Diabetes mellitus type 2

Definitie hypoglykemie

Men spreekt van hypoglykemie bij een bloedglucosewaarde < 3,9 mmol/L. Vaak gaat dit gepaard met daarbij passende klachten of symptomen zoals zweten, hartkloppingen, gapen, rusteloosheid, agitatie of verminderd bewustzijn. Houd er rekening mee dat mensen deze klachten veel minder hoeven te hebben als er sprake is van hypoglycemia unawareness, zoals bij ouderen.
In de vorige versie van deze standaard werd gesproken van een hypoglykemie bij een bloedglucosewaarde < 3,5 mmol/L. Omdat bij klachten van een hypoglykemie er in meeste gevallen gemeten wordt met een draagbare glucosemeter met een vingerprik, en er bij dit soort meters een geaccepteerde meetvariatie van 15% geldt, is het veiliger om een hogere afkapwaarde te hanteren. Daarnaast wordt internationaal ook een grens van < 3,9 mmol/L aangehouden bij de definitie van een hypoglykemie.1

Behandeling van een hypoglykemie

Vanwege de werkingssnelheid heeft bij de behandeling van een hypoglykemie intraveneuze toediening van glucoseoplossing de voorkeur. Op grond van de NIV-richtlijn wordt 5 gram glucose geadviseerd.2  Om 5 gram glucose toe te dienen moet 50 ml glucoseoplossing 10% worden toegediend. Om deze 50 ml vloeistof direct met een spuit in een vene te injecteren is enige vaardigheid nodig. Vaak is het handiger om te kiezen voor toediening via een infuuscanule. Omwille van een kleiner volume en minder gewicht in de visitetas is een glucoseoplossing met hogere concentratie (40%) een alternatief. Deze kan eveneens per infuuscanule worden toegediend, al is directe injectie in een vene van een dergelijk kleiner (maar evengoed nog fors) volume wat eenvoudiger dan bij glucoseoplossing 10%. Bij gebruik van hoge glucoseconcentraties (40%) is er een reëel risico op flebitis en ernstige interstitiële schade als er extravasatie optreedt.

Aflevervormen

De volgende aflevervormen zijn beschikbaar:

• glucose 10%, 100 ml flacon/zak infusievloeistof
• glucose 40%, 10 ml ampul. Om aan de vereiste 5 gram te komen moet 12 ml glucoseoplossing worden toegediend. Hiervoor zijn 2 ampullen nodig.

Intraveneuze toediening kan lastig zijn bij onrustige patiënten en bij patiënten van wie de venen lastig aan te prikken zijn. In die gevallen is glucagon intramusculair/subcutaan of nasaal een geschikt alternatief. Glucagon werkt minder snel dan glucose, is duurder en minder lang houdbaar dan glucoseoplossing. Bij langer bestaande hypoglykemie is het bovendien onvoldoende werkzaam. Ondanks de voorkeur voor glucoseoplossing kan het nuttig zijn om over beide geneesmiddelen te kunnen beschikken.

Plaatsbepaling glucagon intramusculair/subcutaan en glucagon nasaal

Zorginstituut Nederland heeft beoordeeld dat glucagon per injectie i.m./s.c. en glucagon intranasaal gelijkwaardig zijn qua effectiviteit en veiligheid. Glucagon neuspoeder kent meer gebruiksgemak; er hoeft geen injectiespuit klaargemaakt te worden en de toediening is gemakkelijk via de neus (zie GVS-advies glucagon neuspoeder (Baqsimi®) bij de behandeling van ernstige hypoglykemie van het Zorginstituut). Glucagon neuspoeder is wel aanzienlijk duurder dan glucagon voor injectie (€ 106,81 versus € 16,50 voor eenmalig gebruik; www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 5 oktober 2023). Het voordeel dat Zorginstituut Nederland ziet ten aanzien van het gebruiksgemak is waarschijnlijk vooral relevant bij zelfgebruik door patiënten en naasten. Ervan uitgaande dat een huisarts veel ervaring heeft en bekwaam is in het bereiden en zetten van een injectiespuit adviseert de werkgroep glucagoninjectie i.m./s.c. vanwege het verschil in kosten.

Prevalentie en incidentie van diabetes in Nederland

De prevalentie- en incidentiegegevens zijn ontleend aan het RIVM-overzicht en gebaseerd op de Registratie Peilstations Nederland van Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn (zie VZ-info Diabetes mellitus, geraadpleegd augustus 2024).
In 2021 waren er naar schatting 1.156.900 mensen met diabetes bekend bij de huisarts. Dat waren 618.300 mannen en 538.500 vrouwen (70,9 per 1000 mannen en 61,1 per 1000 vrouwen). Vanaf 30-jarige leeftijd komt diabetes in alle leeftijdsgroepen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Het aantal mannen met diabetes mellitus is toegenomen van 542.000 in 2011 naar 618.300 in 2021. Bij vrouwen was de stijging minder sterk: van 538.100 in 2011 naar 538.500 in 2021.
De incidentie van diabetes mellitus bedroeg in 2021 3,4 per 1000 mannen en 2,7 per 1000 vrouwen (in totaal 53.100 nieuwe patiënten, van wie 29.600 mannen en 23.500 vrouwen). De incidentie neemt toe met de leeftijd, maar neemt weer af op hoge leeftijd (> 75 jaar). In bijna alle leeftijdsgroepen is de incidentie hoger bij mannen dan bij vrouwen. Het aantal door de huisarts nieuw gediagnosticeerde gevallen van diabetes mellitus is in de periode 2011-2021 gedaald, voor zowel mannen als vrouwen. Bij mannen was de daling (50%) minder groot dan bij vrouwen (60%). Deze trend is gecorrigeerd voor veranderingen in de omvang en leeftijdsopbouw van de bevolking. Een review op basis van 22 miljoen diabetesdiagnoses uit 21 landen, gemeten vanaf 2010, laat zien dat de incidentie van diabetes mellitus type 2 daalt of stabiliseert in de meeste onderzochte landen. Dit beeld wordt ook ondersteund door een systematische review (SR) van onderzoeken in voornamelijk Europese populaties.3  Deze SR laat zien dat de incidentie van diabetes steeg over de periode 1960-2000, en daarna stabiliseerde (30%) of daalde (36%). Meer aandacht voor preventie van diabetes wordt als mogelijke verklaring genoemd door de auteurs.4

Prevalentie en sociaal-economische status

Het verband tussen het voorkomen van diabetes type 2 en sociaal-economische status (SES) (opleidingsniveau, beroep, inkomen) werd onderzocht in een SR (23 onderzoeken; populaties uit landen met hoge, gemiddelde en lage inkomens). Vergeleken met een hoge SES was een lage SES geassocieerd met een verhoogd risico op diabetes type 2, met relatieve risico’s (RR) voor respectievelijk opleiding RR 1,41 (95%-BI 1,28 tot 1,51), beroep RR 1,31 (95%-BI 1,09 tot 1,57) en inkomen RR 1,40 (95%-BI 1,04 tot 1,88). De risicoverhoging was onafhankelijk van de inkomensniveaus in de verschillende landen. In welvarende landen was deze associatie het sterkst.10 De uitkomsten van een case-cohortonderzoek in 8 Europese landen (n = 340.234; 3,99 miljoen persoonsjaren follow-up) zijn hiermee consistent. 11Personen met een laag opleidingsniveau hadden een groter risico op diabetes mellitus type 2, met hazardratio (HR) 1,77 (95%-BI 1,69 tot 1,85). De HR was nagenoeg hetzelfde na correctie voor lichamelijke activiteit, roken en voeding, maar werd kleiner na verdere correctie voor BMI (mannen HR 1,36; 95%-BI 1,23 tot 1,51; vrouwen HR 1,32; 95%-BI 1,20 tot 1,45).
Ook Nederlandse cijfers van het Nivel laten zien dat mensen met een lage SES, gemeten naar besteedbaar inkomen, vaker diabetes hebben (11,2%) dan mensen met een hogere SES (4,3%).7

Prevalentie en etniciteit

Er is een duidelijk verschil in de prevalentie tussen Nederlanders met verschillende afkomst. De HELIUS-studie heeft van 2011-2015 data verzameld over het vóórkomen van diabetes type 2 onder 21.483 inwoners van Amsterdam (18-70 jaar oud), verdeeld over de 6 meest voorkomende etnische groeperingen in Amsterdam; Nederlands, Hindostaans, Afro-Surinaams, Marokkaans, Turks, Ghanees. Het onderzoek laat zien dat de prevalentie van diabetes hoger is onder mensen met een Hindostaanse achtergrond (17,7%), Afro-Surinaamse achtergrond (12,1%), Marokkaanse achtergrond (10,8%), Turkse achtergrond (10,8%) en Ghanese achtergrond (9,6%) dan onder patiënten met een Nederlandse achtergrond (2,4%). Deze verschillen waren ook aanwezig na correctie voor leeftijd. De prevalentie van diabetes mellitus type 2 onder patiënten met een migratieachtergrond is bovendien al in de leeftijdsgroepen vanaf 31-40 jaar significant hoger dan onder patiënten met Nederlandse achtergrond in dezelfde leeftijdsgroep. Het verschil in vóórkomen van diabetes mellitus type 2 op basis van leeftijd is zelfs zo groot dat de prevalentie in een gegeven leeftijdsgroep onder patiëntengroepen met een migratieachtergrond gelijk is aan de prevalentie van diabetes onder patiënten van Nederlandse afkomst die 20 jaar ouder zijn. Mannen en vrouwen uit patiëntengroepen met een migratieachtergrond hebben dus een aanzienlijk hoger risico op diabetes mellitus type 2 dan patiënten van Nederlandse afkomst (OR 3-8 voor mannen, 6-12 voor vrouwen). Na correctie voor BMI, heupomvang, alcoholinname, fysieke activiteit en opleidingsniveau is de prevalentie van diabetes in patiëntengroepen met een migratieachtergrond nog steeds een stuk hoger (OR 3-5).8
Een SR met meta-analyse naar de prevalentie van diabetes mellitus type 2 onder patiëntengroepen met een migratieachtergrond in Europa toont eenzelfde beeld (20 onderzoeken, n = 430.992). Patiëntengroepen werden onderverdeeld naar geografische regio: Zuid-Azië (ZA), Sub-Sahara Afrika (SSA), Midden-Oosten en Noord-Afrika (MONA), Zuid- en Centraal-Amerika (ZCA), en het westelijke deel van de Stille Oceaan (WSO). De oddsratio (OR) voor diabetes ten opzichte van de Europese gastpopulaties was het grootst voor mensen met een ZA-achtergrond (OR 3,7; 95%-BI 2,7 tot 5,1), gevolgd door MONA (OR 2,7; 95%-BI 1,8 tot 3,9), SSA (OR 2,6; 95%-BI 1,0 tot 3,5), WSO (OR 2,3; 95%-BI 1,2 tot 4,1) en ZCA (OR 1,3; 95%-BI 1,1 tot 1.6).

Verschillen in diabetescomplicaties tussen etnische groeperingen

Een analyse van de HELIUS-studie van 2334 Amsterdamse patiënten met diabetes mellitus type 2 laat zien dat nefropathie vaker voorkomt onder patiënten met een Hindostaanse, Marokkaanse en Turkse achtergrond dan onder patiënten met een Nederlandse achtergrond, gecorrigeerd voor geslacht en leeftijd. Wanneer daarnaast ook gecorrigeerd wordt voor SES en conventionele cardiovasculaire risicofactoren (roken, alcoholconsumptie, fysieke activiteit, hypertensie, BMI, hypercholesterolemie, HbA1c, duur van diabetes) wordt er alleen nog een significant verschil gezien tussen patiënten met een Hindostaanse en patiënten met een Nederlandse achtergrond. De aldus gecorrigeerde prevalentie van nefropathie bij patiënten met een Nederlandse achtergrond verschilde niet meer van die patiënten met Afro-Surinaamse of Ghanese achtergrond. De HELIUS-studie laat ook zien dat coronaire hartziekten significant vaker voorkomen bij alle patiëntengroepen met een migratieachtergrond, ook na correctie voor leeftijd, geslacht, SES en conventionele cardiovasculaire risicofactoren. Voor perifeer arterieel vaatlijden en beroerte werden geen verschillen gezien tussen de verschillende migratieachtergronden.9

Genetische factoren

Het belang van genetische factoren blijkt vooral uit het feit dat als de ene helft van een eeneiige tweeling diabetes mellitus type 2 ontwikkelt, in 60-90% van de gevallen ook de ander de ziekte krijgt.10 Verder bleek uit onderzoek dat ouders, broers/zussen en kinderen van patiënten met diabetes mellitus type 2 een hoger absoluut risico hebben om vóór het 80e levensjaar diabetes te krijgen dan familieleden van mensen zonder diabetes. Voor ouders bedroeg dit risico 21 versus 9%, voor broers/zussen 38 versus 7% en voor kinderen 32 versus 15%. 11

Overgewicht en fysieke activiteit

Het risico op diabetes wordt mede bepaald door de aanwezigheid van overgewicht, het type vetverdeling (middelomtrek) en de mate van lichamelijke activiteit.12  In 1990 had 1 op de 3 volwassen Nederlanders overgewicht (BMI ≥ 25). Sindsdien is het aantal Nederlanders met overgewicht sterk gestegen tot de helft van alle volwassenen in 2020. Deze stijging is significant bij mannen, bij vrouwen én in de totale groep. In 2020 had 14,3% van de Nederlanders ≥ 18 jaar obesitas (BMI ≥ 30), het percentage Nederlanders met obesitas is sinds 1990 meer dan verdubbeld (zie VZinfo Overgewicht, geraadpleegd augustus 2024).
De incidentie van diabetes neemt toe bij toename van de middelomtrek.13 De vetverdeling blijkt een betere voorspeller van diabetes dan overgewicht vastgesteld met de BMI. 14 15  Bij vrouwen met een buikomvang > 88 cm en mannen met een buikomvang > 102 cm bleek het risico op diabetes 4 × hoger dan in de controlegroep. 16  Gegevens uit het Hoorn-onderzoek toonden aan dat 16,3% van de deelnemers met overgewicht en een hoge abdominale vetmassa binnen 6 jaar diabetes kreeg, versus 6,8% van de deelnemers zonder overgewicht en met een lage abdominale vetmassa. 17
Toename van lichamelijke activiteit blijkt bij mannen en vrouwen zonder diabetes of gestoorde glucosetolerantie te resulteren in een lager risico op het krijgen van diabetes mellitus type 2. 18 19 20  In het Diabetes Prevention Program werd het effect van een leefstijlinterventie op de incidentie van diabetes vergeleken met metformine en met placebo. Na 3 jaar follow-up was de incidentie van diabetes in de leefstijlarm gedaald met 58% (95%-BI 48 tot 66) ten opzichte van placebo, en in de metforminearm met 31% (95%-BI 17 tot 43). Na 7 jaar follow-up was de diabetesincidentie in de 3 onderzoeksarmen gelijk. 21  Na 15 jaar follow-up was reductie ten opzichte van placebo 27% in de leefstijlarm en 18% in de metforminearm. 22

Insulinegevoeligheid en bètacelfunctie

De verhouding tussen insulinegevoeligheid en bètacelfunctie bepaalt de glucosetolerantie. 23  Zodra een grotere insulinebehoefte niet meer door een hogere insulineproductie kan worden opgevangen zoals bij beginnende bètaceldisfunctie, ontstaat hyperglykemie. 24 25  Bij personen met gestoorde glucosetolerantie bleek een verminderde bètacelfunctie de belangrijkste voorspeller van het ontstaan van diabetes. 26

Glucolipotoxiciteit

Insulineresistentie leidt ook tot vetstapeling (triglyceridenopslag) in niet-vetweefsel, in het bijzonder in de lever maar bijvoorbeeld ook in hart en spieren. Dit gaat gepaard met functionele en structurele afwijkingen van de getroffen organen. 27 28 29  De hyperglykemie en de verhoogde concentraties vrije vetzuren en triglyceriden kunnen de bestaande insulineresistentie en bètaceldisfunctie verder nadelig beïnvloeden. 30 31  Dit fenomeen wordt ook wel glucolipotoxiciteit genoemd. Omgekeerd gaat normalisatie van de bloedglucosewaarde gepaard met verbetering van de bètacelfunctie, afname van de insulineresistentie en afname van de concentratie vrije vetzuren.

Metabool syndroom

De clustering van belangrijke risicofactoren voor hart- en vaatziekten, diabetes en nierziekten wordt wel gedefinieerd als het metabool syndroom. De meest gebruikte definitie volgt de NCEP-ATP-III-criteria. Van een metabool syndroom is sprake indien ≥ 3 van de volgende 5 componenten aanwezig zijn:
•    middelomtrek > 102 cm (mannen) of 88 cm (vrouwen)
•    triglyceriden ≥ 1,7 mmol/L
•    HDL-cholesterol < 1,0 mmol/L (mannen) of < 1,3 mmol/L (vrouwen)
•    bloeddruk systolisch ≥ 130 mmHg of diastolisch ≥ 85 mmHg
•    nuchter bloedglucose ≥ 6,1 mmol/L.

Incretine-effect

De insulinerespons na orale inname van glucose is groter dan na intraveneuze glucosetoediening, omdat de secretie van GLP1 in de darmwand bij orale glucose belasting wél en bij intraveneuze glucosetoediening niet gestimuleerd wordt. Dit verschil in insulinerespons heet het incretine-effect. Omdat diabetespatiënten na glucose-inname onvoldoende GLP1 produceren, is bij hen het incretine-effect verminderd.

Mortaliteit als gevolg van coronaire hartziekten

In een meta-analyse (13 onderzoeken, n = 45.108, gemiddelde follow-upduur 13,4 jaar) werd het risico op coronaire hartziekte bij diabetespatiënten zonder myocardinfarct in de voorgeschiedenis vergeleken met het risico daarop bij personen zonder diabetes maar met een reeds doorgemaakt myocardinfarct. De diabetespatiënten zonder myocardinfarct hadden een 43% lager risico (OR 0,56; 95%-BI 0,53 tot 0,60).32  Conclusie: het risico bij mensen met diabetes is belangrijk verhoogd, maar minder dan dat van mensen met een myocardinfarct in de voorgeschiedenis.
SMART, een Nederlands prospectief cohortonderzoek, kwam tot vergelijkbare conclusies bij iets andere patiëntengroepen (9808 patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten, van wie 1758 met diabetes mellitus type 2, gemiddelde follow-upduur 7 jaar). De incidentieratio van de samengestelde uitkomstmaat ‘niet-fataal myocardinfarct, niet-fataal CVA en vasculair overlijden’ was 5,8 per 1000 persoonsjaren bij patiënten die bij aanvang van de studie geen diabetes mellitus type 2 en geen cardiovasculaire ziekte in de voorgeschiedenis hadden, versus 15,2 per 1000 persoonsjaren bij patiënten met diabetes mellitus type 2 maar zonder cardiovasculaire ziekte, en 40,7 per 1000 persoonsjaren bij patiënten met diabetes mellitus type 2 én een cardiovasculaire ziekte. Voor de uitkomstmaat ‘vasculaire interventies’ werd een vergelijkbaar oplopende incidentieratio gezien.33
In een andere meta-analyse (37 onderzoeken, n = 447.064) werd gevonden dat patiënten met diabetes mellitus type 2 een hoger risico hadden op een fatale coronaire hartziekte dan personen zonder diabetes (5,4 versus 1,6%). Het relatieve risico door diabetes was significant groter voor vrouwen dan voor mannen: respectievelijk 3,50 (95%-BI 2,70 tot 4,53) en 2,06 (95%-BI 1,81 tot 2,34). Na exclusie van 8 onderzoeken waarin alleen voor leeftijd was gecorrigeerd, verminderde dit risicoverschil, maar bleef het significant. Vrouwen met diabetes hebben een 50% hoger risico op fatale coronaire hartziekte dan mannen. 34

Onder chronische nierschade wordt verstaan: een verlaagde eGFR en/of verhoogde albuminurie en/of specifieke sedimentafwijkingen die ≥ 3 maanden aanwezig zijn.
Chronische nierschade wordt gedefinieerd en gestadieerd op basis van nierfunctie (eGFR) en albuminurie. De eGFR wordt geschat met de CKD-EPI-formule. Verminderde nierfunctie is gedefinieerd als eGFR < 60 ml/min/1,73 m2; eindstadium nierfalen als eGFR < 15 ml/min/1,73 m2. De mate van albuminurie wordt bepaald aan de hand van de albumine-creatinineratio (ACR). Men onderscheidt matig verhoogde albuminurie (ACR 3-30 mg/mmol) en ernstig verhoogde albuminurie (ACR > 30 mg/mmol). Op basis van de combinatie van eGFR en albuminurie kan een stratificatie gemaakt worden voor een mild verhoogd, matig verhoogd dan wel sterk verhoogd risico op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit (zie NHG-Standaard Chronische nierschade).
Bijna 5% van de volwassen patiënten in de Nederlandse huisartsenpraktijk is bekend met chronische nierschade. Maar liefst 39% van deze patiënten heeft diabetes mellitus.35
Op 1 januari 2018 was, volgens Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn, de prevalentie van diabetes mellitus type 2 in de huisartsenpraktijk 58 per 1000 patiënten. Bij 36% van deze diabetespatiënten werd chronische nierschade vastgesteld (22% mild verhoogd risico, 8% matig verhoogd risico, 6% sterk verhoogd risico, 64% geen chronische nierschade), bij 21,7% was geen nierfunctie bekend. Het kan zijn dat de huisarts deze wel bepaald heeft maar niet op de gebruikelijke manier in het dossier heeft genoteerd, of dat de nierfunctie in de tweede lijn werd gecontroleerd. Nierschade heeft gevolgen voor het zorggebruik van patiënten met diabetes mellitus type 2. Bij een toename van de chronische nierschade neemt de prevalentie van chronische aandoeningen (met name hypertensie) toe. Ook stijgt het aantal voorgeschreven geneesmiddelen (met name antitrombotica en bètablokkers) en het aantal verwijzingen naar de tweede lijn. 36

Chronische nierschade en cardiovasculair risico

Chronische nierschade en hart-en vaatziekten delen een aantal risicofactoren voor progressie, zoals roken, hypertensie, hyperlipidemie en diabetes. Als de eGFR daalt tot < 60 ml/min/1,73 m2 of de albuminurie stijgt tot > 3 mg/mmol, komt er een aantal cardiovasculaire risicofactoren bij die specifiek zijn voor chronische nierschade, zoals afwijkingen in het calcium-fosfaatmetabolisme, anemie, metabole acidose, systemische inflammatie, toegenomen sympathische activiteit, activatie van specifieke hormonale systemen (zoals het renine-angiotensine-aldosteronsysteem), upregulatie van profibrotische intracellulaire mechanismen en afgifte van vasoactieve stoffen. Bovendien treedt stapeling van uremische toxines op die leidt tot toegenomen atherosclerose. Deze mechanismen maken dat patiënten met een verminderde nierfunctie een specifiek sterk verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten. (Overgenomen uit NHG-Standaard Chronische nierschade, 2018.)

Nierfunctievervangende therapie

De 2021 was de incidentie van nierfunctievervangende therapie (dialyse of transplantatie) onder patiënten met diabetes mellitus type 2 in Nederland 0,3 en de prevalentie 1,5 per 1000 patiënten (www.nefrovisie.nl, geraadpleegd september 2023).

Diabetische autonome neuropathie

Diabetische autonome neuropathie is een stoornis in het autonome zenuwstelsel dat zich op diverse manieren kan manifesteren: 37 38

• cardiovasculaire autonome neuropathie (orthostatische hypotensie, gestoorde inspanningstolerantie, verhoogde hartfrequentie in rust, atypische myocardiale ischemie);
• gastro-intestinale autonome neuropathie (motiliteitstoornissen van de slokdarm, obstipatie, fecale incontinentie, diarree, gastroparese (braken bij ernstige hyperglykemische ontregeling, risico op hypoglykemie bij snelwerkende insulines);
• urogenitale autonome neuropathie (neurogene blaas, erectiele disfunctie, retrograde ejaculatie, verminderde vaginale lubricatie);
  sudomotorische autonome neuropathie (anhydrosis, warmte-intolerantie, droge huid, gustatory sweating (transpireren na het nuttigen van eten));
• metabole autonome neuropathie (hypoglykemie-unawareness).

Perifere neuropathie

Diabetische perifere neuropathie is de meest voorkomende vorm van neuropathie wereldwijd. De prevalentie van perifere neuropathie onder diabetespatiënten varieert van 6-51%, afhankelijk van de onderzochte studiepopulatie. Cohortstudies met een follow-up duur tot 25 jaren laten zien dat ongeveer 50% van alle patiënten met diabetes tijdens hun leven te maken zal krijgen met perifere neuropathie. Hyperglycemie, dislipidemie en insulineresistentie dragen allen bij aan het ontstaan van perifere neuropathie. Risicofactoren voor diabetische perifere neuropathie zijn leeftijd, vrouwelijk geslacht, slechte glykemische regulering, diabetesduur, hyperlipidemie, (micro)albuminurie en een verhoogd BMI. De risicofactoren voor het ontstaan van pijnlijke diabetische neuropathie zijn niet goed bekend.39

Mononeuropathie

Mononeuropathie van de hersenzenuwen komt veel minder vaak voor dan perifere neuropathie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en kan zich manifesteren als disfunctie van de oogspierzenuwen (vierde en zesde hersenzenuw) met oogbewegingsstoornissen en dubbelzien. Beschadiging van de n. oculomotorius (derde hersenzenuw) leidt tot ptosis, oogbewegingsstoornissen, dubbelzien en een verwijde pupil. Indien de aangezichtszenuw (zevende hersenzenuw) is aangedaan kan zich dat uiten als een afhangend gezicht/ mondhoek en onvolledige oogsluiting. Mononeuropathie kan ook optreden aan de nervus medianus (carpaaltunnelsyndroom), nervus ulnaris, nervus cutaneus femoralis lateralis (meralgia paraesthetica), nervus peroneus communis.

(Preventie van) diabetische voet

Onder diabetische voet verstaat men ‘een verscheidenheid van voetafwijkingen die ontstaan door neuropathie, macroangiopathie, limited joint mobility en metabole stoornissen, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus’ (MDR Diabetische voet, geraadpleegd augustus 2024).
Diabetische voetulcera ontstaan meestal door een combinatie van risicofactoren. De belangrijkste zijn neuropathie, perifeer arterieel vaatlijden (PAV), standsafwijkingen van de voeten en slecht passende schoenen. 40  Vaatlijden speelt naast neuropathie een steeds belangrijker rol; bij de helft van de patiënten met een voetulcus die naar een voetenteam werden verwezen, bleek er sprake van vaatlijden.41  Van de voetamputaties wordt 80-90% voorafgegaan door een voetulcus. Vaak is een niet te bestrijden infectie de uiteindelijke reden voor amputatie.
Er is geen robuust bewijs dat (beperkte) educatie effectief is.42  Educatie kan wel leiden tot betere kennis en gedrag met betrekking tot de zelfzorg.43

Voetulcera

Blijkens gegevens van Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn over 2010-2013 (81.793 diabetespatiënten in 355 huisartsenpraktijken) waren er in die periode 412 patiënten met een actief voetulcus. Onder patiënten bij wie ≥ 1 onderdeel van het voetonderzoek was genoteerd, was de jaarlijkse incidentie van diabetische voetulcera 0,34%.44  Deze uitkomst is echter afhankelijk van de nauwkeurigheid van de registratie, die bovendien uitsluitend gegevens vermeldt uit jaarcontroles en niet over tussentijds ontstane en weer genezen voetulcera.
In het Diabetes Zorgsysteem West-Friesland was de vijfjaarsincidentie van diabetische voetulcera over de periode 2014-2019 6,4% (1,28% per jaar). Mensen met een voetulcus of amputatie in de voorgeschiedenis hebben een sterk verhoogd risico op een recidief: het risico op een (nieuw) voetulcus is 20 × en het risico op amputatie is 30 × groter dan bij mensen zonder voetulcus in de voorgeschiedenis.45
Tijdige verwijzing bij het ontstaan van een voetulcus, behandeling in een multidisciplinair voetenteam en goede follow-up na genezing zijn essentiële voorwaarden voor een goede diabetische voetzorg.46

Amputaties

In het Diabetes Zorgsysteem West-Friesland was de vijfjaarsincidentie van voetamputaties de periode 2014-2019 0,9%, wat neerkomt op jaarlijks 1,8 amputaties per 1000 diabetespatiënten).45
Onderzoek heeft aangetoond dat het aantal amputaties 50-80% kan dalen door betere organisatie van de zorg. De grootste winst wordt behaald door tijdige verwijzing bij een voetulcus, behandeling van voetulcera in een multidisciplinair voetenteam en goede afstemming tussen eerste en tweede lijn.47 48

In Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn werd bij 6,5% van de patiënten met diabetes mellitus type 2 in 2019 melding gemaakt van retinopathie, bij mannen vaker dan bij vrouwen (6,6 versus 5,2%).49
Analyse van 12.524 patiënten uit 97 Britse huisartsenpraktijken wijst uit dat diabetische retinopathie bij 1 op de 5 diabetespatiënten in het eerste jaar na de diagnose van diabetes gediagnosticeerd wordt. Dit is hoger dan de totale prevalentie die het Nivel rapporteert, er is geen duidelijke verklaring voor het verschil in bevindingen. Leeftijd, mannelijk geslacht, hyperglykemie en hypertensie waren risicofactoren voor het vroeg ontstaan van retinopathie bij diabetes mellitus type 2.50
 

Patiënten met diabetes mellitus type 2 hebben vaak ook andere (chronische) aandoeningen. Databaseonderzoek in Britse huisartsenpraktijken (108.588 patiënten met diabetes mellitus type 2 versus 528.667 patiënten zonder diabetes, gematcht naar leeftijd, geslacht en huisartsenpraktijk, leeftijd ≥ 16 jaar, 18 onderzochte comorbiditeiten) wijst uit dat in de diabetesgroep 76,7% ≥ 1 comorbiditeit had versus 54,2% in de gematchte groep. In beide groepen was hypertensie de meest voorkomende comorbiditeit.51
In een onderzoek onder 2086 eerstelijns patiënten uit heel Nederland (gemiddelde leeftijd 65 jaar, 60% man, gemiddelde diabetesduur 6 jaar) had 62% geen comorbiditeit, 24% had 1 comorbiditeit, 9% had 2 en 5% ≥ 3 comorbiditeiten. Van de patiënten met comorbiditeit had 26% een cardiovasculaire comorbiditeit en 18% een niet-cardiovasculaire. Met het toenemen van het aantal comorbiditeiten nam de kwaliteit van leven af. Met name hartfalen, perifeer vaatlijden en reumatoïde artritis leidden tot verlies van kwaliteit van leven. 52

Overgewicht en obesitas

Blijkens Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn komen overgewicht en obesitas vaker voor bij diabetes mellitus type 2: diabetespatiënten hebben 3,6 × zo vaak overgewicht en 7 × zo vaak obesitas als patiënten zonder diabetes.49  Zie verder detail Etiologie en pathofysiologie, paragraaf Overgewicht en fysieke activiteit.

Depressie

Depressie komt 2 keer zo vaak voor bij mensen met diabetes dan bij mensen zonder diabetes. Ieder jaar krijgt 1 op de 6 mensen met diabetes te maken met depressieve symptomen. Diabetespatiënten die reeds een depressie hebben doorgemaakt en die een andere chronische ziekte ontwikkelen hebben een groter risico op ontstaan van een depressie. Vrouwen hebben 2 keer zo veel kans op depressie dan mannen. Ernstige depressie bij type 2 diabetespatiënten is geassocieerd met een verhoogd risico op microvasculaire (HR 1,36; 95%-BI 1,05-1,75) en macrovasculaire (HR 1,24; 95%-BI 1,0-1,54) complicaties (zelfs na correctie voor eerdere complicaties van de diabetes).53

Er zijn aanwijzingen dat de behandeling van depressie de glykemische controle verbetert. 54  In Nederlands cohortonderzoek (n = 2460) was gedurende een periode van 2,5 jaar de incidentie van depressie onder diabetespatiënten 1 op 7. Vrouwelijk geslacht, lage opleiding en eerder doorgemaakte depressie waren predictoren voor een incidente depressie. 55

Onder patiënten die lijden aan ernstige psychiatrische aandoeningen (depressie, schizofrenie, bipolaire stoornis) is er in vergelijking met de algemene bevolking een hogere prevalentie van diabetes, slecht gereguleerde cardiovasculaire risicofactoren en cardiovasculaire mortaliteit. Een verminderde toegang tot de gezondheidszorg en door psychotrope medicatie geïnduceerde gewichtstoename dragen hieraan bij. 56

Cognitieve stoornissen

Diabetes is geassocieerd met cognitieve disfunctie waarbij een toename in corticale atrofie en wittestofafwijkingen wordt gevonden. 57 58  In onderzoek onder 183 Nederlandse type 2 diabetespatienten bij wie diabetes door screening in een vroeg stadium was vastgesteld bleek dat zij in dit vroege stadium van diabetes reeds lichte cognitieve stoornissen hadden in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder diabetes, met name in het kortetermijngeheugen. Een voorgeschiedenis van macrovasculaire ziekten en roken bleken de belangrijkste voorspellers voor een vertraagde informatieverwerking. 59  Drie jaar later bleek de cognitieve achteruitgang niet te verschillen tussen mensen zonder diabetes, diabetespatiënten die volgens de NHG-Standaard werden behandeld en patiënten die intensiever werden behandeld. 60  Lichte tekenen van een depressie hebben overigens geen invloed op het cognitief functioneren van Nederlandse type 2 diabetespatiënten. 61

Type 2 diabetes is ook geassocieerd met een tweemaal hoger risico op de ziekte van Alzheimer. Recidiverende ernstige hypoglykemieën verhogen het risico op dementie. Meer onderzoek is nodig voor identificatie van personen met verhoogd risico. Het is niet duidelijk of intensivering van de glykemische regulatie cognitieve achteruitgang kan voorkomen. 62

Seksuele disfunctie

In Nederlands onderzoek werd de prevalentie van seksueel disfunctioneren onderzocht bij mensen met type 2 diabetes tussen de 40 tot 75 jaar. Enige vorm van seksueel disfunctioneren werd gevonden bij 69% van de mannen en 70% van de vrouwen. Seksueel disfunctioneren was geassocieerd met hogere leeftijd, depressieve symptomen en diabetesgerelateerde complicaties. Depressie liet de sterkste associatie zien, zowel bij mannen als bij vrouwen. 63

In cross-sectioneel Nederlands onderzoek (n = 1823) was de prevalentie van erectiele disfunctie bij type 2 diabetespatiënten 41,3%. Na correctie voor het gebruik van medicatie die van invloed kan zijn op erectiele disfunctie (behalve bètablokkers zijn dat ook ACE-remmers en statines) hing erectiele disfunctie niet meer samen met een doorgemaakte cardiovasculaire gebeurtenis (OR 1,2; 95%-BI 0,9-1,5) en ook niet met een verhoogd risico op coronaire hartziekte (10-jaars UKPDS CHD risk difference 0,6%; 95%-BI -1,5-2,7) maar alleen nog met leeftijd. Vaststellen van erectiele disfunctie door middel van één vraag die door de praktijkondersteuner werd gesteld (‘Heeft u erectieproblemen?’) was even betrouwbaar als gebruik van een vragenlijst. 64

In Canadees crosssectioneel onderzoek (n = 3921; eerstelijnszorg) bedroeg de prevalentie van erectiele disfunctie 49,4%. Reeds doorgemaakte hart- en vaatziekten verhoogden de kans op aanwezigheid van erectiele disfunctie (OR 1,45; 95%-BI 1,16-1,81; p < 0,01).65  Bij vrouwen met diabetes is er verminderde lubricatie en het lijkt aannemelijk dat neuropathie en vasculaire complicaties bijdragen aan seksuele disfunctie. Psychologische factoren, met name depressie, lijken meer van belang bij de incidentie van seksuele disfunctie bij vrouwelijke diabetespatiënten. 66 67 68  De oorzaak van eventuele seksuele problemen is multifactorieel bepaald. 69

Stijgende leeftijd, diabetesduur, slechte glykemische controle, hypertensie, weinig lichaamsbeweging, roken en aanwezigheid van complicaties van diabetes zijn geassocieerd met erectiele disfunctie.70  Optimaliseren van de glykemische regulatie, behandeling van comorbiditeit en leefstijlaanpassingen zijn van belang. Patiënten met een erectiele disfunctie kunnen worden behandeld met PDE-5-remmers (tadalafil, sildenafil of vardenafil). 71  Voorts is diabetes bij mannelijke patiënten geassocieerd met retrograde ejaculatie en verminderde fertiliteit. 72 73

Infecties

In een Engels retrospectief onderzoek in de eerste lijn over de periode 2008-2015 werd het aantal infecties onder patiënten met diabetes mellitus type 2 (n = 102.493; 40-89 jaar) vergeleken met het aantal infecties in een controlegroep zonder diabetes (n = 203.518; gematcht naar leeftijd, geslacht en huisartsenpraktijk). Onderzocht werden 19 verschillende typen infecties. De studie laat zien dat elk van de 19 typen infecties significant vaker voorkomt bij patiënten met diabetes mellitus type 2. De grootste toename werd gezien bij pneumonie, sepsis, endocarditis, huidinfecties, bot- en gewrichtsontstekingen en schimmelinfecties (mycose). De kans op infectiegerelateerde ziekenhuisopname was significant hoger in de diabetesarm, met een incidentieratio (IRR) van 1,88 (95%-BI 1,83 tot 1,92), evenals de kans op infectiegerelateerde sterfte (IRR 1,92; 95%-BI 1,75 tot 2,10). 74
Dezelfde onderzoeksgroep onderzocht ook de relatie tussen de mate van glykemische controle en het risico op infecties (85.312 patiënten met diabetes uit Engelse huisartsenpraktijken, leeftijd 40-89 jaar, periode 2010-2015; 153.341 gematchte controlepatiënten). Voor onder andere huidinfecties, cellulitis, candidiasis en bot- en gewrichtsontstekingen gold dat de incidentieratio steeg met het HbA1c (hoe hoger het HbA1c hoe groter de incidentieratio). Ook voor het aantal medicatievoorschriften, ziekenhuisopnames en sterfte aan infectie resulteerde een hoger HbA1c in een hogere IRR bij patiënten met diabetes. De gesignaleerde trends bleven bestaan bij correctie voor leeftijd, geslacht, comorbiditeit en duur van de diabetes. 75

Kanker

In een meta-analyse van 35 cohortonderzoeken werd voor zowel vrouwen als mannen met diabetes een verhoogd risico op pancreascarcinoom gevonden (RR 1,94; 95%-BI 1,66 tot 2,27), onafhankelijk van geografie, geslacht, onderzoeksopzet, alcoholconsumptie, BMI en rookstatus. Het relatieve risico was omgekeerd evenredig aan de diabetesduur: het was het hoogst < 1 jaar na de diagnose diabetes. 76  Een prospectief cohortonderzoek (n = 1.053.831; 26 jaar follow-up) toonde bij vrouwen met diabetes een hoger risico op sterfte door kankers van lever (RR 1,40; 95%-BI 1,05 tot 1,86), pancreas (RR 1,31; 95%-BI 1,14 tot 1,51), endometrium (RR 1,33; 95%-BI 1,08 tot 1,65), colon (RR 1,18; 95%-BI 1,04 tot 1,33) en mammae (RR 1,16; 95%-BI 1,03 tot 1,29). Bij mannen was diabetes geassocieerd met een hoger risico op sterfte door kankers van de lever (RR 2,26; 95%-BI 1,89 tot 2,70), mondholte en farynx (RR 1,44; 95%-BI 1,07 tot 1,94), pancreas (RR 1,40; 95%-BI 1,23 tot 1,59), borst (RR 4,20; 95%-BI 2,20 tot 8,04), blaas (RR 1,22; 95%-BI 1,01 tot 1,47) en colon (RR 1,15; 95%-BI 1,03 tot 1,29), en met een lager risico op prostaatcarcinoom (RR 0,88; 95%-BI 0,79 tot 0,97). 77
In de ADVANCE-trial (n = 11.140, follow-up 5 jaar) werden de incidentie en mortaliteit van kanker bij patiënten met diabetes mellitus type 2 vergeleken tussen een intensief behandelde groep en een controlegroep. In de intensief behandelde groep werden 363 deelnemers gerapporteerd met kanker, versus 337 in de controlegroep (respectievelijke incidenties 1,39 en 1,28 per 100 persoonsjaren; HR 1,08; 95%-BI 0,93 tot 1,26). De incidenties van kanker en sterfte door kanker waren respectievelijk 1,25 en 0,15 per 100 persoonsjaren in de intensieve groep, versus 1,15 en 0,13 per 100 persoonsjaren in de controlegroep (HR voor kanker 1,09 (95%-BI 0,93 tot 1,27); HR voor sterfte door kanker 1,17 (95%-BI 0,75 tot 1,84)).78  De auteurs concluderen dat intensieve glucoseverlagende therapie de incidentie van en sterfte door kanker bij diabetespatiënten niet vermindert.
Een meta-analyse op data van de 4 grote trials UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) en Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) leidde tot dezelfde conclusie. 79
Schizofrenie en prevalentie van diabetes mellitus type 2
Bij schizofreniepatiënten is diabetes mellitus type 2 prevalenter dan in de algemene bevolking. Gedurende 7 jaar follow-up werden 679 schizofreniepatiënten vergeleken met gehospitaliseerde, voor leeftijd en geslacht vergelijkbare controlepatiënten. De prevalentie van diabetes mellitus type 2 was hoger onder schizofreniepatiënten (11,3 versus 6,3%). De aanvankelijke prevalentie van diabetes mellitus type 2 bij 100 later overleden schizofreniepatiënten was na 7 jaar significant hoger (24,0%) dan bij 579 schizofreniepatiënten die niet overleden (9,2%). De invloed van diabetes op sterfte was significant hoger bij schizofreniepatiënten dan bij controlepatiënten (RR 2,2 versus RR 1,1). In overeenstemming hiermee werd gevonden dat overleden schizofreniepatiënten significant vaker diabetes hadden dan overleden controlepatiënten (24,0 versus 10,5%). De conclusie is dat schizofreniepatiënten vaker aan diabetes lijden en dat diabetes een significante oversterfte geeft bij schizofreniepatiënten vergeleken met de controlepatiënten. 80
In Nederlands onderzoek werd een orale glucosetolerantietest verricht bij 200 schizofreniepatiënten (87% Nederlandse afkomst, 70% man, gemiddelde leeftijd 40,8 jaar) en werd een prevalentie van diabetes vastgesteld van 14,5% (8% was reeds bekend, 6,5% nieuw gediagnosticeerd). Diabetesprevalentie was 1,5% in voor leeftijd vergelijkbare controlegroep uit de algemene bevolking. 81  De prevalentie van diabetes mellitus type 2 onder 266 gehospitaliseerde schizofreniepatiënten was 9% tegen 4,9% in de algemene bevolking (OR 1,89; 95%-BI 1,14 tot 3,13; p < 0,014).10  Gebruik van atypische antipsychotica door schizofreniepatiënten is geassocieerd met verhoogde incidentie van diabetes mellitus type 2, met name bij patiënten < 40 jaar. 82
In een systematische review werd geconcludeerd dat bij schizofrenie en schizo-affectieve stoornissen, leefstijlveranderingen en diabeteseducatie, gericht op onder andere dieetaanpassingen en bevorderen van fysieke activiteit, effectief zijn. 84
 

Opsporing van diabetes

In Nederland was de opbrengst van een populatiescreeningprogramma in 79 huisartsenpraktijken in 2002 tot 2004 op diabetes laag en de uitval juist in de hoogrisicogroep groot.1 1  Populatiescreening op diabetes wordt in Nederland niet aanbevolen.1
Opsporing van ongediagnosticeerde diabetes door middel van case-finding is doeltreffender dan populatiescreening. Case-finding (opportunistische screening) is een vorm van screening waarbij tijdens spreekuurbezoek mensen met een verhoogd risico op diabetes worden uitgenodigd voor een meting van de bloedglucose. In 11 Nederlandse huisartsenpraktijken was stapsgewijze opportunistische screening op basis van het risicoprofiel in het elektronisch patiëntendossier bij 45- tot 75-jarigen effectief in de hoogrisicogroep, met name bij overgewicht en obesitas, maar niet zinvol zonder aanvullende risicofactoren.1  Het advies om diabetes pas op te sporen vanaf 45 jaar en niet vaker dan driejaarlijks wordt ondersteund door een recent kosteneffectiviteitsonderzoek.1
De zeer hoge prevalentie bij Hindoestanen rechtvaardigt screening op diabetes in deze groep vanaf 35 jaar. 2 recente systematische reviews laten zien dat screening vooral zinvol is bij hypertensie vanwege de striktere behandelnorm bij diabetes.1 1
Definitief bewijs ontbreekt dat vroege diagnostiek en behandeling gezondheidswinst op langere termijn opleveren.1 1

Zwangerschapsdiabetes

De incidentie van diabetes bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten is het hoogst in de eerste 5 jaar na de bevalling.94  De definitie van zwangerschapsdiabetes is iedere vorm van hyperglykemie die tijdens de zwangerschap ontdekt wordt.1
De definitie lijkt eenvoudig maar laat ruimte aan uiteenlopende criteria. De criteria zijn bovendien in de loop der jaren gewijzigd en aangescherpt. Tot halverwege de jaren 90 van de vorige eeuw lag de focus op het vaststellen van het risico op diabetes mellitus type 2 na de zwangerschap. Later bleek dat een licht verhoogde glucosewaarde de uitkomst van de zwangerschap ongunstig beïnvloedde, waardoor het opsporen van verhoogde bloedglucosewaarden niet alleen consequenties had voor de lange termijn, maar ook voor het voorkomen van complicaties op de korte termijn, te weten perinatale morbiditeit en mortaliteit.
De incidentie van zwangerschapsdiabetes is afhankelijk van de gebruikte criteria, maar wordt wereldwijd geschat op 3 tot 5%.1  Een Nederlands onderzoek vond een incidentie van 6,9%. Dit betrof een grootstedelijke populatie met relatief veel personen met een migratieachtergrond. De bekendste risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes zijn overgewicht, belaste familieanamnese, eerder doorgemaakte zwangerschapsdiabetes, leeftijd en etniciteit.1 1 1 1  Screening op zwangerschapsdiabetes tijdens de zwangerschap is een taak van de verloskundige. Een huisarts die een patiënte met een doorgemaakte zwangerschapsdiabetes krijgt overgedragen, zal zich moeten afvragen op welke criteria deze diagnose gesteld is.
De huisarts is verantwoordelijk voor de follow-up. Het doel van de controle van bloedglucosewaarden is tweeledig: (1) vroegtijdige diagnostiek van diabetes mellitus type 2 bij een hoogrisicogroep en (2) betere uitgangssituatie bij een eventuele volgende zwangerschap. Of screening na doorgemaakte zwangerschapsdiabetes leidt tot leefstijlverbetering, verminderd aantal complicaties in een volgende zwangerschap of minder mortaliteit en morbiditeit later in het leven, is niet bekend. Onduidelijk is ook op welke termijn en met welke frequentie de controles moeten plaatsvinden.
De NVOG-richtlijn adviseert een eerste controle 6 weken post partum te doen (nuchtere glucose) en vervolgens dit jaarlijks te blijven doen. Daarbij wordt geen duur aangegeven. Uit de beschikbare gegevens lijkt het mogelijk bij vrouwen zonder zwangerschapswens met een stabiel gewicht en normale glucosewaarden de frequentie van de controles na 5 jaar terug te brengen naar een × per 3 jaar. Bij vrouwen met normale controles die een zwangerschapswens houden blijft de huisarts jaarlijks controleren.1
Dit advies is gebaseerd op consensus en 2 meta-analyses. De meta-analyse van Kim et al., waarin 28 onderzoeken waren opgenomen die waren gedaan tussen 1972 en 1999, liet zien dat ongeveer de helft van de vrouwen met een doorgemaakte zwangerschapsdiabetes binnen 5 jaar diabetes mellitus type 2 ontwikkelde. Na deze 5 jaar leek het risico op diabetes mellitus type 2 zich te stabiliseren. 129Uit een meta-analyse van Bellamy, waarin 20 onderzoeken waren opgenomen die waren uitgevoerd tussen 1991 en 2008, bleek dat de kans dat vrouwen diabetes mellitus type 2 ontwikkelden na doorgemaakte zwangerschapsdiabetes 7,3 maal groter was dan vrouwen die geen diabetes hadden tijdens hun zwangerschap.1
Er zijn geen Nederlandse gegevens of controles van bloedglucosewaarden ook daadwerkelijk plaatsvinden. De internationale literatuur schetst een beeld waar ruimte is voor verbetering. Een Amerikaans onderzoek vond dat bij slechts 37% van de vrouwen met doorgemaakte zwangerschapsdiabetes nuchter bloedglucose werd bepaald.1  Voorlichting aan vrouwen met doorgemaakte zwangerschapsdiabetes om hun bloedglucose te laten bepalen deed het aantal controles aanzienlijk toenemen: van 33,4% naar 52,7%.1

Afkappunten glucosewaarden

De in de tekst en in tabel h2 vermelde waarden komen overeen met de criteria van WHO en IDF.106

HbA1c als diagnostisch criterium

Sinds 1965 zijn de criteria voor het stellen van de diagnose diabetes mellitus steeds veranderd. De nuchtere plasma-glucosewaarde en de 2-uur plasmaglucosewaarde na het drinken van een 75-grams glucoseoplossing tijdens een orale glucosetolerantietest (OGTT) waren tot 1997 de criteria voor het stellen van de diagnose. Een OGTT is echter een tijdrovende procedure. Om deze redenen wordt deze test in de dagelijkse praktijk niet gebruikt, behalve voor de diagnose van zwangerschapsdiabetes. Slechts 20 tot 50% van alle diabetespatiënten heeft tijdens een OGTT een abnormale 2-uurs plasmaglucoseconcentratie en een normale nuchtere glucosewaarde.107

Deze patiënten hebben wel een hoger risico op hart- en vaatziekten dan patiënten die alleen op basis van verhoogd nuchter glucose gediagnosticeerd worden.
Meer dan de helft van de patiënten die opgenomen worden met een myocardinfarct heeft abnormale glucosewaarden tijdens een OGTT en deze groep heeft een slechtere prognose. Daarom wordt de test door de WHO aanbevolen voor de genoemde groep patiënten. Verder wordt een OGTT toegepast in wetenschappelijk onderzoek.
In 1997 werd de grenswaarde van de nuchtere plasmaglucose verlaagd naar 7,0 mmol/l.108  Momenteel beveelt de American Diabetes Association (ADA) het HbA1c evenzeer aan als diagnostisch criterium voor diabetes. 37 De WHO heeft in 2011 in haar richtlijnen het HbA1c als diagnostisch criterium toegevoegd, maar alleen in aanvulling op glucosetests en onder strikte kwaliteitseisen.109  Indien een HbA1c van 48 mmol/mol (6,5%) of hoger wordt gevonden, spreekt men ook van diabetes. In afwezigheid van klachten en/of abnormale glucosewaarden moet een tweede, bevestigende meting worden uitgevoerd. De HbA1c-bepaling is minder onderhevig aan kortdurende schommelingen dan de glucosespiegel en het HbA1c is evenals de glucoseconcentratie een goede voorspeller van het optreden van complicaties, zelfs bij bevolkingsonderzoek onder mensen zonder diabetes.110  Bij mensen bij wie de HbA1c-test niet betrouwbaar is, bijvoorbeeld vanwege hemoglobinopathie of anemie, moet de diagnose op basis van glucosewaarden gesteld worden. Omdat het HbA1c de gemiddelde glucosespiegel gedurende ongeveer de voorafgaande drie maanden weerspiegelt, is het geen geschikte maat in geval van acute hyperglykemie of snel progressieve diabetes, zoals bij diabetes geïnduceerd door glucocorticoïden, diabetes mellitus type 1 bij kinderen en zwangerschapsdiabetes.111

Er zijn verschillende factoren die van invloed zijn op de hoogte van het HbA1c, naast de directe invloed van de hoogte van de glucose. Zo varieert de levensduur van erythrocyten bij gezonde mensen. Er bestaat vaak verwarring over de relatie tussen HbA1c en anemie.
HbA1c wordt uitgedrukt als percentage en is dus in essentie onafhankelijk van de hoogte van het Hb. Dat geldt niet als de levensduur van erythrocyten verkort is. Die situatie doet zich voor bij hemolytische anemie, en bij correctie van een aanmaakstoornis, dus een ijzergebreksanemie die wordt behandeld met ijzer of een pernicieuze anemie die wordt behandeld met vitamine B12. In de eerste dagen zullen er dan veel jonge cellen bijkomen waardoor het HbA1c daalt.112 113 114  IJzergebreksanemie op zichzelf leidt echter niet tot een toegenomen aanmaak c.q. verkorte levensduur van erythrocyten, dus heeft geen invloed op het HbA1c. Ditzelfde geldt voor de anemie bij chronische ziekte.
De mate van glycering bepaalt eveneens de hoogte van het HbA1c. Er zijn aanwijzingen dat factoren die glycering beïnvloeden, zoals de inname van acetylsalicylzuur, vitamine C en E, en roken, van invloed zijn op de hoogte van het HbA1c.115 116  Over de mate waarin dit gebeurt en de klinische relevantie bestaat nog geen consensus. Daarnaast zijn er aanwijzingen voor het bestaan van een zogenaamde ‘glycation gap’: mensen hebben een verschillende intrinsieke neiging tot het glyceren van eiwitten.117  Leeftijd en etniciteit hebben een effect op de hoogte van het HbA1c.118  Bijvoorbeeld mensen met een donkere huidskleur hebben iets hogere HbA1c-waarden (0,2 tot 0,3% of 2 tot 3 mmol/mol) dan mensen met een witte huidskleur.

In de meeste onderzoeken identificeert de HbA1c-test minder mensen met diabetes dan de nuchtere plasmaglucose of de 2-uurs plasmaglucosewaarde van een OGTT. In het Nieuwe Hoorn-onderzoek werd bij 2753 willekeurig gekozen mensen in de leeftijd van 40 tot 65 jaar uit Hoorn een orale glucosetolerantietest (OGTT) uitgevoerd. Na exclusie van de mensen met bekende diabetes werd bij een afkapwaarde van HbA1c > 6,5% een sensitiviteit van 24% en een specificiteit van 99% gevonden voor de diagnose diabetes.107  Met andere woorden, van alle mensen die op basis van de OGTT diabetes hebben, heeft 24% een HbA1c-waarde > 6,5% (> 48 mmol/mol). Andere onderzoeken bevestigden deze bevinding. 119 120 Er is een duidelijke overlap tussen de groepen die met beide methoden worden gediagnosticeerd, maar bij de keuze voor HbA1c > 6,5% (> 48 mmol/mol) als afkapwaarde wordt bij een andere groep personen de diagnose diabetes gesteld in vergelijking met de groep gediagnostiseerd door plasmaglucosewaarden.

Voordelen van de HbA-test als diagnosticum

Het voordeel van de HbA1c-bepaling is dat deze op ieder moment van de dag kan plaatsvinden, een patiënt hoeft niet nuchter te zijn. Bovendien is de intra-individuele variatie geringer dan van de glucosebepaling en is de invloed van tijdelijke factoren als stress, koorts en bijvoorbeeld alcoholinname eveneens kleiner. Ten slotte zijn de condities rondom de bepaling minder streng; de pre-analytische stabiliteit van HbA1c is relatief goed.121  Echter, de standaardisatie van de bepaling van het HbA1c staat een variatie toe van 7% (www.ngsp.org/news.asp). Zo kan bijvoorbeeld een waarde van 6,5% liggen tussen de 6,0 tot 7,0%.

Nadelen van de HbA-test als diagnosticum

De bepaling van HbA1c kan verstoord worden in de aanwezigheid van Hb-varianten zoals thalassemieën.122  Hoewel de prevalentie van hemoglobinopathieën in Nederland relatief laag is, is het in vooral de populatie van personen met een migratieachtergrond een reëel probleem. Het duurt relatief lang voordat een hyperglykemie ook daadwerkelijk leidt tot een stijging in het HbA1c, het stellen van de diagnose diabetes kan daardoor enigszins vertraging op lopen. De kosten van een HbA1c-bepaling zijn hoger dan van een plasmaglucose. Een glucosemeterstrip kost ongeveer € 0,80, de bepaling van het plasmaglucose kost ongeveer € 1,50 en een HbA1c-bepaling € 4,50.

IFG en IGT

Gestoord nuchtere glucose (impaired fasting glucose, IFG) en gestoorde glucosetolerantie (impaired glucose tolerance, IGT) kunnen als voorstadium van type 2 diabetes worden gezien. Men gebruikt ook wel de term prediabetes (al krijgt minstens de helft van deze mensen nooit diabetes). Ongeveer 30% van de bevolking van 60 jaar en ouder heeft óf een gestoord nuchtere glucose óf een gestoorde glucosetolerantie. IFG en IGT kunnen ook gecombineerd voorkomen. Naar schatting een tot twee derde van de mensen met prediabetes ontwikkelt binnen 6 jaar type 2 diabetes.13  Het is in beginsel mogelijk om die kans met preventieve maatregelen, zoals leefstijlinterventies, te verlagen en het ontstaan op diabetes uit te stellen of te voorkomen. Gecombineerde leefstijlinterventies gericht op gewichtsverlies, meer lichamelijke activiteit, minder (verzadigd) vet en meer vezels, verminderden bij mensen met een gestoorde glucosetolerantie het risico op de ontwikkeling van type 2 diabetes. 123 19 20
IGT en IFG zijn geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. In Nederlands onderzoek werden personen gescreend op diabetes. Daarnaast werd bij personen IFG en IGT vastgesteld. Na 3 jaar follow-up bleek het aantal cardiovasculaire gebeurtenissen bij gescreende personen met IFG en IGT niet significant te verschillen van die bij de diabetespatiënten, mogelijk als gevolg van het ontberen van adequate controle respectievelijk onderbehandeling van cardiovasculaire risicofactoren bij de personen zonder diabetes.124

Glucosemeting met draagbare glucosemeter met een vingerprik

Laboratoriumbepalingen zijn nauwkeuriger dan bepalingen met een draagbare glucosemeter met en vingerprik.125  Voor de meeste laboratoriumbepalingen geldt een maximale afwijking van 2%; bij de draagbare meters is dat 15%. Alle draagbare glucosemeters in de huisartsenpraktijk waarbij bloed wordt verkregen door middel van een vingerprik (volbloed), zijn gekalibreerd op bepaling van de glucose plasmawaarde. In Nederland zijn geen strips meer aanwezig die volbloed gekalibreerd zijn. Dit wil zeggen dat een glucosewaarde wordt weergegeven alsof deze in plasma is bepaald. Daarom gelden voor bepalingen verricht met een draagbare glucosemeter de streefwaarden van veneus plasma.

De nauwkeurigheid van een glucosemeting wordt enerzijds bepaald door de kwaliteit van de glucosemeter, anderzijds door de gebruiker. In een onderzoek bij 254 patiënten met type 2 diabetes die insuline gebruikten of orale middelen in maximale dosering bleken bij de zelfcontrole bij 24% van de patiënten fouten voor te komen. Het belangrijkste probleem was het gebruik van verlopen of verkeerde glucosestrips en problemen met de glucosemeter. Vrijwel alle patiënten bleken vragen te hebben over het gebruik van de glucosemeter.26

Typen diabetes

De meeste personen die op volwassen leeftijd diabetes ontwikkelen, hebben type 2 diabetes. Het zuiver afbakenen van de diagnose diabetes mellitus type 2 is echter niet altijd eenvoudig. Er is een grote heterogeniteit in presentatie en in pathofysiologie, waarbij soms insulineresistentie en soms bètacelfalen op de voorgrond staat.

Naast de klassieke auto-immuungemedieerde type 1 diabetes bestaat er een aantal varianten van diabetes die kunnen lijken op diabetes type 2 maar die een specifieke, eigen benadering behoeven: Maturity-onset Diabetes of the Young (MODY), latent auto-immune diabetes in adults (LADA) en ketosis-prone diabetes (KPD). Enige alertheid is nodig om deze ziekten te onderscheiden van ‘klassieke’ diabetes type 2; indien de verdenking op MODY, LADA of KPD ontstaat kan, in overleg met een kaderhuisarts of internist, eventueel aanvullende diagnostiek (antistoffen, genetica) worden verricht. Naar schatting heeft van alle personen met type 2 diabetes 1-5% eigenlijk MODY en 15% eigenlijk LADA.

MODY

MODY is een groep van autosomaal dominant overervende ziekten waarbij een monogenetisch bètaceldefect in de loop van het leven aanleiding geeft tot stoornissen in de productie en/ of afgifte van insuline en daarmee tot het ontstaan van diabetes.127  Denk vooral aan MODY bij:

• de diagnose diabetes mellitus op jonge leeftijd (< 35 jaar)
• afwezigheid van kenmerken passend bij insulineresistentie en
• positieve familieanamnese voor diabetes

Naar schatting 1-5% van de diabetespopulatie heeft MODY. De meest frequent voorkomende vormen zijn GCK-MODY (MODY 2, gevolg van een mutatie in het glucokinasegen) en HNF1A-MODY (MODY 3, gevolg van een mutatie in het gen voor hepatocyte nuclear factor 1a). Diagnostische aanwijzingen dat er mogelijk sprake is van MODY zijn: 

• diagnose diabetes op relatief jonge leeftijd (meestal, maar niet noodzakelijkerwijs, < 35 jaar)
• een familiehistorie passend bij dominante monogene overerving, dat wil zeggen diabetes in ≥ 3 generaties waarbij meerdere mensen zijn aangedaan
• afwezigheid van kenmerken van insulineresistentie, zoals obesitas
• afwezigheid van ketoacidose
• afwezigheid van autoantistoffen passend bij diabetes mellitus type 1.

De diagnose MODY kan grote therapeutische consequenties hebben. Bij GCK-MODY (MODY 2) staat de glucosesensor in de bètacel verkeerd afgesteld, zodat deze pas bij een iets hogere bloedsuikerwaarde insuline afgeeft. Hierdoor blijven de nuchtere bloedsuikerwaarden iets te hoog (> 5,4 mmol/L), maar ze worden nooit heel erg hoog (< 8,3 mmol/L).128

LADA

LADA is feitelijk een langzaam ontstane diabetes mellitus type 1 op oudere leeftijd (> 40 jaar), waarbij het auto-immuunproces veel trager verloopt dan bij klassieke diabetes mellitus type 1. Hierdoor ontbreekt meestal het klassieke klinische beeld (korte ziekteduur, hyperglykemie, gewichtsverlies en ketonen in de urine). In het algemeen hebben patiënten met LADA een BMI die hoger is dan die van de doorsnee patiënt met diabetes mellitus type 1, maar beduidend lager dan die van de doorsnee patiënt met diabetes mellitus type 2. Omdat er feitelijk sprake is van een auto-immuundiabetes hebben deze patiënten ook een verhoogd risico op andere auto-immuunziekten (zoals hypothyreoïdie) en op het ontstaan van ketoacidose. De diagnose LADA kan bevestigd worden door het aantonen van diabetesspecifieke autoantistoffen (meestal anti-glutamaatdecarboxylase zoals GAD65).129  Orale bloedglucoseverlagende middelen zijn doorgaans minder lang effectief dan bij patiënten met diabetes mellitus type 2; daarna is insulinetoediening noodzakelijk. Bij mensen met hoge glucosewaarden en hyperglykemische klachten kan soms al ten tijde van de diagnose diabetes een behandeling met insuline nodig zijn.

Simsclassificatie

Een systematische review en meta-analyse van individuele patiëntgegevens laat zien dat de test met een 10 g Semmes-Weinstein monofilament de beste resultaten oplevert bij het voorspellen van het risico op een diabetisch voetulcus.130  De inschatting van het risico op een voetulcus en het vervolgbeleid zijn gebaseerd op de risicoclassificatie volgens Sims (tabel d2, zie ook MDR Diabetische voet, geraadpleegd augustus 2024).

Neuropathie en perifeer arterieel vaatlijden (PAV)

Bij het ontstaan van een diabetisch voetulcus spelen diabetische neuropathie en perifeer arterieel vaatlijden (PAV) een centrale rol. De neuropathie leidt tot een verminderde sensibiliteit (sensorische neuropathie) en tot standsafwijkingen van de voet (motorische neuropathie). Daarnaast kan autonome neuropathie een droge, warme voet veroorzaken door een verminderde zweetsecretie en een verhoogde arterioveneuze shunt. PAV is aanwezig bij 50% van de mensen met een diabetisch voetulcus. De aanwezigheid van PAV is een belangrijke risicofactor voor een slechte wondgenezing. Bij het ontstaan van een voetulcus vergroot PAV de kans op een amputatie zeer sterk.131

Educatie

In het algemeen is het effect van voorlichting beter wanneer die gecombineerd wordt met strategieën gericht op gedragsverandering. Daartoe behoren de opvattingen van de patiënt over gezondheid en ziekte, de voor- en nadelen van bepaald gedrag en de uitvoerbaarheid van verandering daarvan in beschouwing te worden genomen. Voorts moet educatie de individuele behoeften en gewoonten van de patiënt respecteren en daarop aansluiten.
Interventies gericht op betrokkenheid van de patiënt zijn effectiever dan interventies alleen gericht op kennisoverdracht. Bij patiënten met een migratieachtergrond is ook kennisoverdracht zinvol.132  Aandacht voor bekrachtiging (reinforcement) van de educatie door herhaling of continue educatie is noodzakelijk om het effect te laten beklijven.133

Educatie kan worden gegeven aan individuele personen of in groepsverband. Een systematische review toonde aan dat groepseducatie gericht op zelfmanagement bij mensen met type 2 diabetes het glucosegehalte, de bloeddruk, de BMI en de behoefte aan bloedglucoseverlagende middelen in gunstige zin kunnen beïnvloeden; de effecten zijn echter sterk wisselend.134  Weinig onderzoeken hebben de langetermijneffecten onderzocht. In Italië werden 800 type 2 diabetespatiënten die langer dan een jaar bekend waren met type 2 diabetes en geen insuline gebruikten op de polikliniek van het ziekenhuis gerandomiseerd naar groepseducatie of individuele educatie. Na 4 jaar waren de klinische, cognitieve en psychologische uitkomsten beter in de groep die groepseducatie had gekregen.135

De in Groot-Brittannië uitgevoerde DESMOND-trial (het programma loopt in Nederland onder het naam PRISMA) liet na een jaar gunstige effecten zien op gewichtsdaling en stoppen met roken, maar na 3 jaar was dit gunstige effect verdwenen.136 137  De in Nederland ontwikkelde cursus voor mensen met een pas ontdekte diabetes Geen woorden maar daden (Beyond Good Intentions) is een combinatie van individuele en groepsbijeenkomsten over een periode van 14 weken. De cursus leidde op korte termijn tot verlaging van de BMI en systolische bloeddruk, ongeacht de intensiteit van de medicamenteuze behandeling. Het effect was 9 maanden later nog aantoonbaar en bleek kosteneffectief.138 139  Een interventie waarbij ‘ervaren en getrainde patiënten’ recent gediagnosticeerde Nederlandse type 2 diabetespatiënten thuis een aantal keren bezochten om hen te coachen bleek niet effectief, behalve bij de mensen die er weinig vertrouwen in hadden dat ze goed met hun ziekte zouden kunnen omgaan.140

In een clustergerandomiseerde trial met een follow-up van 24 maanden onder 584 patiënten in Limburg (leeftijd 40 tot 70 jaar, = 5 jaar bekend met type 2 diabetes) werden 18 praktijkondersteuners zeer intensief getraind in motivational interviewing, terwijl 15 praktijkondersteuners ‘gewone zorg’ leverden. De praktijkondersteuners kregen tijdens de interventie ook regelmatig en intensief (totaal > 20 uur) feedback op de wijze van motivational interviewing. De resultaten op vetinname en HDL-cholesterol waren negatief, op kennis en locus of control positief. Op alle andere parameters werden geen effecten gevonden. De auteurs concluderen dat er vooralsnog onvoldoende onderbouwing is om motivational interviewing in de diabeteszorg aan te bevelen.141

In een meta-analyse (34 gerandomiseerde onderzoeken, 5993 patiënten, gemiddeld 52,8 jaar, gemiddeld HbA1c 8,5% (69 mmol/mol)) werd het effect bestudeerd van door diabetesverpleegkundigen geleide zelfmanagement educatie op de glykemische controle.
De gemiddelde HbA1c-verlaging was -0,70% (-8 mmol/mol) voor de educatiegroep versus -0,21% (-2 mmol/mol) voor de controlegroep. Het effect was het sterkst bij patiënten > 65 jaar en bij een follow-upduur van 1 tot 6 maanden.142

In een Cochrane-review (9 onderzoeken, n = 1359) werd de effectiviteit nagegaan van individuele patiënteducatie (face-to-face) vergeleken met routinebehandeling (6 onderzoeken) en groepseducatie (3 onderzoeken. De onderzoeken die de individuele patiënteducatie vergeleken met de routinebehandeling lieten geen significante verbetering van het HbA1c zien (weighted mean difference (WMD) -0,1% (-1 mmol/mol); 95%-BI -0,3-0,10 (-3-1 mmol/mol); p = 0,33) over een periode van 12 tot 18 maanden. Significantie werd wel gevonden in een subgroep van patiënten met een gemiddeld baseline HbA1c hoger dan 8% (WMD) -0,3% (-3 mmol/mol); 95%-BI -0,5--0,1 (-5--1 mmol/mol); p = 0,007). In de onderzoeken die individuele educatie met groepseducatie vergeleken bestond geen significant verschil in reductie van het HbA1c (0,03% (0,3 mmol/mol); 95%-BI -0,02-0,1 (-0,2-1 mmol/mol); p = 0,22). Er werden geen significante verschillen gevonden in de effecten van individuele educatie versus routinebehandeling of groepseducatie op de BMI of bloeddruk. Er waren te weinig onderzoeken om een meta-analyse uit te voeren op de effecten van individuele educatie op zelfmanagement van dieet, kennis over diabetes, psychosociale uitkomstmaten en rookgewoonten.143

Tandheelkundige controle

Tussen diabetes en parodontitis bestaat een wisselwerking. Enerzijds hebben patiënten met diabetes vaker last van problemen in de mond, bijvoorbeeld parodontitis, xerostomie, schimmelinfecties, cariës, gingivitis, smaakstoornissen en mondkanker.144 145  Metabole disregulatie, zoals bijvoorbeeld chronische hyperglykemie en dyslipidemie, dragen bij aan een versterkte inflammatoire reactie in parodontium.149  Dit brengt vervolgens (veelal irreversibele) schade toe aan het steunweefsel van de gebitselementen, waardoor tanden los gaan staan en uiteindelijk verloren kunnen gaan. Anderzijds kan parodontitis bijdragen aan een verslechterde glucoseregulatie. Parodontitis veroorzaakt een systemische stijging van cytokines zoals interleukines-1 en -6 en tumornecrosefactor-alfa. Hierdoor wordt de insulineresistentie bevorderd en daarmee de kans op verslechtering van de glykemische regulatie.146  In een Cochrane-review werd gevonden dat indien de parodontitis wordt behandeld, een HbA1c-daling werd bereikt van 0,4% (4 mmol/mol) (95%-BI -0,78--0,01).147  In een grootschalig uitgevoerde randomized controlled trial werd dit nogmaals bevestigd, daar een daling van zelfs 0,6% (6 mmol/mol) (95%-BI 0·3–0·9; p<0·0001) werd gerealiseerd.148  Slechte mondgezondheid en algemene gezondheid staan ook op het gebied van kwaliteit van leven met elkaar in verband.149

Recentelijk werd een vragenlijst uit de Verenigde Staten150  ontwikkeld voor screening op parodontitis, vertaald en gevalideerd in een Nederlandse populatie. Dit resulteerde in een snelle, non-invasieve screening tool met een nauwkeurigheid van 88% (sensitiviteit 78%; specificiteit 84%). 144  Deze vragenlijst is vrij toegankelijk op www.perioscreening.com. De uitkomst van deze vragenlijst en uitleg over de relatie tussen diabetes en problemen in de mond kan voor de patiënt een noodzakelijke extra motivatie zijn de tandarts of mondhygiënist te bezoeken. 

Influenzavaccinatie

In Nederlands onderzoek (een genest patiënt-controleonderzoek) onder 9238 personen met diabetes (44% tussen 18 en 65 jaar, 56% van 65 jaar en ouder, 81% met een influenzavaccinatie) werden 192 ‘cases’ vergeleken met 1561 ‘controles’. Vaccinatie hing samen met 56% reductie van complicaties (95%-BI 36-70%), 54% reductie van ziekenhuisopnames (95%-BI 26-71%) en 58% mortaliteitsreductie (95%-BI 13-80%). Bij mensen die voor het eerst een vaccinatie kregen was het effect iets kleiner dan bij mensen die het jaar tevoren ook gevaccineerd waren.152

Diabetes, beroep en verkeer

In beginsel is er voor patiënten met diabetes geen beletsel voor het uitoefenen van een beroep of het deelnemen aan het verkeer. Dit laatste wordt ook onderschreven in adviezen van de Gezondheidsraad en in Europese richtlijnen. In Nederland is er een klein aantal beroepen (waaronder piloot) waarbij beperkingen worden opgelegd aan diabetespatiënten.

Hoewel diabetespatiënten als groep mogelijk een iets hogere kans op (verkeers-) ongevallen hebben, is er onvoldoende grond om op basis hiervan de individuele patiënt op voorhand beperkingen op te leggen. Belangrijkste overwegingen voor het opleggen van beperkingen aan diabetespatiënten zijn het risico op (ernstige) hypoglykemie of lichamelijke beperkingen door het optreden van complicaties (met name visusstoornissen zoals cataract en ernstige retinopathie). Het soort werk dat de diabetespatiënt verricht zal uiteraard een rol spelen in het beoordelen van de ongevalsrisico’s. Uit Nederlands onderzoek kwam naar voren dat de volgende factoren als ‘succesvolle diabetesgerelateerde gedragingen’ voor werk kunnen worden aangemerkt: effectieve zelfmanagement activiteiten om hypo- en hyperglykemie op het werk te voorkomen en/of erop te reageren, het informeren van relevante anderen op de werkplek en het met succes onderhandelen met de werkgever over aanpassingen aan de arbeidsomstandigheden.153

Sleutelfactoren om met diabetes veilig auto te rijden zijn de bekwaamheid van bestuurders om te anticiperen en effectief te reageren op een (dreigende) hypoglykemie tijdens het autorijden en het informeren en instrueren van medepassagiers.154  Ter voorkoming van ongelukken in bedrijf of verkeer is het essentieel dat de diabetespatiënt zijn hypoglykemieën voelt aankomen. Bij optreden van een ernstige hypoglykemie in wakkere toestand dient de rijvaardigheid opnieuw beoordeeld te worden. Hypoglykemie-unawareness is een reden voor directe beperking van rijbevoegdheid.

Voor verlenging/afgeven van een ‘groot rijbewijs’ mag de patiënt het laatste jaar geen ernstige hypoglykemie gehad hebben, moet de patiënt blijk geven van inzicht in de risico’s van hypoglykemie en dient de patiënt bereid te zijn elke twee uur glucosecontrole te verrichten. Er dient een beoordeling door een onafhankelijke internist en een oogheelkundige rapportage plaats te vinden.
Voor meer informatie, zie de Multidisciplinaire richtlijnmodule Diabetes en arbeidmultidisciplinaire richtlijnmodule Diabetes en Arbeid van de Nederlandse Vereniging voor Arbeiden Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) ().

In toenemende mate wordt ingezien dat het bij het behandelen van mensen met type 2 diabetes om méér gaat dan om een goede cardiometabole instelling. Zogenaamde patient reported outcomes worden beschouwd als waardevolle indicatoren voor de kwaliteit van de zorg.155

In clustergerandomiseerd onderzoek in 44 huisartsenpraktijken in Groot-Brittannië werd de effectiviteit van een interventie om zelfmanagement te versterken onderzocht. Van de 5599 patiënten hadden er 2546 diabetes, 1634 COPD en 1419 prikkelbaredarmsyndroom. Praktijken werden gerandomiseerd naar wel of niet aanbieden van diverse hulpmiddelen (onder andere schriftelijke informatie, aanwezige lokale voorzieningen). Primaire uitkomstmaat was shared decision-making (Short Form Healthcare Climate Questionnaire), zelfredzaamheid (confidence to undertake the management of chronic disease) en met de gezondheid samenhangende kwaliteit van leven (EQ-5D). Na 12 maanden follow-up werden op geen van de eindpunten statistisch significante verschillen gevonden tussen patiënten in de interventiepraktijken en die in de controlepraktijken. Controlepraktijken versus interventiepraktijken: shared decision-making 69,1 versus 67,7, verschil -0,47 (95%-BI -2,55-1,61); zelfredzaamheid 71,2 versus 70,4, verschil -0,35 (95%-BI -1,42-0,71); met de gezondheid samenhangende kwaliteit van leven 0,6 versus 0,6, verschil 0,00 (95%-BI -0,020,01).156

Mortaliteit en kwaliteit van leven

Het fysieke functioneren en het algemene gevoel van gezondheid, die beide met dezelfde vragenlijst zijn te meten, hangt bij Nederlandse diabetespatiënten in de eerste lijn samen met de totale mortaliteit.157  Enkele jaren later bleek in hetzelfde cohort, maar nu met een follow-up van 9,6 jaar, dat zowel een lagere fysieke als mentale kwaliteit van leven bij type 2 diabetespatiënten ouder dan 75 jaar samenhangt met een hogere totale en cardiovasculaire mortaliteit, zowel bij mannen als vrouwen.158

Comorbiditeit en kwaliteit van leven

Onderzoek onder 2086 Nederlandse type 2 diabetespatiënten (225 Nederlandse huisartsenpraktijken) met een redelijk goede cardiometabole controle (HbA1c ≤ 58 mmol/mol, systolische bloeddruk ≤ 145 mmHg, totaal cholesterol ≤ 5,2 mmol/l; zonder het gebruik van insuline) toonde aan dat hoe meer comorbiditeit iemand heeft, des te slechter het met de gezondheid samenhangende functioneren is. Cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire ziekten hebben ieder hun eigen invloed.52

Intensieve zorg en kwaliteit van leven

Slechts een beperkt aantal grote diabetestrials heeft het effect van intensieve zorg op het functioneren van patiënten en hun kwaliteit van leven onderzocht.159  Intensivering van de behandeling door het aanscherpen van de doelstellingen en het voorschrijven van meer medicatie leidde onder Amerikaanse patiënten die al lang bekend waren met type 2 diabetes niet tot negatieve effecten op de kwaliteit van leven, maar wel tot een iets grotere tevredenheid over de verleende zorg.160  Hetzelfde werd gevonden in het ADDITION-onderzoek in 343 huisartsenpraktijken in Denemarken, Engeland en Nederland onder 3057 door screening ontdekte type 2 diabetespatiënten (40 tot 69 jaar bij screening). Van hen werd de helft behandeld volgens de nationale richtlijnen in de 3 landen en de andere helft volgens een strenger ADDITION-protocol met als streefwaarden een HbA1c < 53 mmol/ mol en een bloeddruk < 135/80 mmHg. In het ADDITION-protocol kreeg iedereen met een cholesterolgehalte > 3,5 mmol/l een statine, iedereen met een bloeddruk > 120/80 mmHg acetylsalicylzuur. Na afloop van de trial waren er geen verschillen tussen de intensief en de minder intensief behandelde groep ten aanzien van algemeen welbevinden, diabetesspecifieke kwaliteit van leven en algemeen functioneren. De intensief behandelde groep was iets meer tevreden over de verleende zorg: een DTSQ-verschil van 0,7 op een schaal van 0 tot 36.161  Het absolute risico op hart- en vaatziekten nam af bij de 1699 Nederlandse diabetespatiënten uit de eerste lijn bij wie de behandeling werd geïntensiveerd door middel van het Diabetes Zorg Protocol (VitalHealth) ten opzichte van de 1692 die behandeld werden volgens de NHG-Standaard. Op termijn kunnen we daarom een betere kwaliteit van leven verwachten. Op korte termijn kregen zij door de intensivering van de zorg geen slechtere kwaliteit van leven, al waren er wel aanwijzingen dat hun sociaal functioneren enigszins negatief werd beïnvloed.162

Compliance

In een vragenlijstonderzoek onder 994 patiënten met type 2 diabetes (gemiddelde leeftijd 65 jaar, 54% mannen, 792 patiënten door huisarts behandeld) gaf 44,5% te kennen medicatie te willen slikken totdat alle doelstellingen voor HbA1c, bloeddruk en lipiden zijn behaald; 44,2% zei medicatie te willen gebruiken totdat bijwerkingen optreden.163
In hetzelfde onderzoek bleken patiënten sterk verschillende voorkeuren te hebben voor het volgen van een dieet of meer lichamelijke activiteit. Leeftijd speelde daarbij geen rol.164

Roken

Roken is de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten. Methoden om te stoppen met roken staan beschreven in de multidisciplinaire richtlijn Behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken ondersteuning en de NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken. 165 De huisarts kan stoppen met roken bevorderen met de minimale interventiestrategie. Hij kan daarbij eventueel gebruikmaken van ondersteunende medicatie. Stoppen met roken vermindert het risico op hart- en vaatziekten op alle leeftijden (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). Dit effect treedt al op in de eerste 2 tot 3 jaar.

Roken is geassocieerd met een verhoogd risico op type 2 diabetes. In een systematische review werd gevonden dat dit risico hoger was voor zware rokers (≥ 20 sigaretten per dag: RR 1,61; 95%-BI 1,43-1,80) dan voor minder zware rokers (RR 1,29; 95%-BI 1,13-1,48).165  Roken is onafhankelijk van BMI en lichaamsbeweging een risicofactor voor type 2 diabetes. In prospectief onderzoek (41.372 personen, leeftijd 25 tot 64 jaar, zonder diabetes of hart- en vaatziekten, follow-up 21 jaar) werden 2770 personen met diabetes gediagnosticeerd. 166 167 De multifactorieel gecorrigeerde hazardratio voor > 20 sigaretten per dag was 1,57 (95%-BI 1,34-1,84) voor mannen en 1,87 (95%-BI 1,36-2,59) voor vrouwen.166

Uitgangsvraag

Is toevoeging van een beweeginterventie aan te bevelen bij patiënten met diabetes mellitus type 2 die ook een energiebeperkt dieet volgen? Zie de PICO-tabel.

Achtergrond

Bewegen heeft een positieve invloed op allerlei lichamelijke processen die tot een betere gezondheid leiden. Patiënten met diabetes mellitus type 2 die door een energiebeperkt dieet proberen af te vallen kunnen door meer te bewegen ook hun gezondheid verbeteren. De vraag is hoe effectief het is om een beweeginterventie toe te voegen aan zo’n dieet.

Methode

Er zijn systematische literatuurzoekacties uitgevoerd in PubMed en Embase in september 2019 naar RCT’s en SR’s.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 2 RCT’s op.168 169

Onderzoekskarakteristieken

• In een driearmige RCT168  werden 40 vrouwen (50-70 jaar) met diabetes mellitus type 2 en obesitas (BMI > 30) gerandomiseerd naar een dieet- (D), beweeg- (EX) of dieet+beweeginterventie (D+EX) voor 14 weken. In de EX-groep gingen vrouwen onder begeleiding 3 tot 4 × per week 60 minuten wandelen. De D-groep kreeg het volgende dieet voorgeschreven: 40% vet, 40% koolhydraten en 20% eiwit, waarbij elk individu 2510 kJ per dag minder mocht eten dan het aantal kJ per dag waardoor ze normaliter op gewicht zouden blijven. Voor de analyse zijn alleen de D- (n = 11) en D+EX-groep (n = 11) meegenomen.
• In een vierarmige RCT werden 83 personen (56,1±7,5 jaar, BMI 35,4±4,6) met diabetes mellitus type 2 met overgewicht/obesitas gerandomiseerd naar 1 van de 2 energiebeperkende diëten (6000 kJ per dag voor vrouwen en 7000 kJ per dag voor mannen) met of zonder begeleide weerstandstraining (RT). De deelnemers kregen een dieet met normale koolhydraatinname (CON; 26% vet, 53% koolhydraten en 19% eiwit) of een dieet dat hoog was in eiwit (HP; 26% vet, 43% koolhydraten en 33% eiwit). Ze zagen eens per 2 weken een diëtist. Tijdens de RT werd er 3 × per week 45 minuten krachttraining gedaan en de weerstand (aantal kg) werd iedere week verhoogd. De interventieperiode duurde 16 weken. Voor de analyse zijn alleen de vergelijkingen CON vs. CON-RT (n = 33) en HP vs. HP-RT (n = 26) meegenomen.

Effectiviteit en bijwerkingen

De resultaten van de meta-analyse zijn samengevat in GRADE-tabellen.

Conclusies

Een beweeginterventie als toevoeging op een dieetinterventie lijkt het gewicht, de BMI en de bloeddruk niet te verminderen. Cholesterolparameters lijken niet te verbeteren.
We zijn onzeker over het effect van een beweeginterventie als toevoeging op een dieetinterventie op het HbA1c.
Voor de uitkomsten sterfte, hart- en vaatziekten, hypoglykemie, kwaliteit van leven en spiermassa is geen onderzoek gevonden.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Er zijn in 2 kleine RCT’s geen voordelen aangetoond om beweeginterventies aan dieetmaatregelen toe te voegen bij mensen met diabetes mellitus type 2. De gewichtsvermindering lijkt ogenschijnlijk weinig, maar deze is door de korte interventieduur toch indrukwekkend. Bovendien is er bewijs dat bij personen met prediabetes een beweeginterventie gecombineerd met een dieetinterventie het risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 verlaagt.20 21 170   Verder heeft bewegen een gunstige invloed op de (cardiovasculaire) conditie.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is laag; de onderzoeksresultaten zijn vertekend door bias en er is een onnauwkeurige schatting van het effect vanwege het lage patiëntenaantal.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het aanpassen van leefpatronen is lastig. Een deel van de patiënten zal ondersteuning op prijs stellen en er extra motivatie aan ontlenen.

Kosten

Het toevoegen van een beweeg- aan een dieetinterventie brengt extra kosten met zich mee. Vergoeding is soms mogelijk uit een lokaal programma.

Aanvaarbaarheid en haalbaarheid

Als de patiënt gemotiveerd is om zowel zijn dieet als beweegpatroon aan te passen en extra bewegen lukt niet zonder hulp, dan kan bewegen onder begeleiding worden overwogen.

Waarom deze aanbeveling?

Het is nog te onzeker of het toepassen van beide interventies tot een positief effect leidt. Mocht de patiënt hier zelf gemotiveerd voor zijn, dan lijkt de kans van slagen groter.

Aanbeveling

Overweeg een combinatiebehandeling van een beweeg- en dieetinterventie als de patiënt gemotiveerd is en zijn gezondheid het toelaat.

Samenvatting van bewijs

Uitgangsvraag

Is het geven van intensieve begeleiding bij het aanbrengen van leefstijlverbeteringen aan te bevelen bij patiënten met diabetes mellitus type 2? Zie de PICO-tabel.

Achtergrond

Voldoende bewegen 171 172 en een verder gezond leefpatroon dragen bij aan behoud van gezondheid. Leefstijlverandering is voor veel mensen lastig te realiseren. Intensieve begeleiding zou kunnen helpen mensen te motiveren veranderingen vol te houden. De vraag is of intensieve begeleiding bij leefstijlverandering betere resultaten geeft dan weinig begeleiding of alleen een leefstijladvies.

Methode

Er zijn systematische literatuurzoekacties uitgevoerd in PubMed en Embase in september 2019 naar RCT’s en SR’s.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 3 RCT’s op. 173 174 175

Onderzoekskarakteristieken

• In de Look AHEAD RCT kregen 5145 volwassenen (18-70 jaar; gemiddeld 100 kg) met diabetes mellitus type 2 en overgewicht/obesitas (BMI > 27) een intensieve leefstijlinterventie (ILI) of standaardzorg en educatie (DSE). De ILI was de eerste 12 maanden zeer intensief; de eerste 6 maanden kregen de patiënten wekelijks een groeps- of individuele sessie en in de volgende 6 maanden per maand 2 groepssessies en 1 individuele sessie. In jaar 2 tot en met 4 was er 2 × per maand contact en daarna 1 × per maand (mediane interventieduur: 9,6 jaar). De interventie had als doel om 7-10% gewichtsverlies te realiseren en bestond uit de volgende elementen: een voorgeschreven dieet met aanvullende strategieën (als het niet lukte om af te vallen), een beweegprogramma, terugvalpreventie, leefstijladvies op maat, probleemoplossende therapie en (zelf)monitoring.
• De DSE bestond uit 3 × per jaar (4 jaar lang) een groepssessie waarin alleen informatie werd gegeven over dieet en beweging en de groep als sociale ondersteuning diende. Na 4 jaar werd de frequentie verlaagd naar 1 × per jaar.
• In de RCT van Crasto 211kregen 189 volwassenen (45-74 jaar; gemiddeld 94 kg) met diabetes mellitus type 2 en microalbuminurie gedurende 1,5 jaar gebruikelijke zorg of een intensieve multifactoriële interventie met in totaal 8-10 individuele educatieve sessies (onderwerpen: veranderen leefstijl, algemene informatie over diabetes mellitus type 2, gezond eten, lichamelijke activiteit en lichaamsbeweging, therapietrouw en zelftitratie; alles werd bijgehouden en er werden verschillende doelstellingen geformuleerd en geëvalueerd), 3 uur voorlichting over microalbuminurie en eventueel nog insulinemanagementsessies.

In de RCT van Moncrieft kregen 111 volwassenen (18-70 jaar; gemiddeld 85 kg) met diabetes mellitus type 2 met overgewicht/obesitas (BMI ≥ 27) en depressieve symptomen (Beck Depression Inventory (BDI-2)-score tussen 11-35) gebruikelijke zorg of een leefstijlinterventie met 17 individuele en groepssessies (1,5 tot 2 uur per sessie; eerste maand wekelijks, daarna 2 maanden tweewekelijks en de laatste 9 maanden eenmaal per maand). De inhoud van de sessies ging over goede/slechte voeding, gewichtsverlies, omgaan met stress, omgaan met negatieve gedachten, sociale ondersteuning, probleemoplossing, leefstijlverandering, leren plannen en motivatiestrategieën.

Effectiviteit en bijwerkingen

De resultaten van de 3 interventies na 1-1,5 jaar zijn samengevat in GRADE-tabellen. De resultaten van de Look AHEAD RCT na 1 jaar zijn daar ook in meegenomen, omdat de interventie tot dan toe het meest intensief was en ongeveer hetzelfde moment was waarop de andere 2 interventies de uitkomstenmetingen verrichten. De resultaten van de Look AHEAD RCT zijn na 4, 8 en 9 jaar samengevat in de GRADE-tabellen. Tot jaar 4 is de interventie in de Look AHEAD RCT 210nog behoorlijk intensief (2 × per maand contact), daarna werd het teruggebracht tot een lagere intensiteit van 1 × per maand.

Conclusies

Na behandeling (1-1,5 jaar)

• Het is onduidelijk of intensieve begeleiding resulteert in meer of minder sterfte, hart- en vaatziekten of ernstige gevallen van hypoglykemie.
• Intensieve begeleiding resulteert waarschijnlijk in een vermindering van de HbA1cen systolische bloeddruk.
• Intensieve begeleiding resulteert waarschijnlijk in een vermindering van de HbA1c.
• Intensieve begeleiding lijkt de systolische bloeddruk te verminderen.
• De Look AHEAD-interventie resulteert waarschijnlijk in een toename van kwaliteit van leven en in een afname van gewicht en het triglyceridengehalte.
• De Look AHEAD-interventie resulteert waarschijnlijk in een toename van het LDL- en HDL-gehalte.
• De Crasto- en Moncriet-interventie lijken het gewicht niet te verminderen.
• De Crasto-interventie lijkt het cholesterolgehalte (totaal en LDL) te verminderen, terwijl het triglyceridengehalte lijkt toe te nemen.

Middellange termijn (4 jaar)

• De Look AHEAD-interventie resulteert waarschijnlijk in een gewichtsafname, vermindering van het triglyceridengehalte en verbetering van het HDL-gehalte.
• De Look AHEAD-interventie heeft waarschijnlijk nauwelijks effect op de HbA1c.
• De Look AHEAD-interventie lijkt nauwelijks effect te hebben op de het LDL en de systolische bloeddruk.

Lange termijn (8-9 jaar)

• De Look AHEAD-interventie heeft waarschijnlijk nauwelijks effect op gewichtsafname.
• We zijn onzeker over het effect van de Look AHEAD-interventie op sterfte en het lijkt geen effect te hebben op het verminderen van CVA en hartfalen.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Intensieve begeleiding bij het aanbrengen van verbeteringen in de leefstijl hebben voornamelijk effect op de korte termijn (zolang men de intensieve interventie krijgt). Op 2 van de 3 cruciale uitkomsten (sterfte en hart- en vaatziekten) zijn er geen effecten of ze zijn onzeker. Op de derde cruciale uitkomst is wel effect op de korte termijn (er is geen onderzoek op de (middel)lange termijn): de kwaliteit van leven neemt toe.
Buiten de scope van de geformuleerde PICO zijn er andere korte- en langetermijneffecten van intensieve leefstijlinterventies gebleken. Uit andere rapportages over de Look Ahead-studie blijkt dat er op de lange termijn een significant effect is op afname van buikomtrek, betere glykemische regulatie, minder medicatie (antihypertensiva, statines en insulinegebruik) 176 en minder last van neuropathie. 177 Op de korte termijn (na 1 jaar) werden nog een aantal positieve effecten gevonden. Deelnemers in de intensieve leefstijlgroep hadden significant minder last van apneuklachten, 178 depressieve symptomen, 179 klachten van erectiele dysfunctie 180 en vrouwen hadden minder incontinentieklachten. 181 Bovendien bewogen de deelnemers na een jaar intensieve leefstijlbegeleiding meer en hadden zij een betere cardiorespiratoire fitheid. 182
In het kader van de Look Ahead-studie is er ook nog gezocht naar subgroepen van patiënten bij wie de interventie wel positieve effecten had op ernstige cardiovasculaire incidenten. 220Deze subgroep (geen cardiovasculaire voorgeschiedenis, met een goede glykemische regulatie, geen insulinegebruik, hogere SES en afwezigheid van albuminurie) werd gevonden, maar de auteurs concluderen ook dat de interventie potentieel negatieve effecten kan hebben in andere subgroepen.
Ondanks het gebrek aan een stringente bewijsvoering, die voldoet aan alle eisen zoals gesteld binnen de GRADE-systematiek, blijft een gezond leefpatroon geassocieerd met minder kans op ziekte en een langere levensduur. 184 185 Overigens kan er bij een tijdelijk (middenlang) effect van een interventie sprake zijn van een voor de patiënt positief effect, of dit nu lichamelijk of mentaal is. 186 187

Kwaliteit van bewijs

De 3 trials bevatten bias en 2 trials zijn daarnaast ook relatief klein, waardoor er op bepaalde uitkomsten onnauwkeurigheid ontstaat. De Look AHEAD-studie heeft veel deelnemers en heeft een lange follow-upduur. Zo ontstaat er een redelijk goed beeld van de effecten van de interventie. Een laatste punt over de kwaliteit van het bewijs is dat de 3 interventies onderling verschillen wat betreft inhoud en intensiteit. Daardoor ontstaat er inconsistentie in sommige resultaten. Als er te veel heterogeniteit aanwezig was, zijn resultaten voor deze uitkomst per interventie gepresenteerd.
De aanvullende korte- en langetermijnresultaten dienen met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd, omdat deze niet op betrouwbaarheid zijn beoordeeld. Verder zijn de resultaten van De Vries e.a. post-hoc verkregen en daarom onzeker. De effecten voor deze subgroep zouden eerst in een prospectieve RCT moeten worden onderzocht om een betrouwbare conclusie te kunnen trekken.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Een gedeelte van de patiënten met diabetes mellitus type 2 vindt het lastig om een gezondere levensstijl aan te nemen. Motivatie voor zo’n intensieve vorm van begeleiding zal sterk per individuele patiënt verschillen.

Kosten

De kosten voor intensieve leefstijlbegeleiding (in vergelijking met gebruikelijke zorg) zijn erg hoog. De kosten en baten zijn in de Look Ahead-studie berekend. In het eerste, intensiefste jaar waren de kosten $ 2864,60(SD = 513,3) vs. $ 202,40 (SD = 76,6) en in de laatste minder intensieve 4 jaar was dit $ 1119,80 (SD = 227,7) vs. $ 102,90 (SD = 33,0) per jaar. 188  Daarentegen zijn de totale gezondheidszorgkosten (medicatie en zorg binnen en buiten het ziekenhuis) in de intensieve leefstijlgroep over 10 jaar gezien lager, met een verschil van $ 5280 (95%-BI $ 3385-$7175). 189 Waarschijnlijk is intensieve leefstijlbegeleiding zoals uitgevoerd in de Look Ahead studie niet kosteneffectief. 190
Aanvaarbaarheid en haalbaarheid
Intensieve leefstijlbegeleiding lijkt op de lange termijn niet te werken. Dit komt waarschijnlijk omdat de meeste interventies stoppen of minder intensief worden. Het doorzetten van zo’n intensieve vorm van begeleiding is erg duur en het is nog de vraag of een patiënt de intensiteit van de interventie vol kan houden. Daarentegen heeft een gedeelte van de patiënten wel baat bij de interventie, zeker op de korte en middellange termijn.

Waarom deze aanbeveling?

We verwachten dat intensieve begeleiding bij het aanbrengen van leefstijlverbeteringen in het begin (en dit is ook de meest intensieve fase) effect heeft, maar dat op langer termijn de positieve effecten verdwijnen. De interventie is behoorlijk intensief en op cruciale uitkomsten heeft het geen effect aangetoond. Voor bepaalde subgroepen zullen er mogelijk wel langetermijneffecten zijn.

Aanbeveling

Overweeg een langdurig programma voor intensieve begeleiding bij het aanbrengen van verbeteringen in de leefstijl bij patiënten met diabetes mellitus type 2, maar wees hierin wel terughoudend vanwege de teruglopende effecten en de hoge kosten.

Samenvatting van bewijs

Uitgangsvraag

Is een beweeginterventie aan te bevelen bij patiënten met diabetes mellitus type 2? Zie de PICO-tabel.

Achtergrond

De Gezondheidsraad doet een aantal algemene en minimale aanbevelingen om te bewegen en op die manier gezond te blijven. Het is voor sommige personen met diabetes mellitus type 2 lastig om deze aanbevelingen op te volgen. Juist van intensiever bewegen is bekend dat het een positieve invloed heeft op allerlei lichaamsprocessen die vervolgens tot een betere gezondheid leiden, zoals een verbeterde sensitiviteit voor insuline van het lichaam. 191 Ook draagt meer bewegen bij aan een gezond lichaamsgewicht en een kleinere kans op diabetes en vroegtijdig overlijden. 191 Adviezen om meer te bewegen leiden vaak niet tot daadwerkelijk meer bewegen. Ondersteuning om meer te bewegen leidt daarom mogelijk tot gunstige effecten bij patiënten met diabetes mellitus type 2. Ook de generieke Zorgmodule Bewegen van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) 192 gaat hierop in, alleen is het onduidelijk of zij op systematische wijze de literatuur hebben verzameld en beoordeeld op betrouwbaarheid. Het is daarom de vraag of een patiënt met een beweeginterventie meer gezondheidswinst kan boeken dan als de patiënt alleen een advies zou krijgen om dit meer te doen.

Methode

Er zijn systematische literatuurzoekacties uitgevoerd in PubMed en Embase in november 2019 naar systematic reviews (SR’s).
Resultaten
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde 5 SR’s op.193 194 195 196 197

Onderzoekskarakteristieken

• In een SR met meta-analyse met 30 RCT’s werd het effect van beweeginterventies (aerobe training, weerstandstraining of een combinatie) op bloeddruk vergeleken met alleen advies om meer te bewegen bij 9540 gerandomiseerde patiënten met diabetes mellitus type 2 (range gemiddelde leeftijd 51-67). De gestructureerde oefentrainingen vonden gemiddeld in 3 sessies per week plaats (range 2-5) en duurden gemiddeld 20 weken (range 6-48).
• In een SR met meta-analyse met 27 RCT’s werd het effect van een interventie gericht op aerobe training vergeleken met geen interventie bij 1372 gerandomiseerde patiënten met diabetes mellitus type 2. De trainingen duurden 4-52 weken (gemiddeld 17,8 weken, mediaan 13 weken) en er vonden 2-5 (mediaan 3) wekelijkse oefensessies plaats. De sessieduur varieerde van 15 tot 75 minuten (mediaan 50), wat neerkomt op een gemiddelde wekelijkse trainingstijd van 40 tot 300 minuten (gemiddeld 157 minuten, mediaan 150 minuten).
• In een SR met meta-analyse 233met 42 RCT’s werd het effect van begeleide beweeginterventies (aerobe training, weerstandstraining of een combinatie) op gewicht/BMI, HDL-cholesterol en LDL-cholesterol vergeleken met geen interventie bij 2808 gerandomiseerde patiënten met diabetes mellitus type 2 (gemiddeld 56,7 jaar; 51% vrouw). De beweeginterventies duurden gemiddelde 22,5 weken (range 8-108).
• In een SR met meta-analyse met 18 RCT’s werd het effect van (begeleid) lopen op HbA1c, gewicht, bloeddruk, HDL-cholesterol en LDL-cholesterol vergeleken met geen interventie bij 866 gerandomiseerde patiënten met diabetes mellitus type 2 (vaak met overgewicht; range gemiddelde leeftijd 51-70,2). De interventieperiode duurde 8-36 weken. De sessieduur varieerde van 20 tot 120 minuten en de sessies vonden 3 tot 7 × per week plaats.
• In een SR zonder meta-analyse met 30 (non-)RCT’s werd het effect van beweeginterventies (aerobe training, weerstandstraining, of een combinatie daarvan) op kwaliteit van leven onderzocht bij 2785 patiënten met diabetes mellitus type 2. De SR gaat ook in op het effect van yoga, maar dat is niet primair een vorm van bewegen en derhalve buiten beschouwing gelaten. Bij deze review werd geen meta-analyse verricht, omdat de heterogeniteit tussen de onderzoeken te groot was. De interventieperiode duurde 5-52 weken. De sessieduur varieerde van 10 tot 75 minuten en de sessies vonden 1 tot 7 × per week plaats.

Effectiviteit en bijwerkingen
De gevonden meta-analyses tonen de effecten van beweeginterventies in het algemeen, maar ook voor specifieke vormen van bewegen, zoals aerobe training, weerstandstraining, gecombineerde training en begeleid wandelen. De resultaten zijn samengevat in GRADE-tabellen.

Conclusies

Beweeginterventies in het algemeen

• Een beweeginterventie zou het BMI/gewicht kunnen verminderen bij patiënten met diabetes mellitus type 2.
• Het is onzeker, maar een beweeginterventie lijkt HbA1cte verminderen bij patiënten met diabetes mellitus type 2.
• Het is onzeker wat het effect is van een beweeginterventie op bloeddruk en cholesterol.

Aerobe training

• Aerobe training zou het BMI/gewicht kunnen verminderen en de bloeddruk kunnen verlagen bij patiënten met diabetes mellitus type 2.
• Aerobe training zou de kwaliteit van leven mogelijk verbeteren.
• Het is onzeker, maar een aerobe training lijkt HbA1cte verminderen bij patiënten met diabetes mellitus type 2.
• Aerobe training verhoogt het HDL-cholesterol wellicht niet. Aerobe training verlaagt mogelijk ook het LDL-cholesterol niet, maar deze uitkomst is onzeker.

Weerstandstraining

• Weerstandstraining zou de bloeddruk enigszins kunnen verminderen bij patiënten met diabetes mellitus type 2.
• Weerstandstraining vermindert BMI/gewicht en HbA1cwellicht niet bij patiënten met diabetes mellitus type 2.
• Weerstandstraining verhoogt het HDL-cholesterol waarschijnlijk niet. Het is onzeker wat het effect op LDL-cholesterol en de kwaliteit van leven is.

Gecombineerde training (aeroob en weerstand)

• Combinatietraining zou het BMI/gewicht enigszins kunnen verminderen bij patiënten met diabetes mellitus type 2.
• Het is onzeker, maar een combinatietraining lijkt HbA1cte verminderen voor patiënten met diabetes mellitus type 2.
• Combinatietraining vermindert de bloeddruk en verhoogt het HDL-cholesterol wellicht niet bij patiënten met diabetes mellitus type 2. Het is onzeker wat het effect op het LDL-cholesterol en de kwaliteit van leven is.

(Begeleid) wandelen

• Het is onzeker, maar (begeleid) wandelen lijkt HbA1cte verminderen voor patiënten met diabetes mellitus type 2.
• (Begeleid) wandelen vermindert het BMI en LDL-cholesterol wellicht niet.
• Het is onzeker wat het effect is van (begeleid) wandelen op de bloeddruk.

Niet gemeten uitkomsten

Voor beweeginterventies is het niet bekend of het een effect heeft op sterfte en hart- en vaatziekten.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Voor beweeginterventies worden er op basis van de uitgevoerde zoekstrategie geen onderzoeken gevonden waarin klinisch significante nadelen optraden. Daartegenover staat wel een aantal voordelen van beweeginterventies, hoewel de interpretatie hiervan wordt bemoeilijkt doordat de kwaliteit van het bewijs vaak laag tot zeer laag is. Beweeginterventies in het algemeen lijken een positief effect te hebben op BMI/gewicht en HbA1c. Helaas ontbreken er resultaten van 2 (hart- en vaatziekten en sterfte) van de 3 cruciale uitkomstmaten voor deze interventies.
Als er naar specifieke vormen van bewegen wordt gekeken, zou aerobe training als enige beweeginterventie een positief effect hebben op de cruciale uitkomstmaat kwaliteit van leven. Ook zou aerobe training BMI/gewicht en HbA1ckunnen verlagen, net zoals een gecombineerde training. Weerstandstraining zou de bloeddruk kunnen verlagen, maar een positief effect op BMI/gewicht en HbA1cwerd niet gevonden. (Begeleid) wandelen lijkt het minste effect te hebben en heeft mogelijk alleen een positief effect op HbA1c. Verder zijn voor alle beweeginterventies de uitkomsten te onzeker of hadden de beweeginterventies geen effect.

Literatuur over effecten van bewegen in de algemene bevolking en andere patiëntengroepen

Er is veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen al dan niet bewegen en de mate van bewegen (met daarin wisselend betrokken de intensiteit en duur per week, maar ook de invloed van tijdstip van starten in het leven en de chroniciteit (het volhouden van een gezond activiteitenpatroon)). 198
Veel onderzoeken zijn observationeel en hebben vaak een lange follow-upduur, terwijl er maar weinig onderzoeken met een lange follow-uptermijn zijn gerandomiseerd. In zijn algemeenheid is een toenemende vrijetijdsbesteding aan bewegen geassocieerd met het later en minder vaak optreden van ziektes en met een positieve invloed op mortaliteit. 199 200 201 202 203
Als grote gemene delers kunnen worden vastgesteld:

• Bewegen is altijd beter dan niet bewegen. 187 204 205 206 207 208 209 210 211
• Meer bewegen is in de meeste gevallen beter dan minder bewegen. 196 212 213 214
• Er zijn veel verschillende uitkomsten over de benodigde hoeveelheid inspanning op weekbasis. Centraal blijft, zeker bij de oudere mens: iets is beter dan niets, waarbij bijvoorbeeld de 10.000 stappen per dag zeker bij oudere vrouwen niet heilig blijken. 215 216 Volhouden is bovendien essentieel. 217 218

Kwaliteit van bewijs

Veel van het bewijs is van lage kwaliteit. Veel onderzoeken bevatten vertekende resultaten. De onderzochte beweeginterventies zijn zo verschillend in duur, intensiteit en opzet dat ze daardoor mogelijk heterogene resultaten opleveren. In een gedeelte van de verschillende meta-analyses hebben de auteurs dit onderzocht. Hoewel voor sommige uitkomsten een langere en intensievere duur van de interventie positievere resultaten gaf, kon dit voor veel uitkomsten niet worden aangetoond. Verder is bekend dat het lastig is om in onderzoek naar beweeginterventies een (voldoende) effect aan te tonen, omdat er weinig contrast is tussen de controle- en de interventiegroep. De mensen die niet willen bewegen doen immers niet mee aan dergelijke onderzoeken. Bovendien zijn de deelnemers in de controlegroep al gemotiveerd om te bewegen.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Veel patiënten met diabetes mellitus type 2 kampen met overgewicht en vinden het lastig zich te motiveren om meer te bewegen. Een patiënt heeft vaak wel de intentie actiever te willen zijn, maar heeft daarbij soms een steuntje in de rug nodig met behulp van een gestructureerd programma. Een beweeginterventie helpt hier mogelijk bij.

Kosten

Een beweeginterventie kan kosten met zich meebrengen. Soms is vergoeding mogelijk uit een lokaal programma.

Aanvaarbaarheid en haalbaarheid

Als een patiënt graag meer wil bewegen maar het zelf lastig vindt de motivatie op te brengen of niet goed weet wat helpt, heeft de interventie waarschijnlijk meer kans van slagen.

Waarom deze aanbeveling?

We verwachten dat voor patiënten die geholpen willen worden om meer te bewegen de mogelijke, maar onzekere voordelen opwegen tegen eventuele nadelen. Verder is bewegen in het algemeen goed en zou men ondersteund moeten worden als na verkenning met de patiënt dit goed lijkt te passen. Verder zou aerobe training de voorkeur hebben omdat er indicaties zijn dat dit de kwaliteit van leven verbetert en helpt bij het afvallen.

Aanbeveling

• We bevelen aan om de patiënt te motiveren om meer te bewegen; geef minimaal voorlichting over de voordelen van meer lichaamsbeweging.
• Als de gezondheid van de patiënt het toelaat, overweeg dan een beweeginterventie in te zetten gericht op aerobe training en bespreek de eventuele voor- en nadelen. Mocht de patiënt gemotiveerd zijn om weerstandstraining of combinatietraining te gaan doen, dan kan ook hiervoor gekozen worden.

Gewichtsdaling en diabetes mellitus type 2

Gewichtsdaling is de belangrijkste maatregel om diabetes mellitus type 2 te voorkomen. Een gewichtsdaling van 5% of meer verlaagt het risico op diabetes mellitus type 2 met meer dan 50% in een populatie met obesitas. Daarnaast levert het de patiënt gezondheidswinst op, in de zin van een verbetering van het risicoprofiel voor hart- en vaatziekten (zie de NHG-Standaard Obesitas). Er is minder onderzoek gedaan naar de effecten van gewichtsverlies bij mensen met manifeste diabetes mellitus type 2. Een systematische review (zonder meta-analyse) hiernaar liet over het algemeen (maar niet consistent) gunstige effecten zien op HbA1c, bloedglucose en lipiden.219

Dieetinterventie

In de UK-Prospective Diabetes Study werden 4209 patiënten na een initiële dieetinterventie gerandomiseerd naar een intensief en een conventioneel behandelde groep en meer dan 9 jaar gevolgd.220
In een inloopperiode van 3 maanden werden 5102 patiënten maandelijks intensief begeleid door een diëtist. Deelnemers kregen een matig vezelrijk dieet met een laag verzadigd vetgehalte en 50% van de calorieën kwam uit koolhydraten. Mensen met overgewicht kregen het advies af te vallen door een energiebeperkt dieet. Het lichaamsgewicht daalde gemiddeld 5 kg. Daarmee behaalde 17% een glucosegehalte < 6 mmol/L. Na 9 jaar was de nuchtere bloedglucosewaarde bij 2 derde van deze mensen gestegen tot > 6 mmol/L, zodat additionele behandeling werd gestart.
Nieuw gediagnosticeerde vrouwelijke patiënten met diabetes mellitus type 2 hebben een vergelijkbaar eetgedrag met de algemene bevolking. Vrouwelijke diabetespatiënten met hoge scores voor emotioneel eetgedrag lijken nadat de diagnose is gesteld minder goed in staat te zijn om hun eetpatroon te veranderen na dieetadviezen.221

Gezonde voeding

Voor actuele inzichten in gezonde voeding, zie www.voedingscentrum.nl en www.gr.nl. Samengevat: voldoende variatie, ruim en dagelijks gebruik van groente, fruit en volkoren graanproducten, regelmatig (vette) vis eten, zo weinig mogelijk verzadigde vetzuren en enkelvoudig trans-onverzadigde vetzuren, beperkt gebruik van suikerhoudende voedingsmiddelen en dranken en dranken met een hoog gehalte aan voedingszuren, beperkte inname van keukenzout en geen of beperkt alcoholgebruik. 222 Er is geen consensus in de literatuur over de wenselijkheid van ofwel een dieet met relatief meer koolhydraten en minder vet (High Carb, Low Fat), of juist minder koolhydraten en relatief meer vet (Low Carb, High Fat). 223 224 225

Voedingssupplementen

• Het gebruik van verschillende voedingssupplementen is onderwerp geweest van meerdere systematische literatuuronderzoeken. Volgens een cochranereview (n = 23 onderzoeken) kunnen omega-3-meervoudig onverzadigde vetzuren bij patiënten met diabetes mellitus type 2 triglyceriden verlagen, maar hebben ze een ongunstig effect op het LDL-cholesterol. 226 Een systematische review van zeer matige kwaliteit (geen analyse van kwaliteit en heterogeniteit) vond te weinig kwalitatief goede data voor betrouwbare conclusies.227
• In de ORIGIN-trial werden 12.536 personen met IFG, IGT of diabetes gerandomiseerd naar dagelijks 1 gram omega-3-vetzuren of placebo (follow-up 6,2 jaar). Primaire uitkomstmaat was cardiovasculaire mortaliteit. De incidentie was niet significant verlaagd onder de patiënten die omega-3-vetzuren kregen vergeleken met de controlegroep: 574 patiënten (9,1%) versus 581 patiënten (9,3%); hazardratio 0,98 (95%-BI 0,87 tot 1,10; p = 0,72). Het gebruik van omega-3-vetzuren had evenmin een significant effect op macrovasculaire gebeurtenissen, sterfte door alle oorzaken of sterfte door aritmieën. De conclusie is dat omega-3-vetzuren het optreden van cardiovasculaire gebeurtenissen niet reduceren bij personen met diabetes of gestoorde glucosetolerantie.228
• Een systematische review (n = 9 onderzoeken) naar het effect van vitamine E-supplementen vond geen effecten van vitamine E in ongeselecteerde patiënten met diabetes mellitus type 2.229  Een cochranereview naar de effecten van zinksupplementatie bij diabetes mellitus type 2 vond slechts 1 onderzoek en geen effecten van zink.230  Ook voor het sporenelement vanadium bestaan theorieën dat het een rol speelt in het glucosemetabolisme, maar een systematische review naar de effectiviteit van vanadium bij diabetes mellitus type 2 vond geen betrouwbare onderzoeken.231  Chroom is een potentieel waardevol supplement als er sprake is van chroomdeficiëntie, maar chroomdeficiëntie is in Nederland uitermate zeldzaam. In een groot systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse vond men vergeleken met controles een effect op het HbA1c van -0,6% (-7 mmol/mol) (95%-BI -0,9--0,2 (-10--2 mmol/mol)) en een effect op nuchtere bloedglucose van -1,1 mmol/L (95%-BI -1,6--0,6) maar geen effecten op lipiden. Omdat de helft van de onderzoeken van lage kwaliteit was, er grote heterogeniteit bestond en onvoldoende zicht op de ‘chroomstatus’ van de deelnemers, moeten deze data met terughoudendheid geïnterpreteerd worden.232  In Nederlands onderzoek bij patiënten met diabetes mellitus type 2 werd geen verschil gevonden tussen chroomsuppletie en placebo wat betreft verlaging van het HbA1c.233 234
• Tot slot vond een systematische review naar kaneel een gering effect op het nuchtere bloedglucose. De kwaliteit van deze systematische review was echter dermate laag dat de resultaten niet betrouwbaar zijn.235

Streefwaarden HbA1c en verschillende patiëntencategorieën

Intensief behandelen van hyperglykemie leidt tot minder microvasculaire complicaties bij zowel nieuw gediagnosticeerde patiënten met diabetes mellitus type 2 als bij personen die al langer diabetes hebben. Er lijkt hierbij geen duidelijke ondergrens te bestaan voor de gewenste streefwaarde. In de UKPDS werden patiënten na diagnose behandeld met een sulfonylureumderivaat (zo nodig aangevuld met metformine en daarna insuline) of met insuline (eenmaal daags en zo nodig basaal bolusregime). Bij streven naar nuchtere glucosewaarden < 6 mmol/L (en bij insuline preprandiale waarden van 4 tot 7 mmol/L) traden 25% minder microvasculaire complicaties op na 9-11 jaar behandelingsduur. 236
Uit het UKPDS-postinterventieonderzoek blijkt dat patiënten die tijdens het UKPDS-onderzoek intensief behandeld zijn jaren later nog steeds een lager risico hebben op het krijgen van zowel micro- als macrovasculaire complicaties. Het positieve effect van een intensieve aanpak direct na de diagnosestelling tot 10 jaar na de diagnose, waarbij wordt gestreefd naar een HbA1c < 53 mmol/mol, blijft over een periode van (minstens) 20-25 jaar behouden.237

Kwetsbare ouderen

Onder ‘kwetsbare ouderen’ wordt verstaan ouderen van hoge tot zeer hoge leeftijd die vaak chronisch ziek zijn vanwege lichamelijke, psychische, communicatieve en/of sociale beperkingen. Er is vrijwel altijd sprake van multipele pathologie. Hierdoor zijn deze patiënten tijdelijk of blijvend niet in staat tot zelfstandig functioneren. In de richtlijn Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen zijn aanbevelingen opgenomen voor een eenduidige, onderbouwde zorg voor deze patiënten, die zowel thuis als in verzorgings- en verpleeghuizen kunnen wonen. 238 239

Streefwaarden HbA1c

• In het Action in diabetes and vascular disease (ADVANCE)-onderzoek werd een intensieve glucoseregulatie met een HbA1c-streefwaarde van 6,5% (48 mmol/mol) vergeleken met een minder intensieve behandeling bij patiënten met diabetes mellitus type 2 met een verhoogd cardiovasculair risico (reeds doorgemaakte hart- en vaatziekte of minimaal 1 andere risicofactor) (n = 11.140). Patiënten > 55 jaar (58±9) met een diabetesduur van 8±6 jaar en een HbA1c van 7,5±1,6% (59±6 mmol/mol) werden gemiddeld 5 jaar op deze manier behandeld. De intensief behandelde groep bereikte een gemiddelde HbA1c-waarde van 6,5% (48 mmol/mol), de controlegroep een HbA1c van 7,3% (56 mmol/mol). De intensieve behandelgroep had 24% minder microvasculaire complicaties, vooral microalbuminurie kwam minder vaak voor. Er werd geen verschil in macrovasculaire complicaties en sterfte gevonden tussen de groepen. 240
• In het Action to control cardiovascular risk in diabetes (ACCORD)-onderzoek (n = 10.251; gemiddelde diabetesduur 10 jaar; gemiddelde leeftijd 62,2 jaar; baseline HbA1c 8,1% (65 mmol/mol)) werd een intensieve glucoseregulatie met een HbA1c-streefwaarde van minder dan 6% (42 mmol/mol) vergeleken met een minder intensieve behandeling bij patiënten en een verhoogd cardiovasculair risico (reeds doorgemaakte hart- en vaatziekte of minimaal 2 andere risicofactoren). Het onderzoek werd na 3,5 jaar afgebroken, omdat er een hogere sterfte in de intensieve behandelgroep werd gevonden. De intensief behandelde groep bereikte een gemiddelde HbA1c-waarde van 6,4% (46 mmol/ mol), de controlegroep een HbA1c van 7,5% (56 mmol/mol). 274Retrospectieve analyse van data uit het ACCORD-onderzoek liet zien dat ernstige hypoglykemie was geassocieerd met een verhoogd sterfterisico in beide armen van het onderzoek. Echter, onder de patiënten die ≥ 1 hypoglykemische episode hadden, was het sterfterisico lager in de intensieve behandelgroep dan in de controlegroep. Ernstige hypoglykemieën leken het verschil in sterfte tussen de 2 onderzoeksarmen niet te verklaren. 242
• In het Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)-onderzoek (n = 1791) werd een intensieve glucoseregulatie vergeleken met een minder intensieve behandeling (streefwaarde HbA1c -1,5%; -18 mmol/ mol) bij voornamelijk mannen met diabetes mellitus type 2 met een gemiddelde leeftijd van 60,4 jaar en een gemiddelde diabetesduur van 11,5 jaar). 6 maanden na start van het onderzoek was het HbA1c in de intensieve groep 6,9% (52 mmol/mol) en in de controlegroep 8,4% (66 mmol/mol). Na 5,6 jaar was er geen verschil tussen de groepen wat betreft sterfte, hart- en vaatziekten en microvasculaire complicaties. 243
• Een groot retrospectief cohortonderzoek (n = 27.965) onderzocht de medische gegevens van bijna 48.000 Engelse patiënten met diabetes mellitus type 2 die in de eerste lijn werden behandeld met bloedglucoseverlagende medicatie. Hierbij werd gekeken naar het HbA1c en naar macrovasculaire complicaties en sterfte. Hieruit blijkt dat patiënten behandeld met een combinatie van sulfonylureumderivaten en metformine het laagste risico op sterfte hebben bij een HbA1c van 7,5% (59 mmol/mol) en in ieder geval geen verhoogd risico hebben bij een HbA1c van 6,9 tot 9,5% (52 tot 81 mmol/ mol). Bij insulinegebruik ligt het gebied met het minste sterfterisico bij een hoger HbA1c van 7,5 tot 8,0% (58 tot 64 mmol/ mol). 244
• Uit Nederlands observationeel onderzoek blijkt dat patiënten met gemiddelde diabetesduur 7,7 jaar in de eerste lijn een significant verhoogd sterfterisico hebben bij HbA1c > 9% (75 mmol/mol) en dat bij HbA1c-waarden < 9% (75 mmol/ mol) er weinig verschil in sterfterisico is. 245
  Een groot Amerikaans observationeel onderzoek (n = 71.092; gemiddelde leeftijd 71 jaar) laat zien dat diabetescomplicaties en sterfte samen minder vaak voorkomen bij een HbA1c-waarde onder de 8% (64 mmol/mol). Alleen bij 80-plussers is dit pas onder de 9% (75 mmol/mol). 246
• Er is consensus dat een HbA1c > 8,5% (69 mmol/mol) vermeden moet worden. Boven deze waarde treden er klachten op, zoals polyurie, dehydratie, vermoeidheid, verhoogd infectierisico en cognitieve achteruitgang. 238 239 247

Conclusie

De eerste 10 jaar na diagnose is intensieve behandeling bewezen effectief. Bij langer bestaande diabetes is dit onzeker. Naarmate de diabetesduur langer is, is door progressief bètacelfalen de diabetes moeilijker te reguleren; bij korte diabetesduur is vaak nog gemakkelijk (zonder hypoglykemie) een scherpe instelling te bereiken. Daarnaast geldt dat hoe jonger de patiënt bij het stellen van de diagnose is, hoe hoger het life-time risico op complicaties is. Hoewel goede onderzoeken bij ouderen ontbreken, lijken zij kwetsbaarder voor complicaties van een te strikte diabetesbehandeling zoals hypoglykemie, maar minder kwetsbaar voor de effecten van een hoger HbA1c.

Individueel behandelplan

De opvattingen en wensen van de individuele patiënt en zijn eigen verantwoordelijkheid zijn van belang bij de vaststelling en het bereiken van de gewenste streefwaarden en doelen voor zowel gewicht, leefgewoonten, HbA1c, bloeddruk als lipiden. Het staat vast dat Nederlandse diabetespatiënten onderling aanzienlijk verschillen in hun wensen over het nemen van verantwoordelijkheid bij de bepaling van de individuele streefwaarden. 163 In het behandelplan worden op basis van het individuele risicoprofiel de streefwaarden vertaald in individuele zorgdoelen. Dit kan worden vastgelegd in een individueel behandelplan, zie NHG-dossier Individueel zorgplan.

Deze tekst is gebaseerd op de module ‘Stappenplan bij zeerhoogrisicopatiënten met diabetes mellitus type 2’ van de richtlijnendatabase (zie Medicamenteuze behandeling bij zeer hoog risico patiënten Diabetes Mellitus type 2).

Algemeen

Eigenschappen

Metformine remt de gluconeogenese in de lever en verbetert, mogelijk secundair aan het glucoseverlagende effect, de insulinegevoeligheid. Metformine geeft een lichte daling van het LDL-cholesterol en het totale cholesterol.
Bij een eenmaal daagse dosering heeft inname voor het slapengaan meerwaarde in verband met een gunstig effect op de nachtelijke gluconeogenese en het nuchtere glucose. Het therapeutische voordeel van inname ‘s avonds moet worden afgewogen tegen het risico van verminderde therapietrouw als de patiënt, die vaak meerdere geneesmiddelen gebruikt, deze op verschillende tijdstippen moet innemen. Daarnaast is er bij inname tijdens de maaltijd een lagere kans op gastro-intestinale bijwerkingen. De apotheek adviseert daarom de medicatie in te nemen bij de maaltijd.

Effectiviteit

In een cochranereview (12 onderzoeken over metformine versus placebo (n = 1578, leeftijd < 65 jaar) en 3 onderzoeken over metformine versus dieet (n = 914, leeftijd < 65 jaar)) werd voor metformine versus placebo een SMD gevonden van van HbA1c –0,97% (95%-BI –1,25 tot –0,69) en voor metformine versus dieet een SMD van HbA1c van –1,06% (95%-BI –1,89 tot –0,22). 283

Bijwerkingen

Gastro-intestinale klachten

Ongeveer 5% van de gebruikers verdraagt helemaal geen metformine. Ongeveer 15-20% verdraagt niet de maximale dosering.

Lactaatacidose

Wanneer rekening wordt gehouden met de voor metformine geldende contra-indicaties (nier- of leverinsufficiëntie, hypoxie bij hart- en vaatziekten, slechte voedingstoestand, fors alcoholgebruik) is er geen verhoogd risico op melkzuuracidose, die met een hoge mortaliteit gepaard gaat. In een systematische review van 176 onderzoeken (ruim 65.000 patiëntjaren) werden in de metforminegroep 0,84 gevallen van melkzuuracidose per 10.000 patiëntenjaren gevonden, versus 0,9 in de niet-metforminegroep (placebo of non-biguanide). 259
In Bolen 2007 werden 8 onderzoeken gevonden die een gering of geen verhoogd risico op melkzuuracidose lieten zien onder metforminegebruikers.260  Deze bevinding is consistent met die in een andere review. 261

Kanker

• Er zijn aanwijzingen dat metformine het risico op (sterfte door) kanker verlaagt. In een systematische review en meta-analyse van 210.892 patiënten in 10 onderzoeken (2 RCT’s, 6 cohortonderzoeken, 2 patiëntcontroleonderzoeken) werden 11.117 (5,3%) gevallen van incidente kanker gevonden. Het risico op kanker onder metforminegebruikers was significant lager dan onder niet-metforminegebruikers. Het gepoolde relatieve risico (RR) was 0,66 (95%-BI 0,49 tot 0,88) voor sterfte door kanker, 0,67 (0,53 tot 0,85) voor incidentie alle kankers, 0,68 (0,53 tot 0,88) voor colorectale kanker, 0,20 (0,07 tot 0,59) voor hepatocellulaire kanker en 0,67 (0,45 tot 0,99) voor longkanker. 262
• Een andere meta-analyse over de relatie tussen metformine en kanker (11 onderzoeken; 4042 gevallen van kanker en 529 sterfgevallen als gevolg van kanker) liet een RR zien van 0,69 (95%-BI 0,61 tot 0,79) voor metformine vergeleken met andere bloedglucoseverlagende medicatie. De omgekeerde associatie was significant voor pancreascarcinoom en hepatocellulair carcinoom en niet-significant voor colon-, mamma- en prostaatcarcinoom. 263
• In Nederlands prospectief cohortonderzoek (n = 1353, mediane follow-up 9,6 jaar, gemiddelde leeftijd 68 jaar) werd een associatie gevonden tussen metforminegebruik en lagere sterfte door kanker. 289Voor patiënten die metformine gebruikten was de hazardratio voor sterfte door kanker vergeleken met patiënten die geen metformine gebruikten 0,43 (95%- BI 0,23 tot 0,80).
• Een recente systematische review (11 RCT’s met 398 kankers gedurende 51.681 persoonsjaren) kon bovengenoemde associaties niet bevestigen. Relatieve risico’s voor kanker bij personen met metforminemedicatie vergeleken met elke andere behandeling bedroegen: 1,02 (95%-BI 0,82 tot 1,26) in alle onderzoeken, 0,98 (95%-BI 0,77 tot 1,23) in een subgroepanalyse van active-comparator trials en 1,36 (95%-BI 0,74 tot 2,49) in een subgroepanalyse van placebo/usual care vergelijkende onderzoeken. 265

Contra-indicaties

Contra-indicaties voor metformine zijn nier- of leverinsufficiëntie, hypoxie bij hart- en vaatziekten, slechte voedingstoestand, fors alcohol-gebruik, intraveneuze toediening van röntgencontrastvloeistof.
Ook een creatinineklaring van < 10 ml/ min/1,73 m2 is een contra-indicatie voor metformine.

• Bij een klaring < 60 ml/min/1,73 m2 moet men vooral bedacht zijn op complicaties tijdens intercurrente ziekten, dan wel op comedicatie waarbij een verslechtering van de nierfunctie optreedt en melkzuuracidose mogelijk is.
• Metformine kan bij een klaring van 30-50 ml/ min/1,73 m2 worden gestart in een dosering van 500 mg 2 dd. Dit kan in individuele gevallen geleidelijk verhoogd worden in overleg met de nefroloog. Bij risico op achteruitgang van de nierfunctie de dosering niet verder verhogen.
• Bij een klaring van 10-30 ml/min/1,73 m2 kan metformine in een dosering van 500 mg 1 dd worden voorgeschreven. Het middel moet bij een verminderde nierfuntie bij braken, diarree en/of dreigende dehydratie onmiddellijk worden gestaakt.

Dit advies van de KNMP wijkt af van het advies in de Summary of Product Characteristics (SmPC) van de European Medicine Agency (EMA); de EMA hanteert een eGFR van < 30 ml/min/1,73 m2 als contra-indicatie voor metformine. De KNMP is van mening dat de kans op melkzuuracidose bij een eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2 dermate klein is bij een dosering van 500 mg per dag dat de voordelen van gebruik van metformine opwegen tegen dit kleine risico. Ook de advisory board van de European Renal Best Practice  (ERBP) adviseert bij een eGFR 15-30 ml/min/1,73 m2 metformine 500 mg per dag. 266

Effecten op morbiditeit en mortaliteit

Een cochranereview rapporteerde data van 5 onderzoeken over mortaliteit en morbiditeit. Er waren geen onderzoeken die metformine vergeleken met placebo. 283In de UKPDS-34 (mediane follow-up 10,7 jaar) werd metformine vergeleken met chloorpropamide, glibenclamide en insuline. 342 patiënten met overgewicht behandeld in de intensieve arm van het onderzoek met metformine werden vergeleken met 951 patiënten met overgewicht behandeld in de intensieve arm van het onderzoek met een SU-derivaat of insuline. Behandeling met metformine bleek voordeliger voor elke diabetesgerelateerde uitkomstmaat (RR 0,78; 95%-BI 0,65 tot 0,94; NNT 12; 95%-BI 7 tot 40) en voor sterfte door alle oorzaken (RR 0,73; 95%-BI 0,55 tot 0,97; NNT 19; 95%-BI 10 tot 119). Er bestond geen verschil voor diabetesgerelateerde sterfte, myocardinfarct, beroerte, perifeer vaatlijden en microvasculaire aandoeningen tussen metformine en andere bloedglucoseverlagende medicatie. De bovengenoemde 342 patiënten in de intensieve arm met metformine (dat wil zeggen snelle toevoeging van metformine aan SU-derivaat) hadden vergeleken met 411 patiënten in de controlearm een RR van 0,74 voor elke diabetesgerelateerde uitkomstmaat (95%-BI 0,60 tot 0,90; NNT 10; 95%-BI 6 tot 28), 0,61 voor diabetesgerelateerde sterfte (95%-BI 0,40 tot 0,94; NNT 19; 95%-BI 10 tot 124), 0,68 voor sterfte door alle oorzaken (95%-BI 0,49 tot 0,93; NNT 14; 95%-BI 8 tot 64) en 0,64 voor myocardinfarct (95%-BI 0,45 tot 0,92; tienjaars NNT 16; 95%-BI 9 tot 73). Bij het interpreteren van de resultaten van de UKPDS-34 moet rekening worden gehouden met methodologische beperkingen, zoals het ontbreken van blindering, de inclusie van alleen patiënten met overgewicht (> 120% van het ideale gewicht) en het lage aantal patiënten. Gepoolde data van de 4 andere onderzoeken brachten geen significante verschillen aan het licht tussen metformine en andere bloedglucoseverlagende medicatie voor sterfte door alle oorzaken en ischemische hartziekten.
In een review werden 6 onderzoeken gevonden (n = 11.385) waarin een significante risicoreductie van cardiovasculaire mortaliteit werd aangetoond (gepoolde OR 0,74; 95%-BI 0,62 tot 0,89).
In 9 onderzoeken (n = 13.046) was de gepoolde OR voor sterfte door alle oorzaken niet significant (0,81; 95%-BI 0,60 tot 1,08). Gepoolde OR voor cardiovasculaire morbiditeit van 7 onderzoeken (n = 11.986) was ook niet-significant (0,85; 95%-BI 0,69 tot 1,05). 267

Conclusie

Metformine verlaagt mogelijk de mortaliteit en het optreden van macrovasculaire en diabetesgerelateerde eindpunten. Daarnaast heeft het een gunstig bijwerkingenprofiel en is het veilig gebleken op de lange termijn.

Kortwerkende versus langwerkende metformine

Uitgangsvraag

• Heeft langwerkende metformine (metformine XR) de voorkeur boven ‘normale’ metformine (metformine IR) bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en maag-darmklachten ten tijde van gebruik van metformine IR?
• Voor achtergronden, zoekstrategie, selectie van de literatuur en onderzoeksresultaten, zie Totstandkoming en methoden.

Conclusie

• Metformine XR lijkt voor wat betreft HbA1c-regulatie even effectief als metformine IR (kwaliteit van bewijs laag).
• Metformine XR lijkt even vaak gepaard te gaan met gastro-intestinale bijwerkingen als metformine IR (kwaliteit van bewijs laag).
• Metformine XR lijkt te resulteren in een stijging van triglyceriden in vergelijking tot metformine IR (kwaliteit van bewijs laag).

Van bewijs naar aanbeveling

Kwaliteit van bewijs

Er is zeer weinig onderzoek verricht naar metformine XR. De kwaliteit van het bewijs in het beschikbare onderzoek is laag tot zeer laag, de onderzoeken zijn grotendeels gefinancierd door de verschillende producenten van metformine XR en hebben een korte follow-upduur.

Balans tussen voor- en nadelen

Er lijken geen duidelijke verschillen te zijn tussen de 2 producten. Het verschil in HbA1c-daling ten gunste van metformine XR in de RCT van Schwartz is waarschijnlijk toe te schrijven aan het verschil in totale dagdosering van de metformine. Daarnaast tonen de onderzoeken vrij consistent een stijging van triglyceriden ten tijde van de behandeling met metformine XR. Het is niet duidelijk wat de pathofysiologie is achter deze stijging; ook is de klinische relevantie hiervan niet bekend, aangezien de invloed van de stijging van triglyceriden bij deze patiënten op de cardiovasculaire uitkomstmaten niet is onderzocht. Het gunstige effect ten aanzien van gastro-intestinale bijwerkingen dat toegeschreven wordt aan metformine XR, komt in deze onderzoeken niet duidelijk naar voren.

Kosten

De kosten van metformine IR en meformine XR zijn (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 24 mei 2024):
 

• metformine IR 2 dd 500 mg IR € 0,06; metformine XR 1 dd 1000 mg € 0,12
• metformine IR 3 dd 500 mg IR € 0,09; metformine XR 1 dd 1500 mg € 0,18 (2 × 750 mg)
• metformine IR 2 dd 1000 mg IR € 0,10; metformine XR  1 dd 2000 mg € 0,24 (2 × 1000 mg)

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Een voordeel van metformine XR is dat het eenmaal daags gedoseerd wordt. Metformine IR moet 2-3 dd gedoseerd worden. Veel mensen zullen de voorkeur geven aan een eenmaaldaagse dosering, wat ook de therapietrouw bevordert.
Op grond van deze overwegingen, vooral het gebrek aan onderzoek van voldoende kwaliteit, is er geen reden om metformine XR te verkiezen boven de ‘normale’ metformine. Metformine XR lijkt even vaak gepaard te gaan met gastro-intestinale bijwerkingen als metformine IR, en is duurder. Overweeg te switchen naar metformine mga als dit een bijdrage lijkt te kunnen leveren aan een betere therapietrouw.

Aanbeveling

Metformine zonder gereguleerde afgifte heeft de voorkeur. Overweeg metformine mga als dit een bijdrage lijkt te kunnen leveren aan een betere therapietrouw.
 

Eigenschappen

SU-derivaten bevorderen de afgifte van insuline uit de bètacellen, waardoor de glucosewaarde daalt en de glucosetoxiciteit vermindert. SU-derivaten stimuleren insulinesecretie door ATP-sensitieve kaliumkanalen op de bètacel te inhiberen. Deze kanalen zijn echter ook in myocardweefsel en glad spierweefsel in de bloedvaten aanwezig. Inhibitie van deze kanalen kan leiden tot ongunstige cardiovasculaire effecten. Gliclazide onderscheidt zich van de andere SU-derivaten doordat het een selectieve werking heeft op de kaliumkanalen van de bètacellen in de alvleesklier, en dus niet op de kanalen in myocardweefsel en
glad spierweefsel. 268 269

SU-derivaten onderling vergeleken

Uitgangsvraag

Heeft gliclazide (al dan niet toegevoegd aan metformine) de voorkeur boven een ander SU-derivaat (tolbutamide, glimepiride, glibenclamide) bij patiënten met diabetes mellitus type 2? Zie voor de achtergronden, zoekstrategie, selectie van de literatuur en onderzoeksresultaten Totstandkoming en methoden.

Conclusies

• Gliclazide kan mogelijk tot een lagere sterfte (zowel aan alle oorzaken als aan cardiovasculaire oorzaken) leiden in vergelijking tot glibenclamide, glimepiride en tolbutamide (kwaliteit van bewijs laag).
• Het is onzeker of er verschillen zijn in optreden van acuut coronair syndroom tussen de verschillende SU-derivaten (gliclazide, glibenclamide, glimepiride of tolbutamide) (kwaliteit van bewijs zeer laag).
• Er zijn waarschijnlijk geen klinisch relevante verschillen in verandering van het HbA1c tussen gliclazide en glibenclamide of glimepiride (kwaliteit van bewijs redelijk). De vergelijking met tolbutamide is niet onderzocht.
• Gliclazide zou kunnen leiden tot minder hypoglykemieën dan glimepiride of glibenclamide (kwaliteit van bewijs laag tot redelijk). De vergelijking met tolbutamide is niet onderzocht.
• De uitkomstmaten microvasculaire morbiditeit, gewicht, kwaliteit van leven, ziekenhuisopnames en bijwerkingen (anders dan hypoglykemieën) zijn niet onderzocht.

Van bewijs naar aanbeveling

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs voor het onderzoek waarin SU-derivaten onderling worden vergeleken varieert van zeer laag tot redelijk. De meeste RCT’s zijn niet opgezet om de door de werkgroep vastgestelde cruciale uitkomstmaten te onderzoeken.

Voor- en nadelen

Op basis van observationeel onderzoek lijkt er op de uitkomstmaat sterfte (aan alle oorzaken en cardiovasculair) een voordeel te zijn voor gliclazide ten opzichte van glibenclamide, glimepiride en tolbutamide. Er zijn geen redenen om te veronderstellen dat er een verschil tussen de middelen is in effectiviteit wat betreft het verlagen van het HbA1c.
Hypoglykemieën zijn slecht of niet gedefinieerd in het beschikbare onderzoek, waardoor een uitspraak hierover onbetrouwbaar is. Op basis van het beschikbare onderzoek lijkt er een voordeel te zijn voor gliclazide ten opzichte van glibenclamide en glimepiride. Het voorkomen van hypoglykemieën bij tolbutamide is niet onderzocht. Glibenclamide wordt in de NHG-Standaard uit 2006 al afgeraden in verband met de relatief grote kans op ernstige hypoglykemieën. Overigens komen ernstige hypoglykemieën zeer weinig voor in de eerstelijnspopulatie, zie Stap 2 Sulfonylureumderivaten.
De dosering van gliclazide en tolbutamide hoeft bij een eGFR ≥ 10 ml/min/1,73 m2 niet te worden aangepast. Voor glimepiride wordt geadviseerd bij een eGFR 10-50 ml/min/1,73 m2 met 50% van de standaarddosering te starten, waarna de dosis geleidelijk opgehoogd kan worden tot de standaardonderhoudsdosering. 270

Beschikbare middelen

Qua kosten zijn er geen relevante verschillen tussen de verschillende SU-derivaten.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid 

Gliclazide kan in geval van het 30 of 60 mg (mga) preparaat eenmaal daags gedoseerd worden (max. 120 mg), of, in geval van het 80 mg (mga) preparaat een- tot driemaal daags (max. 240 mg) (zie onderstaand detail Verschillende formuleringen gliclazide). Tolbuta-mide wordt een- tot tweemaal daags gedoseerd (max. 2 g) en glimepiride eenmaal daags (max. 6 mg).
Op grond van deze overwegingen, vooral het mogelijke voordeel van gliclazide op (cardiovasculaire) sterfte en hypoglykemieën, bestaat er een voorkeur voor gliclazide (eerste keus) boven tolbutamide (tweede keus) en glimepiride (derde keus). Glibenclamide wordt ontraden in verband met het verhoogde risico op (ernstige) hypoglykemie.
Bij patiënten die reeds glimepiride of tolbutamide gebruiken en een goede glykemische regulering hebben wordt dit SU-derivaat gecontinueerd.
Vervang bij achteruitgang van de nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73 m2) en/ of hypoglykemie de glimepiride door gliclazide. Wees hier met name bij ouderen (vanaf circa 70 jaar) alert op.

Aanbeveling

Indien met leefstijladvisering en metformine monotherapie de glykemische instelling, vastgesteld met het HbA1c, onvoldoende is, wordt aanbevolen te starten met een SU-derivaat. Gliclazide heeft de voorkeur boven de andere SU-derivaten. Glibenclamide wordt ontraden.

Verschillende formuleringen van gliclazide

Gliclazide is beschikbaar in 2 verschillende formuleringen: als tablet met gereguleerde afgifte (mga) van 30 en 60 mg (langwerkend) en als tablet met gereguleerde afgifte (mga) van 80 mg (middellangwerkend). Dit zijn 2 verschillende tabletpreparaten met verschillende farmacokinetische eigenschappen. De werkzame stof komt via een verschillend afgifteprofiel vrij: de tabletten van 30 mg en 60 mg bevatten een hydrofiele matrixstructuur, die ervoor zorgt dat de werkzame stof langduriger wordt afgegeven dan bij de tablet van 80 mg. Daarnaast geeft de tablet van 80 mg slechts een deel van de werkzame stof af. De tablet van 80 mg bevat dan ook, om hetzelfde effect te bereiken, meer werkzame stof dan de tabletten van 30 en 60 mg.
Globaal komt de werkzaamheid van 1 tablet 80 mg (mga) overeen met 1 tablet van 30 mg (mga). De middelen zijn echter niet onderling uitwisselbaar: het is dan ook onjuist om bij patiënten die onvoldoende effect ervaren van 1 dd gliclazide, 30 mg mga om te zetten naar 1 dd gliclazide 80 mg mga. Geef in geval van dosisverhoging meerdere tabletten van 30 mg of 60 mg eenmaal per dag bij het ontbijt (max. eenmaal daags 4 tabletten van 30 mg of 2 tabletten van 60 mg). Geef de tabletten van 80 mg verspreid over de dag (max. driemaal daags 1 tablet van 80 mg). Switch bij voorkeur niet tussen de preparaten nadat de patiënt is ingesteld op een van de 2 preparaten. Er zijn waarschijnlijk geen verschillen op het gebied van effectiviteit (HbA- daling) en veiligheid (optreden van hypoglykemie). 304305 Ook de kosten van de 2 producten zijn vergelijkbaar (gliclazide 30 mg, 30 stuks € 1,26; 80 mg, 30 stuks € 1,14; www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 13 maart 2017).
Op grond van het gebruiksgemak van een eenmaal daagse dosering zal de formulering 30 mg/60 mg (mga) voor de meeste patiënten de voorkeur hebben. Het wordt aanbevolen om de patiënt uit te leggen dat de tabletten van 30 en 60 mg, wanneer het in eenzelfde dosering wordt voorgeschreven, veel sterker werken dan de tabletten van 80 mg en dat deze tabletten niet onderling uitwisselbaar zijn.

Conclusie

Gliclazide is beschikbaar in 2 verschillende formuleringen: als tablet met gereguleerde afgifte (mga) van 30 en 60 mg (langwerkend) en als tablet met gereguleerde afgifte (mga) van 80 mg (middellangwerkend). Dit zijn 2 verschillende tabletpreparaten met verschillende farmacokinetische eigenschappen. Wissel daarom niet tussen de preparaten en combineer ze niet. Leg dit ook aan de patiënt uit.

Deze tekst is gebaseerd op de module ‘GLP-1 receptoragonisten bij zeerhoogrisicopatiënten met diabetes mellitus type 2’ van de richtlijnendatabase (zie GLP-1 receptoragonisten bij zeerhoogrisicopatiënten met diabetes mellitus type 2) 

Deze tekst is gebaseerd op de module ‘SGLT2-remmers bij zeerhoogrisicopatiënten met diabetes mellitus type 2’ van de richtlijnendatabase (zie https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/medicamenteuze_behandeling_zeerhoogrisico_patienten_dm2/sglt2-remmers_bij_zeerhoogrisicopati_nten_met_diabetes_mellitus_type_2_dm2.html).

Verschillende insulineschema’s zijn mogelijk. Over het algemeen wordt geadviseerd om metformine te continueren bij start van de insulinebehandeling. Ook wordt bij voorkeur het SU-derivaat gecontinueerd bij eenmaal daagse toediening van (middel)langwerkende insuline (zie Continueren sulfonylureumderivaat bij start met eenmaal daags (middel)langwerkende insuline).
In een systematische review van 20 RCT’s (n = 1811, gemiddelde leeftijd 60 jaar, gemiddeld 9 jaar diabetes, gemiddelde follow-upduur 10 maanden) werd insuline in combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen vergeleken met insulinemonotherapie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 die ‘faalden’ op alleen orale medicatie. 273 Van 13 RCT’s kon een meta-analyse worden uitgevoerd. De combinatie van orale medicatie overdag en 1 injectie NPH-insuline voor de nacht gaf ten opzichte van insulinemonotherapie een vergelijkbare HbA1c-daling. Bij combinatietherapie was gemiddeld 43% minder insuline nodig. De aantallen hypo’s waren vergelijkbaar. Diverse aspecten van de kwaliteit van leven verschilden niet, maar dit werd slechts onderzocht in 3 RCT’s. De combinatietherapie leidde uitsluitend tot minder gewichtstoename als metformine als enige orale middel werd gecombineerd met insuline.
In een systematische review waarin 78 onderzoeken werden geïncludeerd, werd gevonden dat continueren van de orale glucoseverlagende middelen na de start met een eenmaal daags basaal insuline resulteert in een betere glykemische controle met minder benodigde insuline, minder gewichtstoename en minder hypoglykemieën in vergelijking met het stoppen van de orale middelen. 274 Het voorschrijven van mixinsuline 2 dd leidt tot een betere glykemische controle dan basaal insuline 1 dd (verschil in HbA1c 0,26-0,6% (3-7 mmol/mol)), maar ook tot frequentere hypoglykemieën. Mixanalogen geven dezelfde glykemische controle, maar lagere postprandiale glucosewaarden (verschil 0,7-1,7 mmol/L) in vergelijking met humane mixinsulines.
In een systematische review (26 RCT’s, n = 2286) werd geen significant verschil gevonden tussen metformine gecombineerd met insuline en insuline alleen met betrekking tot sterfte door alle oorzaken (RR 1,30; 95%-BI 0,57 tot 2,99) of cardiovasculaire sterfte (RR 1,70; 95%-BI 0,35 tot 8,30). In een fixed effect-model traden ernstige hypoglykemieën significant vaker op met metformine en insuline dan met insuline alleen (2,83; 95%-BI 1,17 tot 6,86). In een random effects-model resulteerde metformine gecombineerd met insuline in een lager HbA1c, minder gewichtstoename en lagere dosering insuline vergeleken met alleen insuline. 275 In gerandomiseerd onderzoek (n = 390; follow-upduur 4,3 jaar) gaf toevoeging van metformine versus placebo aan insulinetherapie een duurzame beperking van de gewichtstoename onder insulinetherapie én een (niet door insuline bereikbare) verdere verbetering van de glucoseregulatie met een 30% lagere insulinebehoefte, zonder toename van hypoglykemieën.276

Conclusie

Bij start van eenmaal daags basaal insuline worden de orale glucoseverlagende middelen bij voorkeur gecontinueerd.

Uitgangsvraag

Moet een SU-derivaat worden gecontinueerd bij patiënten met diabetes mellitus type 2 die worden behandeld met metformine en een SU-derivaat en die starten met eenmaal daags insuline?
Zie voor de achtergronden, zoekstrategie, selectie van de literatuur en onderzoeksresultaten Totstandkoming en methoden.

Conclusies

• De effectiviteit van het staken van het SU-derivaat, wanneer er wordt gestart met eenmaal daags insuline, op de uitkomstmaten sterfte, macro- en microvasculaire morbiditeit en ziekenhuisopnames is niet onderzocht.
• Er lijken geen verschillen te zijn tussen het staken dan wel continueren van het SU-derivaat bij start van eenmaal daags insuline op het gebied van HbA1c en gewicht (kwaliteit van bewijs laag).
• Het is onzeker of er verschillen bestaan tussen het staken dan wel continueren van het SU-derivaat bij start van eenmaal daags insuline ten aanzien van het optreden van hypoglykemieën en ten aanzien van kwaliteit van leven (kwaliteit van bewijs zeer laag).

Van bewijs naar aanbeveling

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is laag tot zeer laag. Er zijn slechts 2 onderzoeken verricht met kleine patiëntaantallen. Er zijn alleen onderzoeken gevonden waarin werd gestart met insuline glargine, er waren geen onderzoeken waarin met NPH-insuline werd gestart. De streefwaarde voor het nuchtere glucose was in beide onderzoeken lager dan gangbaar is in Nederland.

Voor- en nadelen

Op basis van het beschikbare bewijs zijn er geen aanwijzingen voor een nadelig effect van het continueren van het SU-derivaat naast metformine wanneer er wordt gestart met eenmaal daags insuline. Op theoretische gronden is het waarschijnlijk dat indien het SU-derivaat gestaakt wordt, de insuline sneller opgehoogd moet worden en een hogere dosering insuline nodig is. Dit kan gepaard gaan met een gewichtsstijging. Anderzijds leidt het continueren van een SU-derivaat mogelijk tot een grotere kans op hypoglykemie.

Beschikbare middelen: behandeling

Behandeling met een SU-derivaat is goedkoop (gliclazide mga 30 mg, 30 stuks € 1,26; 60 stuks € 1,31; www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 6 maart 2017). Op theoretische gronden is het waarschijnlijk dat indien het SU-derivaat gestaakt wordt, een hogere dosering insuline nodig is. De kosteneffectiviteit van het al dan niet continueren van een SU-derivaat is niet onderzocht.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid 

indien het SU-derivaat gestaakt wordt, is er waarschijnlijk een hogere dosering insuline nodig, wat mogelijk ook tot meer gewichtsstijging leidt. In geval van het continueren van het SU-derivaat zal de patiënt extra medicatie in moeten nemen, wat ten koste kan gaan van de therapietrouw.
Op basis van deze overwegingen kan overwogen worden het SU-derivaat naast metformine te continueren bij start van eenmaal daags insuline. Bij hypoglykemieën is het aan te bevelen de dosering van het SU-derivaat te verlagen en glimepiride en glibenclamide om te zetten in gliclazide. Verlaag zo nodig de insulinedosering. Staak het SU-derivaat bij onvoldoende effect van deze maatregelen.

Aanbeveling

Continueer bij voorkeur het SU-derivaat bij start van eenmaal daags (middel)langwerkende insuline; verlaag in geval van hypoglykemie allereerst de dosering van het SU-derivaat. Overweeg in dit geval ook glimepiride en glibenclamide om te zetten in gliclazide.

Uitgangsvraag

Hebben langwerkende insulineanalogen (insuline detemir, insuline glargine, insuline degludec) de voorkeur boven NPH-insuline (isofaan insuline) bij diabetes mellitus type 2?
Zie voor de achtergronden, zoekstrategie, selectie van de literatuur en onderzoeksresultaten het deel Totstandkoming en methoden.

Conclusie

Insuline detemir vs. NPH-insuline

• Het is niet onderzocht hoe insuline detemir zich tot NPH-insuline verhoudt ten aanzien van de uitkomstmaten sterfte, macrovasculaire en/of microvasculaire complicaties.
• Er lijken geen verschillen te bestaan tussen insuline detemir en NPH-insuline op het gebied van verandering van het HbA1c en gewicht (kwaliteit van bewijs laag).
• Het is onzeker hoe insuline detemir zich verhoudt tot NPH-insuline ten aanzien van (ernstige) hypoglykemieën (kwaliteit van bewijs zeer laag).

Insuline glargine vs. NPH-insuline

• Het is niet onderzocht hoe insuline glargine zich tot NPH-insuline verhoudt ten aanzien van de uitkomstmaten sterfte, macrovasculaire en/of microvasculaire complicaties.
• Er lijken geen verschillen te bestaan tussen insuline glargine en NPH-insuline op het gebied van HbA1c en gewicht (kwaliteit van bewijs laag).
• Het is onzeker hoe insuline glargine zich verhoudt tot NPH-insuline ten aanzien van (ernstige) hypoglykemieën (kwaliteit van bewijs zeer laag).

Insuline degludec vs. NPH-insuline

Het is niet onderzocht hoe insuline degludec zich tot NPH-insuline verhoudt.

Van bewijs naar aanbeveling

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag tot zeer laag. Het is niet mogelijk conclusies te trekken over het optreden en de ernst van hypoglykemieën door de vaak onduidelijke definities van hypoglykemieën in de onderzoeken, de lagere gehanteerde streefwaardes voor het (nuchtere) glucose dan in Nederland gangbaar zijn, en doordat geen enkel onderzoek is opgezet om het verschil in hypoglykemieën te toetsen.
Het is niet onderzocht hoe insuline degludec zich verhoudt tot NPH-insuline. Voor de vergelijking tussen insuline degludec en de andere insulineanalogen, zie onder Insuline degludec versus andere langwerkende insulineanalogen: plaatsbepaling stap 3 van de behandeling.

Balans tussen voor- en nadelen 

Er lijken geen verschillen te bestaan tussen insulineanalogen (glargine 100 en detemir) en NPH-insuline ten aanzien van het effect op het HbA1c en het gewicht. Mogelijk treden er minder (nachtelijke) hypoglykemieën op bij gebruik van insulineanalogen dan bij gebruik van NPH-insuline. Overigens zijn ook bij NPH-insuline ernstige hypoglykemieën zeldzaam (incidentie 0-4,4% in het beschreven onderzoek). Er is mogelijk een verhoogd risico op borstkanker bij gebruik van insuline glargine, hoewel dit niet overtuigend is aangetoond (zie onder Insuline en borstkanker).

Beschikbare middelen

• De kosten van insulineanalogen zijn hoger dan van NPH-insuline. Bij 40 E per dag kost NPH-insuline per maand ongeveer € 21, insuline glargine 100 E/ml € 33 en insuline detemir € 41 (www.medicijnkosten.nl,geraadpleegd 8 juni 2023; laagste prijs exclusief afleverkosten en kosten voor glucosestrips en meetapparatuur).
• De kosten van insuline detemir zijn een stuk hoger dan die van glargine 100 E/ml, terwijl beide insulines gelijkwaardig zijn. Daarom gaat de voorkeur uit naar insuline glargine 100 E/ml.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

NPH-insuline moet voorafgaand aan toediening minstens 10 × gezwenkt worden, wat ten koste gaat van het gebruiksgemak. Bij glargline 100 E/ml is zwenken niet nodig. Mogelijk treden er bij insuline glargine 100 E/ml minder vaak nachtelijk hypoglykemieën op.
Start een insulinebehandeling met NPH-insuline of insuline glargine 100 E/ml.

Uitgangsvraag

Leidt het gebruik van insuline glargine tot meer (sterfte aan) borstkanker dan andere insulines (met name NPH-insuline)? Voor achtergronden, zoekstrategie, selectie van de literatuur en onderzoeksresultaten zie Totstandkoming en methoden.

Conclusie

Het is onzeker of insuline glargine tot meer borstkanker leidt dan andere insulines, maar een verhoogd risico is niet uit te sluiten (kwaliteit van bewijs zeer laag).

Uitgangsvraag

Leidt het gebruik van insuline degludec tot meer sterfte (aan alle oorzaken en cardiovasculair), cardiovasculaire morbiditeit, tumoren en andere bijwerkingen dan gebruik van insuline glargine?

Conclusies

Insuline degludec lijkt het risico op sterfte aan alle oorzaken, sterfte aan cardiovasculaire oorzaken, acuut coronair syndroom, beroerte, tumoren (zowel alle tumoren als maligne tumoren) of ‘adverse events’ niet te verhogen in vergelijking tot insuline glargine op de middellange termijn (mediane follow-upduur 2 jaar).
Het is niet onderzocht hoe insuline degludec zich verhoudt tot insuline glargine wat betreft hartfalen.

Uitgangsvraag

• Heeft toevoeging van eenmaal daags insuline degludec de voorkeur boven toevoeging van eenmaal daags een andere langwerkende insulineanaloog (insuline detemir, insuline glargine (100 E/ml en 300 E/ml)) bij personen met diabetes mellitus type 2 die met orale bloedglucoseverlagende medicatie de HbA1c-streefwaarde niet bereiken?
• Vergelijking: orale bloedglucoseverlagende medicatie (bij voorkeur metformine ± SU-derivaat) + 1 dd insuline degludec versus orale bloedglucoseverlagende medicatie (bij voorkeur metformine ± SU-derivaat) + 1 dd insuline detemir of insuline glargine (100 E/ml of 300 E/ml).
• Voor achtergronden, zoekstrategie, selectie van de literatuur en onderzoeksresultaten, zie Totstandkoming en methoden.

Conclusies

• Het is niet onderzocht hoe basaal insuline degludec zich tot basaal insuline glargine verhoudt ten aanzien van de uitkomstmaten sterfte, macro- en microvasculaire morbiditeit en ziekenhuisopnames.
• Er lijken geen verschillen te bestaan tussen basaal insuline degludec en basaal insuline glargine ten aanzien van het HbA1c, gewicht en kwaliteit van leven (kwaliteit van bewijs laag).
• Het is onzeker hoe basaal insuline degludec zich verhoudt tot basaal insuline glargine ten aanzien van symptomatische, ernstige of nachtelijke hypoglykemieën en overige bijwerkingen op korte termijn (kwaliteit van bewijs zeer laag).
• Het is niet onderzocht hoe basaal insuline degludec zich verhoudt tot basaal insuline detemir.

Van bewijs naar aanbeveling

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is laag tot zeer laag. Insuline degludec is niet in een directe vergelijking onderzocht ten opzichte van insuline detemir bij diabetes mellitus type 2.

Balans tussen voor- en nadelen

Er zijn geen redenen om aan te nemen dat er daadwerkelijke verschillen bestaan op het gebied van HbA1c en gewicht tussen insuline degludec en insuline glargine. In enkele onderzoeken traden bij gebruik van insuline degludec minder hypoglykemieën op dan bij gebruik van insuline glargine. Deze resultaten werden alleen behaald in onderzoeken waar een fors lagere streefwaarde (nuchter glucose < 5 mmol/L) werd gehanteerd dan in Nederland gangbaar is (nuchter glucose < 8 mmol/L). In deze onderzoeken traden hypoglykemieën in beide behandelgroepen frequenter op dan in onderzoek waarin hogere streefwaarden worden gehanteerd. Daarnaast is een van de onderzoeken uitgevoerd in een populatie met een hoog risico op hypoglykemie. Daardoor blijft het onduidelijk of er een verschil is ten aanzien van hypoglykemieën bij streefwaarden conform deze standaard. Eén cardiovasculair veiligheidsonderzoek (DEVOTE) toont dat insuline degludec op de korte en middellange termijn (observatieperiode: 2 jaar) ten opzichte van insuline glargine veilig lijkt ten aanzien van sterfte, macrovasculaire morbiditeit en tumoren in de onderzochte populatie met een verhoogd cardiovasculair risico 277  (zie onder Veiligheid van insuline degludec). Insuline degludec is sinds 2014 op de markt; er is daardoor nog onvoldoende bekend over de veiligheid op de lange termijn. Insuline glargine en insuline detemir zijn sinds respectievelijk 2003 en 2005 op de markt; de langetermijnveiligheid wordt daarmee aangenomen, hoewel een verhoogd risico op borstkanker bij gebruik van insuline glargine niet kan worden uitgesloten (zie onder Insuline en borstkanker).

Beschikbare middelen

De kosten van insuline degludec zijn hoger dan van insuline glargine, insuline detemir en NPH-insuline (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 2 juli 2018):

• insuline degludec 100 E/ml 3 ml € 18,60; 200 E/ml 3 ml € 37,20
• insuline glargine 100 E/ml 3 ml € 9,55
• insuline detemir 100 E/ml 3 ml € 11,40
• NPH-insuline 100 E/ml 3 ml € 5,55.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid 

Een theoretisch voordeel van insuline degludec ten opzichte van NPH-insuline en de andere langwerkende insulineanalogen is dat er enkele uren variatie in het tijdstip van toediening kan zitten. Bij gebruik van de andere langwerkende analogen of NPH-insuline kan er echter bij diabetes mellitus type 2 ook incidenteel van het vaste tijdstip worden afgeweken. De langere werkingsduur van insuline degludec vertaalt zich bij diabetes mellitus type 2 dus niet in een praktisch voordeel.
Op grond van deze overwegingen (met name het ontbreken van duidelijke voordelen ten opzichte van de andere langwerkende insulineanalogen en NPH-insuline, de onzekerheid over de langetermijnveiligheid en de hogere kosten) wordt insuline degludec bij diabetes mellitus type 2 niet aanbevolen.

Aanbeveling

Insuline degludec wordt bij diabetes mellitus type 2 niet aanbevolen.

Uitgangsvraag

Heeft insuline glargine 300 E/ml de voorkeur boven insuline glargine 100 E/ml bij diabetes mellitus type 2, die onvoldoende gereguleerd is met orale bloedglucoseverlagende medicatie?
Voor achtergronden, zoekstrategie, selectie van de literatuur en onderzoeksresultaten zie Totstandkoming en methoden.

Conclusies

• De effectiviteit van insuline glargine 300 E/ml in vergelijking tot insuline glargine 100 E/ml op de uitkomstmaten sterfte, macro- en microvasculaire morbiditeit en ziekenhuisopnames is niet onderzocht.
• Er lijken geen verschillen te bestaan tussen insuline glargine 300 E/ml en insuline glargine 100 E/ml ten aanzien van HbA1c, gewicht, kwaliteit van leven en overige bijwerkingen op de korte termijn (kwaliteit van bewijs laag).
• Het is onzeker hoe insuline 300 E/ml zich verhoudt tot insuline glargine 100 E/ml ten aanzien van het optreden van (ernstige) hypoglykemieën (kwaliteit van bewijs zeer laag).

Van bewijs naar aanbeveling

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is laag tot zeer laag. Het trekken van conclusies over het optreden van hypoglykemieën wordt beperkt door de vaak onduidelijke definities van hypoglykemieën in de onderzoeken, de lagere gehanteerde streefwaardes dan in Nederland gangbaar zijn, en doordat geen enkel onderzoek is opgezet om het verschil in hypoglykemieën te toetsen.

Voor- en nadelen

Er zijn geen redenen om aan te nemen dat er daadwerkelijke verschillen bestaan op het gebied van verandering van HbA1c, gewichtsverandering en hypoglykemie.
De middelen zijn niet bio-equivalent; bij gebruik van insuline glargine 300 E/ml zijn er gemiddeld 10- 18% meer eenheden nodig dan bij gebruik van insuline glargine 100 E/ml.
Insuline glargine 300 E/ml is sinds 2015 in Nederland geregistreerd, waardoor er met dit middel minder ervaring is en er minder bekend is over de effectiviteit en veiligheid dan over insuline glargine 100 E/ml, wat sinds 2003 wordt voorgeschreven.

Beschikbare middelen

De kosten per eenheid zijn vergelijkbaar; omdat in geval van insuline glargine 300 E/ml er tot gemiddeld 10-18% meer eenheden nodig kunnen zijn, is gebruik van dit middel duurder.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid 

Bij glargine 100 E/ml moet de patiënt een groter volume spuiten; theoretisch gezien zou gebruik van glargine 300 E/ml daarom tot minder lokale reacties kunnen leiden. Zowel bij insuline glargine 100 E/ml als bij insuline glargine 300 E/ml kan maximaal 80 E per injectie worden toegediend. Bij een hoger benodigd aantal eenheden moeten bij beide concentraties meerdere injecties worden toegediend. 
Op grond van bovengenoemde overwegingen (met name het ontbreken van voordelen ten opzichte van insuline glargine 100 E/ml, het hogere aantal benodigde eenheden en de hogere kosten) wordt insuline glargine 300 E/ml bij diabetes mellitus type 2 niet aanbevolen.

Aanbeveling

Insuline glargine 300 E/ml wordt bij diabetes mellitus type 2 niet aanbevolen.

Educatie verbetert de glykemische instelling

In 2 onderzoeken bleek dat door intensivering van de educatie en behandeling met orale middelen door een diabetesverpleegkundige en een diëtist na 6 maanden bij 39 respectievelijk 60% van de patiënten met een indicatie voor insuline (HbA1c > 53 mmol/mol ondanks maximale behandeling met orale bloedglucoseverlagende middelen) de glykemische instelling zodanig was verbeterd dat de indicatie voor insuline was vervallen of op zijn minst uitgesteld. 278 279

Aandachtspunten bij starten insulinetherapie

Uit Nederlands onderzoek bleek dat 67% van de huisartsen insulinetherapie initiëren. Mannelijk geslacht, leeftijd > 40 jaar, samenwerking met een praktijkondersteuner, werkzaam zijn in een gezondheidscentrum waren positief en werkzaam zijn in de stad negatief gecorreleerd met starten van insulinebehandeling. 328Barrières bij zowel patiënt als arts kunnen leiden tot uitstel van een noodzakelijke behandeling met insuline. Het gevoel ‘gefaald’ te hebben, angst voor bijwerkingen (gewichtstoename, hypoglykemieën), tijdgebrek, onvoldoende kennis en de noodzaak te moeten verwijzen naar de tweede lijn spelen hierbij een rol. 280 281
Uit een recent onderzoek bleek dat ambivalentie tegenover insulinebehandeling vooropstaat en dat starten met insuline geassocieerd was met de gedachte dat de ziekte was verergerd. 282
Daar staat tegenover dat behandeling met insuline bij een verbetering van de glykemische controle – naast een kleinere kans op diabetische complicaties – een positief effect heeft op tevredenheid met de behandeling, het algemeen welbevinden en de kwaliteit van leven, vooral indien ‘simpele’ insulineregimes en niet te strikte streefwaarden worden gehanteerd. 283 284 285 286 Een verbeterde HbA1c-waarde was geassocieerd met beter welbevinden. 335Het is van belang dat de patiënt goed geïnstrueerd wordt wat betreft (de uitvoering van) zelfcontrole. 288

Splitsen van dosering insuline

Deze aanbeveling berust op de richtlijn van de beroepsorganisatie voor diabetesverpleegkundigen en praktijkondersteuners (EADV). 289
Hierin staat dat het niet mogelijk is een standaarddosering waarbij insuline gesplitst moet worden te geven. Er is in de literatuur geen bewijs gevonden dat een groter volume toegediende insuline tot een vertraging van de absorptie of tot meer pijnklachten leidt.
Aanbevolen wordt om voor het bepalen van het maximaal toe te dienen volume insuline de bijsluiter van de betreffende insuline te raadplegen. Als de bijsluiter geen maximum vermeldt, lijkt het mogelijk om tot de maximaal op te draaien dosering van de insulinepen toe te dienen, tenzij:
er pijn, lekkage, huidschade of andere klachten optreden;
de patiënt weerstand heeft tegen of moeite heeft met het toedienen van een groot volume.
Afhankelijk van bovengenoemde factoren kan het bij de individuele patiënt wenselijk zijn de dosis eerder te splitsen. Het is onvoldoende onderzocht of er ten aanzien van het splitsen van de dosering verschillen bestaan tussen de verschillende soorten insulines.

Acarbose

De toepassing van acarbose wordt beperkt door het frequent optreden van darmklachten, met name flatulentie (minder bij langzaam optitreren). Op grond van vooral de langetermijnveiligheid is er een voorkeur voor acarbose boven pioglitazon.

Pioglitazon

Pioglitazon gaat mogelijk gepaard met een verhoogd risico op fracturen en er is onduidelijkheid over het optreden van ernstige bijwerkingen, zoals blaaskanker, hartfalen en pneumonie.

Repaglinide

Repaglinide is qua werkingsmechanisme te vergelijken met de SU-derivaten. Een voordeel van repaglinide is dat het vlak voor de maaltijd wordt ingenomen en de maaltijden niet op vaste tijdstippen hoeven plaats te vinden.

In Nederland leven ongeveer 900.000 moslims. Ramadan is voor hen een bijzondere maand. Hoewel chronisch zieken niet verplicht zijn mee te doen aan deze vastenmaand, neemt een groot deel van de patiënten met diabetes jaarlijks deel aan het vasten. Uit het EPIDIAR-onderzoek, een retrospectief transversaal onderzoek in 13 islamitische landen onder 12.243 moslims met diabetes, bleek dat circa 43% van de mensen met diabetes mellitus type 1 en 79% van de mensen met diabetes mellitus type 2 meedoet aan de vastenmaand. 290 Data van 1070 (8,7%) patiënten met diabetes mellitus type 1 en 11.173 (91,3%) patiënten met diabetes mellitus type 2 werden geanalyseerd. Tijdens ramadan vastten 42,8% van de diabetes mellitus type 1patiënten en 78,7% van de patiënten met diabetes mellitus type 2 tenminste 15 dagen. 

Hypoglykemieën 

Ernstige hypoglykemieën waarvoor ziekenhuisopname noodzakelijk was, kwamen significant vaker voor tijdens ramadan dan daarbuiten: 0,14 versus 0,03 hypoglykemieën per maand en per patiënt, p = 0,0174 (diabetes mellitus type 1) en 0,03 versus 0,004 hypoglykemieën per maand en per patiënt, p < 0,0001 (diabetes mellitus type 2). Ernstige hypoglykemieën traden vaker op bij personen die hun dosering van de orale medicatie of insuline veranderden of lichamelijk actiever waren.

Hyperglykemieën 

Ook ernstige hyperglykemieën traden significant frequenter op tijdens ramadan dan daarbuiten: 0,16 versus 0,05 hyperglykemieën per maand, p = 0,1635 (patiënten met diabetes mellitus type 1) en 0,05 versus 0,01 hyperglykemieën per maand, p < 0,0001 (patiënten met diabetes mellitus type 2).

Diabetespatiënten zonder hypertensie met albuminurie

ACE-remmers kunnen ook bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en normotensie, dat wil zeggen een systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg, de achteruitgang van de nierfunctie en de mate van eiwitverlies gunstig beïnvloeden. 291

Overgewicht en obesitas en chronische nierschade

In een retrospectief cohortonderzoek zijn data van 1.194.704 adolescenten (17 jaar) geanalyseerd over toekomstig risico op eindstadium nierfalen. Incidentie van eindstadium nierfalen tussen 1980 en 2010 werd vastgelegd (30.478.675 persoonsjaren follow-up). 874 participanten (713 mannen, 161 vrouwen) ontwikkelden eindstadium nierfalen (totale incidentie 2,87 per 100.000 persoonsjaren). Vergeleken met adolescenten met normaal gewicht, hadden adolescenten met overgewicht en obesitas een verhoogd risico op toekomstig eindstadium nierfalen (incidenties respectievelijk 6,08 en 13,40 per 100.000 persoonsjaren). Na correctie voor geslacht, land van herkomst, systolische bloeddruk, was voor overgewicht de hazardratio eindstadium nierfalen 3,00 (95%-BI 2,50 tot 3,60) en voor obesitas 6,89 (95%-BI 5,52 tot 8,59).
Overgewicht (HR 5,96; 95%-BI 4,41 tot 8,06) en obesitas (HR 19,37; 95%-BI 14,13-26,55) waren onafhankelijke risicofactoren voor diabetisch eindstadium nierfalen. De auteurs concluderen dat overgewicht en obesitas geassocieerd zijn met een significant verhoogd risico op eindstadium nierfalen door alle oorzaken. 292

Intensieve glykemische controle en renale uitkomstmaten

Een systematische review van Ruospo et al. die onderzoek deed naar het effect van intensieve glykemische controle versus conventionele behandeling op diabetische nefropathie (14 RCT’s met 29.319 diabetes mellitus type 1 en 2 patiënten waarvan 11 RCT’s met 29.141 patiënten werden meegenomen in de meta-analyse, behandelduur gemiddeld 56.7 maanden [range 6 maanden – 10 jaar]) en beschrijft de volgende uitkomsten: intensieve glykemische controle versus conventionele behandeling heeft geen invloed op verdubbelen van het serum creatinine (4 onderzoeken; n = 26.874; RR 0,84; 95%-BI 0,64 tot1,11), ontwikkelen van eindstadium nierfalen (4 onderzoeken; n = 23.332; RR 0,62; 95%-BI 0,34 tot 1,12), sterfte door alle oorzaken (9 onderzoeken; n = 29.094; RR 0,99; 95%-BI 0,86 tot 1,13], cardiovasculaire sterfte (6 onderzoeken; n = 23.673; RR 1,19; 95%-BI 0,73 tot 1,92) of plotselinge sterfte (4 onderzoeken; n = 5913; RR 0,82; 95%-BI 0,26 tot 2,57]. Patiënten in de groep met intensieve glykemische controle hadden wel een lager risico op niet-fataal myocardinfarct (5 onderzoeken; n = 25.596; RR 0,82; 95%-BI 0,67 tot 0,99), ontstaan van micro-albuminurie (4 onderzoeken; n = 19.846; RR 0,82; 95%-BI 0,71 tot 0,93) en progressie van micro-albuminurie (5 onderzoeken; n = 13.266; RR 0,59; 95%-BI 0,38 tot 0,93). In absolute getallen betekent dit dat intensieve glykemische controle versus normale glykemische conrole in 1000 patiënten leidt tot het voorkómen van niet-fataal myocardinfarct bij 0-2 patiënten, 7 patiënten minder die micro-albuminurie ontwikkelen en het voorkómen van verslechtering van albuminurie bij 2 patiënten.
De auteurs concluderen dat patiënten met intensieve glykemische controle een vergelijkbaar risico hebben op eindstadium nierfalen, sterfte en cardiovasculaire ziekten als patiënten met conventionele glykemische controle, terwijl intensieve glykemische controle wel kan leiden tot een klein klinisch voordeel op het ontwikkelen van albuminurie, progressie van albuminurie en niet-fataal myocardinfarct.293

Een charcotvoet is een zeldzame complicatie bij mensen met diabetes mellitus. Directe herkenning en onmiddellijke immobilisatie kunnen ernstige schade aan de voet voorkomen. Bij de pathogenese speelt neuropathie met verlies van protectieve sensibiliteit een belangrijke rol. Een kleine verwonding kan aanleiding geven tot een cascade van ontstekingsverschijnselen en botafbraak. Door de verminderde sensibiliteit heeft de patiënt weinig klachten en blijft de voet belasten. De puntprevalentie van een actieve charcotvoet (gedurende een maand bepaald)bedroeg in Engeland 4,3/10.000 mensen met diabetes. Bij 34% van de patiënten werd de correcte diagnose binnen 2 weken gesteld. Bij de overige patiënten was er sprake van een aanzienlijke delay na de eerste presentatie aan een zorgverlener. 294 Op de röntgenfoto zijn in het beginstadium meestal geen afwijkingen te zien. De diagnose kan worden gesteld met een MRI-scan. Onmiddellijke gipsimmobilisatie is aangewezen. Na het verdwijnen van de roodheid en zwelling kan de patiënt onder nauwgezette controle de voet gaan belasten met aangepast schoeisel. Bij te late herkenning raakt de voet in korte tijd volledig misvormd met als gevolg een duidelijk verhoogd risico op voetulcera en amputaties (MDR  Diabetische voet, geraadpleegd augustus 2024).

Van een oppervlakkig geïnfecteerd ulcus is sprake bij een infectie van huid en subcutaan weefsel zonder systemische verschijnselen en bij ≥ 2 van de volgende symptomen: lokale zwelling of induratie, roodheid 0,5-2 cm rond het ulcus, pijn, calor, purulente afscheiding. Bij oppervlakkige infecties met beperkte cellulitis kan men doorgaans volstaan met orale antibiotica. Blind gestarte behandeling bij patiënten die niet eerder zijn behandeld met antibiotica dient gericht te zijn op bestrijding van Staphylococcus aureus (bijvoorbeeld clindamycine, flucloxacilline of amoxicilline-clavulaanzuur). 295 296

In Zweeds prospectief cohortonderzoek (845 patiënten ondergingen bariatrische chirurgie, 845 conventionele behandeling; gemiddelde BMI 41; follow-upduur 2 jaar) werd bij geopereerde patiënten 28 kg gewichtsafname gevonden versus 0,5 kg in de controlegroep (p < 0,0001). 346Oddsratio voor de 2-jaarsincidentie van diabetes in de chirurgisch behandelde groep vergeleken met de controlegroep was 0,02 (95%-BI 0,00 tot 0,16). Ook de incidenties van hypertensie, hyperinsulinemie en hypertriglyceridemie waren lager in de chirurgisch behandelde groep.
In een meta-analyse (147 RCT’s, observationele onderzoeken en case series, mediane follow-up 36 maanden) leidde chirurgie tot het verdwijnen of verbeteren van diabetes mellitus type 2 bij 64-100% van de patiënten. 298 Een cochranereview (23 RCT’s en 3 prospectieve cohortonderzoeken) vergeleek chirurgische met niet-chirurgische behandeling en diverse chirurgische technieken onderling. Het merendeel van de patiënten was vrouw (30-48 jaar, BMI 39-52). De prevalentie van diabetes en hypertensie nam af. 299
In een systematische review (35 onderzoeken; aanzienlijke heterogeniteit in design, duur van follow-up en classificatie van diabetesstatus) werd 2 jaar na maagbandoperatie een gewichtsvermindering gevonden van 47%. 300 Remissieratio’s van diabetes daalden van 62% (na 6 maanden) naar 55% (na 12-24 maanden) tot 38% na 24 maanden (dalende trend is consistent met het progressieve beloop van de ziekte). In een andere meta-analyse van Buchwald (621 onderzoeken, 11.175 patiënten, BMI 47,9, in 19 onderzoeken werd gerapporteerd over gewichtsafname en remissie van diabetes) bedroeg de gewichtsafname 55,9%. In 78,1% van de diabetespatiënten trad remissie op. 301
In gerandomiseerd onderzoek (n = 150 diabetespatiënten, 66% vrouwen, leeftijd 49 ± 8 jaar) werden intensieve medicamenteuze behandeling, medicatie in combinatie met Rouxen-Y gastric bypass of met sleeve-resectie vergeleken. 302 Initiële HbA1c-waarde was 9,2±1,5% (77 ± 16 mmol/mol). Primaire eindpunt was proportie patiënten met HbA1c ≤ 6,0% (42 mmol/mol) na 12 maanden. Proporties patiënten die het eindpunt haalden waren 12% (5 van 41 patiënten) in de groep die medicamenteuze therapie kreeg, 42% (21 van 50 patiënten) in de gastricbypassgroep (p = 0,002) en 37% (18 van 49 patiënten) in the sleeve-resectiegroep (p = 0,008). De glykemische controle verbeterde in alle groepen: HbA1c was 7,5 ± 0,8% (58 ± 9 mmol/mol) in de medicamenteuze-therapiegroep, 6,4 ± 0,9% (46 ± 10 mmol/mol) in de gastric-bypassgroep (p < 0,001) en 6,6 ± 1,0% (49 ± 11 mmol/mol) in de sleeve-resectiegroep (p = 0,003). Gewichtsverlies was groter in de gastricbypass-groep en sleeve-resectiegroep (respectievelijk -29,4 ± 9,0 kg en -25,1 ± 8,5 kg) dan in de medicamenteuze-therapiegroep (-5,4 ± 8,0 kg) (p < 0,001 voor beide vergelijkingen). Er deden zich geen sterfgevallen of levensbedreigende complicaties voor in de chirurgiegroepen. Vergelijkbare resultaten werden gevonden in ander onderzoek (n = 60, leeftijd 30-60 jaar, BMI ≥ 35, diabetesduur ≥ 5 jaar) waarbij patiënten werden gerandomiseerd naar conventionele behandeling of gastic bypass of biliopancreatische omleiding. 352In de medicamenteus behandelde groep trad na 2 jaar geen remissie van diabetes op (nuchtere glucose < 5,6 mmol/L en HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol)). Proportie van remissie was 75% in de gastricbypassgroep en 95% in de biliopancreatische-omleidinggroep (p < 0,001 voor beide vergelijkingen). Na 2 jaar was het HbA1c in de medicamenteus behandelde groep 7,69 ± 0,57% (61 ± 6 mmol/mol), in de gastricbypassgroep 6,35 ± 1,42% (46 ± 16 mmol/mol) en in de biliopancreatische-omleidinggroep 4,95 ± 0,49% (31 ± 5 mmol/mol).
Er zijn aanwijzingen dat ook bij diabetespatiënten met BMI < 35 bariatrische chirurgie een gunstig effect heeft op de glucose homeostase. Gewichtsvermindering lijkt niet de enige determinant voor verbetering van de glykemische controle na chirurgie. 353Na bariatrische chirurgie stijgen de postprandiale plasmaconcentraties van ‘glucagon-like’ peptide-1 (GLP1) en glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) 3- tot 5-voudig. De verbetering van de insulinerespons na bariatrische chirurgie werd niet in dezelfde mate gezien na gewichtsvermindering na dieettherapie. 305 De conclusie is dat bariatrische chirurgie de glucosecontrole verbetert bij obese diabetespatiënten. Meer onderzoek is nodig voor de effecten op lange termijn, met name het effect op harde eindpunten.
De effecten van bariatrische chirurgie op de kwaliteit van leven lijken gunstig (zie NHG-Standaard Obesitas, geraadpleegd augustus 2020).
Er zijn voorts aanwijzingen dat bariatrische chirurgie ook gunstige effecten sorteert bij patiënten met diabetes mellitus type 2 (en patiënten met IGT) met een BMI van 30-35. In een review werd gevonden dat bij deze patiënten chirurgische procedures zijn geassocieerd met grotere gewichtsafname en betere glykemische controle vergeleken met niet-chirurgische behandelingen. 306

Postoperatieve complicaties en mortaliteit

Operatieve complicaties van bariatrische chirurgie (voorkomend bij ongeveer 10% van de patiënten) op korte termijn zijn: trombo-embolie, bloeding, pneumonie, stenose, ulcera, infectie of hernia, peritonitis, dood. Langetermijncomplicaties zijn: galstenen en deficiënties van ijzer, calcium, vitamine D, vitamine B1, vitamine B12 en eiwit (zie NHG-Standaard Obesitas, geraadpleegd augustus 2020).307  De operatiemortaliteit is echter voldoende laag (< 1% voor alle procedures) om chirurgie toe te passen bij geïndiceerde personen. 298 308

Chirurgische technieken

De operatieve behandelingen kunnen in 3 groepen worden verdeeld: (1) operaties die de voedselinname beperken (restrictieve ingrepen, bijvoorbeeld aanpasbare maagband), (2) operaties die de absorptie uit de darm verminderen (malabsorptieve ingrepen, bijvoorbeeld biliopancreatische omleiding) en (3) een combinatie van beide (bijvoorbeeld gastric bypass) (zie NHG-Standaard Obesitas, geraadpleegd augustus 2020).
In prospectief gecontroleerd onderzoek (n = 2010) werd bariatrische chirurgie (maagband (n = 376), vertical banded gastroplasty (n = 1369) en gastric bypass (n = 276)) vergeleken met conventionele behandeling bij gematchte obese controles (n = 2037). Na 10 jaar was het gewicht in de controlegroep met 1,6% gestegen, terwijl het gewicht in de groep gastric bypass 25%, in de groep vertical banded gastroplasty 17% en in de maagbandgroep 13% was gedaald.
Na een gemiddelde follow-upduur van 10,9 jaar was het geschatte relatief risico op totale mortaliteit (gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en risicofactoren) 0,71 (95%-BI 0,54 tot 0,92) in de chirurgiegroep in vergelijking met de controlegroep. De cardiovasculaire risicofactoren verbeterden in het voordeel van de chirurgiegroep. 309 310
In een meta-analyse (136 onderzoeken, n = 22.094) verdween diabetes bij ruim driekwart van de patiënten (biliopancreatische omleiding meeste effect, maagband minste effect). 311

Frequentie van diabetescontroles

Het EFFIMODI-onderzoek keek in > 100 Nederlandse huisartsenpraktijken of bij patiënten met diabetes mellitus type 2 met redelijke cardiometabole controle (HbA1c ≤ 58 mmol/mol én bloeddruk ≤ 145 mm Hg én cholesterol ≤ 5,2 mmol/L; dat is 20-25% van alle diabetespatiënten in de huisartsenpraktijk), halfjaarlijkse controle tot dezelfde cardiometabole controle leidt als driemaandelijkse controle. Deelnemers konden eerst opgeven of zij een sterke voorkeur hadden voor driemaandelijkse of zesmaandelijkse controle, of geen voorkeur hadden. Alleen de laatstgenoemde groep (33%) werd gerandomiseerd. Na 18 maanden follow-up bleek dat er geen verschillen waren in de groep patiënten zonder voorkeur die driemaandelijks werd gecontroleerd versus de groep die zesmaandelijks werd gecontroleerd. De verschillen met deelnemers die bij de start wel een sterke voorkeur hadden en daarom volgens hun voorkeur waren behandeld, waren evenmin significant. 336 337

Sensortechnologie

• Flash glucose monitoring (FGM) biedt de patiënt de mogelijkheid om zonder vingerprikken op elk moment van de dag de actuele glucosewaarde zien en hierop te reageren. Eens per 2 weken wordt een sensor geplaatst in de bovenarm. Daarna kan de patiënt de glucosewaarde aflezen door een scanner of smartphone langs de sensor te halen (flashen). De sensor meet de glucose in het onderhuidse vocht. Gemiddeld weerspiegelt dit de glucosewaarde van 5 minuten daarvoor. Bovendien slaat de sensor de glucosewaarden 8 uur lang op zodat naast de flashmomenten de tussenliggende waarden bekend zijn.338  In de bijbehorende app worden gemeten waarden 90 dagen opgeslagen. 
• Een andere vorm van sensortechnologie is realtime continue glucosemonitoring (rt-CGM).
• Voor de vergoeding van diabteeshulpmiddelen, waaronder FGM en rt-CGM, zie Diabeteshulpmiddelen (Zvw), geraadpleegd augustus 2023.
   

Tandheelkundige controle

Tussen diabetes en parodontitis bestaat een wisselwerking. Enerzijds komt een verminderde mondgezondheid (xerostomie, schimmelinfecties, cariës, gingivitis en parodontitis) vaker voor bij diabetespatiënten; anderzijds leidt een verminderde mondgezondheid tot een verslechterde glucoseregulatie. De chronische hyperglykemie veroorzaakt een inflammatie van het parodontium die (veelal irreversibele) schade toebrengt aan het steunweefsel van de gebitselementen, waardoor tanden verloren kunnen gaan. De parodontitis veroorzaakt een systemische stijging van cytokines zoals de interleukines en -6 en tumornecrosefactor-alfa. Hierdoor wordt de insulineresistentie bevorderd en daarmee de kans op verslechtering van de glykemische regulatie. 106 In een Cochrane-review werd gevonden dat indien de parodontitis wordt behandeld, een HbA1c-daling werd bereikt van 0,40% (4 mmol/mol) (95%-BI -0,78--0,01 (-9--0 mmol/mol)). 106

Echter, lang niet alle diabetespatiënten gaan voor controle naar de tandarts of mondhygiënist. Tijdens de diabetescontroles kan besproken worden of de patiënt de tandarts en/of mondhygiënist regelmatig bezoekt en of er klachten zijn van pijn in de mond, een droge mond, veranderde smaak, slechte adem, bloedend en/of gezwollen tandvlees of losstaande gebitselementen. Geadviseerd wordt om tweemaal per jaar de mondgezondheid te laten controleren door een tandarts en/of mondhygiënist. Ook voor patiënten met een volledige gebitsprothese is regelmatig bezoek aan de tandarts en/of mondhygiënist geïndiceerd, vanwege het verhoogd risico op schimmelinfecties.

Behandeling met metformine is geassocieerd met een verhoogd risico op vitamine B12-deficiëntie.339 340  Vitamine B12-deficiëntie kan anemie veroorzaken en demyeliniserende neurologische ziekten. Symptomen van vitamine B12-deficiëntie, zoals paresthesieën, verminderde vibratiezin en verminderde proprioceptie, zijn echter moeilijk te onderscheiden van de symptomen behorend bij perifere neuropathie. Er is nog onvoldoende aangetoond dat het behandelen van metforminegerelateerde vitamine B12-deficiëntie klinische voordelen oplevert.341  Zodoende bestaan er nog te veel onduidelijkheden en vragen over screening op vitamine B12-deficiëntie bij alle metforminegebruikers.
De werkgroep volgt het NHG-Standpunt Diagnostiek van vitamine-B12-deficientie als het gaat om het bepalen van vitamine B12 bij patiënten die metformine gebruiken. Indicaties voor een vitamine B12-bepaling of (indien beschikbaar) een holotranscobalaminebepaling zijn niet-microcytaire anemie en neurologische symptomen, in het bijzonder paresthesieёn en ataxie. Vanzelfsprekend dient bij patiënten die metformine gebruiken en extra risicofactoren voor een vitamine B12-deficiёntie hebben (onder andere: overmatig alcoholgebruik, een vegetarisch of veganistisch dieet, mensen met de ziekte van Crohn, na bariatrische chirurgie) eerder aan een vitamine B12-deficiёntie gedacht te worden en de werkgroep adviseert hier dan ook laagdrempelig op te testen bij deze patiëntengroepen.

Het verlies van het gezichtsvermogen door diabetische retinopathie kan preventief worden beperkt door behandeling van systemische risicofactoren als hyperglykemie, hypertensie en een verhoogd cholesterol en daarnaast door tijdige detectie op basis van regelmatige screening opdat visusbedreigende diabetische retinopathie door de oogarts kan worden behandeld.
Actuele screeningprogramma’s laten een lage incidentie van visusbedreigende retinopathie zien en een trage progressie van geen retinopathie naar milde retinopathie, en van milde retinopathie naar visusbedreigende retinopathie.342
In IJslands onderzoek (follow-up 10 jaar) werd de veiligheid van tweejaarlijkse screening op retinopathie bij diabetespatiënten zonder retinopathie geëvalueerd. 343 Van 296 patiënten ontwikkelden 172 geen retinopathie, 96 milde non-proliferatieve retinopathie, 6 klinisch significant macula-oedeem, 23 preproliferatieve retinopathie en 4 diabetespatiënten ontwikkelden proliferatieve diabetische retinopathie. Alle patiënten die macula-oedeem of proliferatieve retinopathie ontwikkelden, waren reeds gediagnosticeerd met milde non-proliferatieve retinopathie en ondergingen reeds jaarlijkse screening voordat visusbedreigende retinopathie ontstond. Bij geen enkele patiënt was er sprake van een bovenmatige uitstel van behandeling. De auteurs concluderen dat tweejaarlijkse screening op retinopathie veilig en effectief is bij diabetespatiënten zonder retinopathie.
Deze bevindingen zijn in overeenstemming met die van Nederlandse onderzoekers. In Nederlandse onderzoek, bestond er 6 jaar na het stellen van de diagnose diabetes mellitus type 2 bij 90% geen diabetische retinopathie, bij 4,0% was een trage en bij 1,4% een snelle progressie naar proliferatieve diabetische retinopathie. Bij 0,8% werd een persisterende proliferatieve diabetische retinopathie of status na lasercoagulatie gevonden. In dit onderzoek had 94% van diabetespatiënten in de loop van 6 jaar geen visusbedreigende retinopathie.344
De MDR Diabetische retinopathie adviseert op retinopathie te screenen binnen 3 maanden na het stellen van de diagnose diabetes mellitus type 2. Als er geen afwijkingen zijn, volgt controle na 2 jaar. Nieuw is dat het screeningsinterval naar 3 jaar kan worden verlengd als er tweemaal achtereen geen zichtbare retinopathie is.342
Snelle verbetering van de glucoseregulatie (bijvoorbeeld bij patiënten met pas ontdekte diabetes mellitus type 2 met hoge bloedglucosespiegels of overschakeling op een insulinepomp) kan tot een initiële toename van retinopathie leiden en, in geval van een ernstige retinopathie, tot glasvochtbloedingen. Verricht bij deze patiënten zo mogelijk tevoren of zo spoedig mogelijk na start van de behandeling fundusonderzoek.
Een vragenlijst werd gestuurd naar 3236 diabetespatiënten in 20 Nederlandse huisartsenpraktijken (respons 2363 patiënten). Van deze patiënten had in de 3 voorafgaande jaren 81% screening op diabetische retinopathie ondergaan. Patiënten die niet waren gescreend hadden minder diabeteseducatie gekregen, korter diabetes en gebruikten minder vaak insuline. Patiënten die werden gescreend op diabetische retinopathie bezochten vaker de huisartsenpraktijk en waren beter op de hoogte van de nadelige effecten van diabetische retinopathie op de gezichtsscherpte.345
 

Aandoeningen die gepaard gaan met koorts, braken of diarree interfereren met het glucosemetabolisme en kunnen, vooral bij patiënten die insuline gebruiken, een hypo- of hyperglykemie veroorzaken.
Bij infectieziekten is de insulinebehoefte groter. Wordt daaraan niet tegemoetgekomen, dan ontstaat hyperglykemie, glucosurie en polyurie, waardoor dehydratie dreigt. Daarnaast wordt overgegaan op vetverbranding wat resulteert in toegenomen ketonenvorming. Zorgvuldige controle en voldoende vochtinname zijn nodig om bij infectieziekten een hyperglykemisch coma te voorkomen. De hoeveelheid insuline kan zo nodig worden aangepast met behulp van de 2-4-6-regel. 346
Als gevolg van dehydratie bij koorts, braken of diarree is er een verhoogd risico op acute verslechtering van de nierfunctie (zeker bij gelijktijdig gebruik van diuretica, RAS-remmers en/of NSAID’s, zie Beleid bij patiënten met dreigende dehydratie in NHG-Standaard Chronische nierschade), euglykemische ketoacidose (bij gebruik van SGLT2-remmers) en lactaatacidose (bij gebruik van metformine) (KNMP Kennisbank, geraadpleegd 11 mei 2023).

Deze adviezen berusten op consensus en zijn ontleend aan het boek Protocollaire diabeteszorg editie 2022-2023.338

Diabetes mellitus type 2 in remissie kan worden vastgesteld indien er ≥ 3 maanden sprake is van nuchtere glucosewaarde < 7 mmol/L én HbA1c < 48 mmol/mol zonder gebruik van medicatie.

Vaststellen diabetes type 2 in remissie

• Het effect van het staken van bloedglucoseverlagende medicatie en bariatrische chirurgie is vaak binnen enkele maanden aanwezig en het HbA1c stabiliseert relatief snel. Zodoende kan 3 maanden na het staken van bloedglucoseverlagende medicatie en bariatrische chirurgie een nuchtere glucosewaarde en het HbA1c bepaald worden om te zien of er sprake is van diabetes in remissie.
• Na verandering van leefstijl duurt het vaak langer voordat er een effect optreedt. Daarom wordt geadviseerd om na een leefstijlverandering ≥ 6 maanden te wachten alvorens een nuchtere glucosewaarde en het HbA1c te bepalen.
• Vervolgmetingen van nuchter glucose en HbA1c hoeven niet vaker dan 1 × per 3 maanden plaats te vinden, met een minimum van 1 × per jaar. Voor het vaststellen van diabetes mellitus type 2 in remissie moet er echter ≥ 3 maanden na het staken van bloedglucoseverlagende medicatie sprake zijn van zowel een nuchter bloedglucose < 7 mmol/L als een HbA1c < 48 mmol/mol.
• Het proces van afbouwen van bloedglucoseverlagende medicatie laten we hier buiten beschouwing.347

Controles

Na het bereiken van diabetes mellitus type 2 in remissie kunnen alsnog complicaties van de ziekte optreden. Denk hierbij aan retinopathie, nefropathie, neuropathie en een aanhoudend verhoogd risico op hart- en vaatziekten.
Er is nog onvoldoende wetenschappelijk onderzoek beschikbaar om een uitspraak te doen over hoe lang na het bereiken van diabetes in remissie nog complicaties kunnen optreden. Om praktische redenen adviseert de werkgroep om de patiënt na het vaststellen van diabetes in remissie gedurende 5 jaar nog jaarlijks te blijven controleren op complicaties binnen het Zorgprogramma diabetes mellitus type 2. Tijdens deze jaarlijkse controle dienen ook het nuchter glucose en het HbA1c bepaald te worden. 
Precieze getallen ontbreken, maar het is bekend dat hyperglykemie geregeld terugkeert bij patiënten met diabetes in remissie. Onder andere gewichtstoename, stress door andere ziekten en verdere achteruitgang van de bètacelfunctie kan leiden tot het terugkeren van diabetes mellitus type 2.347

Verwijzing naar oogarts

De indicaties en termijn voor verwijzing zijn gebaseerd op de aanbevelingen in de MDR Diabetische retinopathie.342

Zorggroep

De meeste huisartsen nemen deel aan een zorggroep. De diabeteszorggroep maakt het mogelijk om alle verschillende onderdelen van de diabeteszorg als integraal product of intergrale prestatie in te kopen en te declareren. De keten-dbc wordt afgesloten tussen een zorgverzekeraar en een diabeteszorggroep. Door deze nieuwe bekostigingssystematiek is een halt toegeroepen aan de versnipperde financiering van de verschillende onderdelen van de diabeteszorg.
In een zorggroep worden praktijkoverstijgende taken georganiseerd. De zorg voor de diabetespatiënt binnen de zorggroep wordt geleverd door verschillende disciplines die structureel samenwerken met de deelnemende huisartsenpraktijken. Dit gebeurt op basis van een zorgprogramma dat door de zorggroep multidisciplinair op basis van vigerende richtlijnen wordt vastgesteld, toegepast op de lokale situatie. De betrokken disciplines zijn minimaal de (kader)huisarts, de diabetes- of praktijkverpleegkundige en de POH. Afhankelijk van de regio kunnen er andere disciplines aan de zorggroep deelnemen. Consultatie- en verwijsafspraken zijn een integraal onderdeel van het zorgprogramma dat de zorggroep hanteert. Regionaal zullen daarom per zorggroep consensusafspraken besproken en uitgewerkt moeten worden. 27 348

Lokale en regionale richtlijnen

Op lokaal en regionaal niveau bestaat de neiging landelijke richtlijnen aan te passen. Zo werd de NHG-Standaard uit 1999 in de regio Apeldoorn behoorlijk aangescherpt. In een op praktijkniveau gerandomiseerd onderzoek in 11 solo- en 16 duo- of groepspraktijken werden 822 patiënten behandeld volgens het ‘lokale protocol’ en 818 volgens de NHG-Standaard. Het leidde niet tot relevante verschillen in het cardiovasculaire risico van de 2 groepen, noch tot meer of minder tevredenheid bij de patiënten. De auteurs concluderen dat het beter is energie te spenderen aan het verminderen van ‘klinische inertie’ dan aan het lokaal aanpassen van de richtlijnen. 349

NDF Zorgstandaard

Een zorgstandaard is een algemeen raamwerk op hoofdlijnen voor de behandeling van mensen met een bepaalde aandoening. Het beschrijft de norm (gebaseerd op richtlijnen en wetgeving) waaraan goede zorg voor een bepaalde aandoening zowel zorginhoudelijk als procesmatig bij voorkeur moet voldoen. Dit maakt het voor alle partijen in de markt inzichtelijk wat zij kunnen en mogen verwachten in het behandelingstraject. De NDF Zorgstandaard is het algemeen raamwerk op hoofdlijnen voor de behandeling van alle mensen met diabetes mellitus type 2 en biedt daarmee het fundament voor goede diabeteszorg in ons land.
Daarnaast biedt deze zorgstandaard concrete indicatoren om inzicht te verkrijgen in de geleverde zorg door het meten van prestaties en het vergelijken van uitkomsten. Het gaat dan om uitkomstindicatoren, procesindicatoren en indicatoren die de patiëntervaringen in de zorg in beeld brengen. Deze indicatoren hebben zowel een interne werking (verbeteren van de zorg en wetenschappelijke vakontwikkeling) als een externe werking (maatschappelijke verantwoording) waardoor de kwaliteit wordt geborgd. Voorts spelen de uitkomsten van zorg een belangrijke rol bij contractering van diabeteszorg (zie ook Overzicht en definitie van diabetesindicatoren huisartsenzorg).
Hierbij moet overigens de premisse worden gemaakt dat niet alles wat in de zorgstandaard vastgelegd wordt als wenselijke zorg ook mogelijk is: het blijft een omschrijving van de gewenste situatie, waarbij de haalbaarheid afhankelijk is van veel factoren.

Uit diverse onderzoeken in de ‘gewone’ Nederlandse huisartsenpraktijk, met sterk uiteenlopende opzet en uitwerking, blijkt dat een goede diabetesregulering voor een substantieel deel van de diabetespopulatie mogelijk is. 350 351 In Nederlands prospectief cohortonderzoek werd gevonden dat in een ‘shared care’-setting een normale levensverwachting bij patiënten met diabetes mellitus type 2 vergeleken met de algemene bevolking haalbaar is. Een voorgeschiedenis van cardiovasculaire ziekten en albuminurie verhoogden echter het risico op verkorting van de levensverwachting. 352
In 57 Nederlandse huisartsenpraktijken (n = 3391) werd een Diabetes Care Protocol geïmplementeerd dat taakdelegatie aan de poh combineerde met computerondersteunde decision making.
Vergeleken met de controlepraktijken werd in de interventiepraktijken geen significant verschil in HbA1c-daling gevonden, maar wel in verbetering van het totaal cholesterol, LDL-cholesterol en bloeddruk. 353