillende onderzoeken. Eén onderzoek, waarbij 6 items van de NPI werden vergeleken met de BEHAVE-AD en HAM-D, liet een significante correlatie zien (p < 0,05). Een ander onderzoek liet echter een zwakke correlatie zien tussen items van de NPI en BEHAVE-AD, namelijk tussen 0,54 en 0,87 voor de frequentie van gedragsproblemen en tussen 0,47 en 0,80 voor de ernst van de symptomen. Er konden geen uitspraken gedaan worden over de domeinen nachtelijke onrust en eetgedrag, omdat er voor deze domeinen geen instrumenten zijn waarmee vergeleken kon worden. De Cronbachs alpha (interne consistentie) voor de totaalscore van de NPI met 10 domeinen was 0,88 en voor de NPI met 12 domeinen werden waarden tussen de 0,67 en 0,80 gerapporteerd. De gerapporteerde test-hertestbetrouwbaarheid en interobserverovereenkomst waren gebaseerd op dezelfde literatuur als in het artikel van Jeon et al. [Jeon 2011]. 190  Lai rapporteerde een afnameduur van 20-30 minuten en concludeerde dat meer onderzoek nodig is naar de validiteit en betrouwbaarheid voordat kan worden vastgesteld of de NPI een geschikte vragenlijst is voor het meten van gedragsproblemen bij dementie in de eerste lijn. 
• Kat et al. [Kat 2002] 193  rapporteerden de resultaten van 3 onderzoeken naar de Nederlandse versie van de NPI. Het eerste onderzoek onderzocht de betrouwbaarheid van de NPI onder 19 patiënten met dementie en vond een hoge interobserverovereenkomst (kappa > 0,90). Hierbij moet worden opgemerkt dat de 1e interviewer de NPI afnam, terwijl de 2e onderzoeker bij het interview aanwezig was en ook de NPI invulde. Het 2e onderzoek onderzocht de validiteit van de NPI, vergeleken met de Revised Memory and Behavioral Problems Checklist (RMBPC; gevalideerde Nederlandse vragenlijst die wordt ingevuld door de mantelzorger) en met de Mini Mental State Examination (MMSE) (n = 24). De RMBPC werd door de mantelzorger van de patiënt met dementie ingevuld. Er bleek een correlatie te zijn tussen de totaalscore van de NPI en de totaalscore van de RMBPC (rs = 0,57; p < 0,01); deze correlatie werd echter niet gevonden tussen bepaalde specifieke domeinen van de NPI (hallucinaties, angst, ontremd gedrag en doelloos repetitief gedrag) en subschalen van de RMBPC. Er was geen correlatie tussen de NPI en de MMSE. Aan de hand van het derde onderzoek met patiënten met dementie (n = 199) werd de constructvaliditeit van de NPI beschreven. De auteur concludeert dat de Nederlandse versie van NPI een valide en objectief instrument is. 
• De Jonghe et al. [De Jonghe 2003] 192  vergeleken de Nederlandse versie van de NPI-Q met de RMBPC, de Nederlandse versie van de Informants’ Questionnaire for Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE-N), de Geriatric Depression Scale (GDS) en de Cognitive Screening Test (CST-20). In totaal 29 patiënten die een geriatrische polikliniek bezochten voor een neuropsychologisch onderzoek werden geïncludeerd. Er werd een relatie gevonden tussen enerzijds de totaalscore van de NPI-Q en het domein depressie, en anderzijds de subschalen depressie (rs  = 0,51 en 0,63) en storend gedrag (rs  = 0,36 en 0,79) van de RMBPC. Er was een bescheiden relatie tussen de score van het item depressie op de NPI-Q en de uitkomsten van de GDS-15 (rs  = 0,39), die met name werd gevonden bij een milde cognitieve beperking. Er werd geen verband gevonden tussen de NPI-Q en instrumenten die de cognitie van patiënten testten (IQCODE-N en CST-20). Er was wel een relatie tussen de ervaren stress bij de mantelzorger vastgesteld met de NPI-Q en de ernst van de neuropsychiatrische symptomen vastgesteld met de GDS (p < 0,05), RMBPC (p < 0,01) en NPI-Q (p < 0,01). De auteurs concludeerden dat de NPI-Q een veelbelovend en valide instrument is om neuropsychiatrische symptomen en stress bij de mantelzorger vast te stellen.

De NPI is een instrument dat toepasbaar is voor het vaststellen van gedragsproblemen bij patiënten met dementie, ook in de eerste lijn en ook voor zorgverleners met beperkte ervaring. De NPI meet de frequentie en ernst van gedragsproblemen, en de belasting daarvan voor de mantelzorger. Daarnaast kan de NPI worden gebruikt voor het vervolgen van gedragsproblemen. De NPI en NPI-Q zijn gevalideerd voor de Nederlandse praktijk in 2 kleine onderzoeken [De Jonghe 2003, Kat 2002]. 192 193 2 recente reviews oordelen wisselend over de validiteit en betrouwbaarheid van de NPI.