Fractuurpreventie

Deze standaard heeft betrekking op de preventie van fracturen bij patiënten ≥ 40 jaar bij wie het risico op fracturen ten minste verdubbeld is ten opzichte van de fractuurkans in de algemene bevolking.
Er was in de werkgroep discussie over de leeftijdsgrens van risicogroep 3: moest deze ≥ 50 of ≥ 60 jaar zijn? De scorelijst van risicofactoren (zie tabel h1) kent alleen punten toe aan patiënten ≥ 60 jaar. Maar huisartsen zien ook patiënten van 50-60 jaar op het spreekuur met vragen over hun fractuurrisico. Ook al heeft deze groep geen indicatie voor aanvullend onderzoek, toch kan de huisarts al wel leefstijladviezen geven, eventueel een valrisicoanalyse uitvoeren en vitamine D-suppletie voorschrijven.
Aangezien deze NHG-Standaard zich richt op risicogroepen met een indicatie voor aanvullend onderzoek is bij risicogroep 3 gekozen voor een leeftijdsgrens ≥ 60 jaar. De scorelijst van risicofactoren geeft aan wanneer patiënten in deze groep in aanmerking komen voor aanvullend onderzoek. Met name een wervelfractuur is een indicatie voor medicamenteuze behandeling (zie Medicamenteuze behandeling).
In deze standaard gaat het om de volgende fractuurlocaties: sternum/ribben, wervelkolom, clavicula, scapula, humerus, olecranon, radius/onderarm/pols, carpus, metacarpalia, bekken, acetabulum, femur proximaal/femur overig, patella, fibula, tibiaplateau, tibia (met of zonder fibula), enkel, calcaneus, talus, tarsusschacht, metatarsalia.
Niet meegenomen worden fractuurlocaties in aangezicht, schedel, vingers, tenen en cervicale wervelkolom, alsmede pathologische fracturen en fracturen na ernstig ongeval (multitrauma, val van grote hoogte).
 

Secundaire osteoporose: andere oorzaken

Het begrip secundaire osteoporose verwijst naar de aanwezigheid van aandoeningen en behandelingen van aandoeningen die osteoporose kunnen veroorzaken. De meeste van deze aandoeningen worden in de tweede lijn behandeld. Omdat er vaak sprake is van comorbiditeit waarbij fractuurrisicofactoren een rol spelen, is het moeilijk om bij deze patiënten een goede schatting van het fractuurrisico te maken.
Het is niet altijd duidelijk in welke mate aandoeningen en behandelingen onafhankelijk van elkaar en onafhankelijk van andere risicofactoren de kans op fracturen vergroten. Zo zal voor een patiënt die wegens ernstige COPD langdurig met glucocorticosteroïden wordt behandeld, het risico op een fractuur niet alleen worden bepaald door de medicatie, maar ook door verminderde mobiliteit ten gevolge van de COPD.
Aandoeningen waarvan bekend is dat ze een sterk verhoogd fractuurrisico geven en die (gedeeltelijk) in de eerste lijn behandeld worden, zijn diabetes mellitus type 1, diabetes mellitus type 2 met insulinebehandeling, COPD met ≥ 3 stootkuren per jaar, polymyalgia rheumatica, reumatische aandoeningen, ongecorrigeerde hyperthyreoïdie, inflammatoire darmziekten en coeliakie.1 2 3 Zie Overzicht van aandoeningen met kans op secundaire osteoporose.
De preventie van fracturen bij secundaire osteoporose komt, met uitzondering van vitamine D-gebrek, polymyalgia rheumatica en COPD met frequente longaanvallen, in de huisartsenpraktijk weinig voor en is een taak van de behandelend medisch specialist, tenzij daarover andere lokale afspraken gemaakt zijn. Bij verwacht langdurig gebruik van hoge doses glucocorticosteroïden of ernstige COPD met frequente longaanvallen kan men aanvullend onderzoek naar osteoporose overwegen.

Overzicht van aandoeningen met kans op secundaire osteoporose

• Chronische ondervoeding of malabsorptie, coeliakie
• Inflammatoire darmziekten: ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
• Orgaantransplantatie
• Diabetes mellitus type 1 (onafhankelijke risicofactor, ook indien onder controle)
• Diabetes mellitus type 2 met insulinebehandeling
• Schildklieraandoeningen: chronisch overgesubstitueerde hypothyreoïdie of onbehandelde hyperthyreoïdie
• Onbehandelde primaire hyperparathyreoïdie
• COPD met ≥ 3 stootkuren per jaar
• Reumatoïde artritis
• Andere chronische inflammatoire aandoeningen zoals spondylartropathie (ziekte van Bechterew), systemische lupus erythematodes en sarcoïdose
• Onbehandelde hypogonadisme bij mannen en vrouwen in het kader van behandeling van borstkanker en prostaatcarcinoom, bilaterale orchidectomie en ovariëctomie, anorexia nervosa, hypopituïtarisme
• Gebruik van anti-epileptica
• Syndroom van Cushing
• Vitamine D-gebrek

Dalende incidentie en zorgprevalentie van osteoporose

In 2020 waren bij de huisarts naar schatting 507.200 patiënten met osteoporose bekend, 81.700 mannen en 425.400 vrouwen (Osteoporose | leeftijd en geslacht, geraadpleegd 18 januari 2024). Er zijn dus veel meer vrouwen dan mannen met osteoporose: 48,5 per 1000 vrouwen versus 9,4 per 1000 mannen. De zorgprevalentie was echter veel lager: in 2020 waren voor osteoporose naar schatting 117.600 mensen onder behandeling bij de huisarts, of met medeweten van de huisarts in de tweede lijn: 17.400 mannen en 100.300 vrouwen (Nivel zorgregistraties eerste lijn, geraadpleegd 18 januari 2024). In de periode 2011-2020 is het aantal door de huisarts nieuw gediagnosticeerde vrouwen met osteoporose bijna gehalveerd en nam het aantal mannen af met ruim 20%. Deze trends zijn gecorrigeerd voor veranderingen in de omvang en leeftijdsopbouw van de bevolking.
Een van de belangrijkste bevindingen van het Verbetersignalement osteoporose van Zorginstituut Nederland en Zinnige Zorg (2020)8  is dat osteoporose niet (tijdig) wordt gediagnosticeerd. Slechts iets meer dan een kwart van de patiënten ≥ 50 jaar kreeg na een fractuur een DXA (zie tabel d1). Onderzoek naar botdichtheid gebeurt dus onvoldoende.

In een andere onderzoeken werd bij ongeveer 40% van de 50-plussers met een fractuur die DXA/VFA ondergingen, een verminderde botkwaliteit vastgesteld: zij hadden osteoporose of osteopenie in combinatie met een wervelfractuur.4 5 6 7 Van deze groep kreeg 39% aanvullend laboratoriumonderzoek. Dat bij zoveel patiënten geen diagnostiek plaatsvindt, heeft verschillende oorzaken. Die liggen enerzijds bij zorgverleners en anderzijds bij patiënten (zie Verbetersignalement osteoporose).8
 

Onderbehandeling van osteoporose

Naast onderdiagnostiek bij 50-plussers is er ook sprake van onderbehandeling van osteoporose. Het aantal patiënten in Nederland dat medicatie voor fractuurpreventie gebruikt, daalt al enige jaren gestaag: van 270.000 in 2012 tot 220.000 in 2021.8 Gezien de demografische ontwikkeling en de daarmee samenhangende toename van het geschatte aantal patiënten met osteoporose is dit een aanwijzing voor toenemende onderbehandeling. Voor een deel kan dit komen doordat patiënten zelf geen medicatie voor fractuurpreventie willen gebruiken. Volgens een Nederlands onderzoek in huisartsenpraktijken in 2019 kwamen ruim 1400 patiënten in aanmerking voor botsparende medicatie, maar was ruim 30% niet gestart met de medicatie .8 52 In andere onderzoeken is gebleken dat de volgende oorzaken een rol kunnen spelen:10 11 12 13 14 15

• bij patiënten:
  • afkeer van medicijnen in het algemeen
  • angst voor bijwerkingen
  • lage inschatting van het fractuurrisico
  • onvoldoende of onduidelijke informatie van de arts
  • het gevoel dat de arts hun beslissing gemakkelijk accepteerde en daarmee instemde
• bij zorgverleners:
  • twijfel over de effectiviteit van botsparende medicatie
  • gebrek aan kennis over en bewustzijn van de urgentie van osteoporosezorg

Uit huisartsendossiers blijkt dat bij slechts 27% van de patiënten ≥ 50 jaar die een DXA kregen ook melding werd gemaakt van aanvullend onderzoek van de wervelkolom (zie Verbetersignalement osteoporose).8  Ongeveer de helft van deze patiënten kreeg een röntgenfoto van de wervelkolom, een kwart een VFA (zie figuur d1). Als er een VFA verricht was, was dit nagenoeg altijd (96%) tegelijkertijd met de DXA gedaan.

Figuur d1: Diagnostiek van de wervelkolom in eerstelijns patiënten ≥ 50 jaar met een DXA-scan (n = 8135)

Beeldvormend onderzoek van de wervelkolom is om de volgende redenen belangrijk (zie MDR Osteoporose en fractuurpreventie, module Meerwaarde van aanvullende VFA bij diagnostiek met DXA (2022)).

• Wervelfracturen zijn bij mensen ≥ 50 jaar de meest frequente fracturen en hoogfrequent aanwezig bij patiënten met comorbiditeit.
• De meeste wervelfracturen (ongeveer 70%) geven geen klachten/symptomen en zijn aanwezig zonder uitlokkend trauma. Ook wervelfracturen ontstaan door een trauma met hoge impact geven een groter toekomstig fractuurrisico.
• De meeste wervelfracturen worden vastgesteld met beeldvormend onderzoek.
• Wervelfracturen zijn een onafhankelijke voorspeller van toekomstige fracturen en leveren dus relevante informatie op over het risicoprofiel inzake fracturen.
• Aanwezigheid van een wervelfractuur kan het verschil maken tussen wel of niet behandelen. Dit geldt vooral voor patiënten wij wie BMD en risicofactoren nog geen indicatie vormen voor medicamenteuze fractuurpreventie, bijvoorbeeld patiënten met osteopenie.
• Bij de follow-up van de behandeling is het van belang om vast te stellen of er nieuwe fracturen ontstaan onder medicatie. Dit kan beschouwd worden als therapiefalen.
   

Osteoporose

De belangrijkste materiaaleigenschappen van het bot worden gevormd door de organische matrix, die hoofdzakelijk bestaat uit collageen en de daarin ingebedde mineralen.1 Het collageen is verantwoordelijk voor de elastische eigenschappen van het bot, terwijl de minerale component voor stijfheid zorgt. De collageen-mineraalratio bepaalt de kwaliteit van het botweefsel. Het botweefsel wordt continu onderhouden en geremodelleerd door osteoclasten (botafbraak) en osteoblasten (botformatie). De snelheid van botombouw draagt bij aan de botkwaliteit: een te hoge botombouw veroorzaakt toegenomen botafbraak en minder goed gemineraliseerd bot, waardoor de stevigheid afneemt.

Fracturen

Fracturen als gevolg van osteoporose zijn voornamelijk gelokaliseerd in wervelkolom, heup en bovenarm. Osteoporotische fracturen zijn alle fracturen die samenhangen met een lage botdichtheid en waarvan de incidentie stijgt na de leeftijd van 50 jaar (dus onafhankelijk van de gevolgen van trauma).

Wervelfracturen

Een veelvoorkomende osteoporotische fractuur is de wervelfractuur. De prevalentie van wervelfracturen neemt toe met de leeftijd, vooral bij patiënten met comorbiditeit. Geriatrische patiënten hebben een kans van 50% op ≥ 1 wervelfractuur.17  Van deze patiënten had 35% een matige of ernstige wervelfractuur (graad 2 of 3).

Prognose

Fractuurrisico in groep 1, patiënten ≥ 50 jaar met een fractuur < 2 jaar geleden

Het absolute risico op een nieuwe fractuur voor deze groep (data afkomstig van postmenopauzale vrouwen) is 6% in het eerste jaar, 16% in de eerste 5 jaar en 27% in de 10 jaar na een eerdere fractuur.18 19 20  Het absolute risico op een nieuwe fractuur is hoger naarmate de patiënt ouder is. Een opgetreden fractuur bij een persoon ≥ 50 jaar is een belangrijk signaal omdat het risico op nieuwe fracturen hiermee verdubbeld is ten opzichte van personen zonder eerdere fractuur, onafhankelijk van leeftijd, BMD en fractuurlocatie.18 21 23  Het risico op een nieuwe fractuur is echter niet constant in de tijd, maar is 3 tot 12 keer verhoogd in de eerste 2 jaar na een fractuur en neemt geleidelijk af in de daaropvolgende 10 jaar maar blijft ook dan nog tweevoudig verhoogd.18 19 23

Fractuurrisico in groep 2, patiënten ≥ 40 jaar met systemisch gebruik van glucocorticoïden ≥ 3 maanden

Met name het risico op wervelfracturen is verhoogd in deze groep.24  Bij postmenopauzale vrouwen van gemiddeld 65 jaar die gedurende > 6 maanden ≥ 7,5 mg systemische glucocorticoïden per dag gebruikten, bleek de eenjaarsincidentie van wervelfracturen ongeveer 16%. Deze incidentie was ruim 2 keer zo hoog als bij postmenopauzale vrouwen die geen systemische glucocorticoïden gebruikten (7%); deze vrouwen waren bovendien gemiddeld bijna 10 jaar ouder.
Het risico neemt ook toe bij een hogere dosis (zie tabel d2).25 26  Het berekenen van een NNT is lastig omdat de absolute risicoreductie niet goed bekend is. In een netwerkmeta-analyse werden bij gebruikers van orale glucocorticoïden reducties in wervelfracturen gevonden voor risedroninezuur (HR 0,33; 95%-BI 0,19 tot 0,58), teriparatide (HR 0,11; 95%-BI 0,03 tot 0,47) en denosumab (HR 0,21; 95%-BI 0,09 tot 0,49) ten opzichte van placebo.27  Bij niet-wervelfracturen en heupfracturen werden voor bovengenoemde medicamenten geen klinische verschillen gevonden.

Fractuurrisico in groep 3, patiënten ≥ 60 jaar met vragen/risicofactoren voor een fractuur

Bij patiënten ≥ 70 jaar en een risicoscore ≥ 4 punten is het tienjaarsrisico op een fractuur ≥ 29% (tabel d3).28  Dit risico neemt toe bij het ontstaan van meerdere fracturen. Dit is een onderschatting van het werkelijke risico, omdat het onderzoek in kwestie geen data bevatte over BMD en aanwezigheid van prevalente wervelfracturen (op basis van VFA). Naast BMD speelt een prevalente wervelfractuur wel degelijk een rol (zie tabel h2). De prevalentie van wervelfracturen neemt toe met de leeftijd, vooral bij patiënten met comorbiditeit. Dit bleek ook uit ander onderzoek: de helft van de geriatrische patiënten had ≥ 1 wervelfractuur17  en 35% had zelfs matige of ernstige wervelfracturen (graad 2 of 3).
Het meewegen van prevalente wervelfracturen is belangrijk om de volgende redenen.

• Het is een onafhankelijke predictor van toekomstige fracturen.
• Het aantonen van een wervelfractuur bepaalt het verschil tussen wel of niet behandelen: een wervelfractuur ≥ graad 2, onafhankelijk van de BMD, is een indicatie om medicatie te starten (zie ook tabel h2).
• De aanwezigheid van wervelfracturen graad 2 en 3 is een indicatie voor een behandeling met medicatie in de tweede lijn.

Beloop

Kwaliteit van leven en mortaliteit na een fractuur

Er zijn 4 onderzoeken die aantonen dat de kwaliteit van leven verminderd is bij mensen na een wervelfractuur of een niet-wervelfractuur. 29 30 31 32
 

• Salaffi 2007. In een Italiaans onderzoek (n = 478) bleek bij mensen met een wervelfractuur de kwaliteit van leven, gemeten met de SF-36, significant verminderd op de domeinen lichamelijke pijn (p < 0,05), lichamelijk functioneren (p < 0,05) en rolbeperkingen door fysiek probleem (p < 0,01). 30
• Tosteson 2001. In een Amerikaans onderzoek gaven postmenopauzale vrouwen met ≥ 1 wervelfractuur (n = 114), een heupfractuur (n = 67) of geen fractuur (n = 201) de eigen perceptie van de gezondheidstoestand met de time trade-off-methode (0 = dood; 1 = perfecte gezondheid) aan als respectievelijk 0,82, 0,63 en 0,91. 29
• Lips 2005. In een Nederlands onderzoek bleek de kwaliteit van leven sterk gedaald zowel bij patiënten met een (klinische of subklinische) wervelfractuur als bij patiënten met een heupfractuur. Meerdere wervelfracturen en lumbale wervelfracturen hadden een grotere impact. 31
• Brenneman 2006. Een Amerikaans onderzoek bij postmenopauzale vrouwen (n = 86.128) toonde aan dat de kwaliteit van leven, gemeten met de SF-12, significant verminderd was (fysieke component p < 0,001, geestelijke component p < 0,004) na een osteoporosegerelateerde wervel, rib- of heupfractuur bij zowel oudere als jongere vrouwen.32

In 2 prospectieve cohortonderzoeken bleek de mortaliteit verhoogd na een wervelfractuur of een niet-wervelfractuur.33 34

• Bliuc 2009. In een Australisch cohortonderzoek (2245 vrouwen, 1760 mannen) was de standardized mortality rate (SMR) in vergelijking met de algemene bevolking bij heupfracturen 2,43 (95%-BI 2,02 tot 2,93) voor vrouwen en 3,51 (95%-BI 2,65 tot 4,66) voor mannen, en bij wervelfracturen 1,82 (95%-BI 1,52 tot 2,17) voor vrouwen en 2,12 (95%-BI 1,66 tot 2,72) voor mannen. Voor grotere fracturen (bekken, distale femur, proximale tibia, meerdere ribfracturen, proximale humerus) was SMR 1,65 (95%-BI 1,31 tot 2,08) voor vrouwen en 1,70 (95%-BI 1,23 tot 3,36) voor mannen. Voor kleinere fracturen (alle overige osteoporotische fracturen) werden wel significant verschillen gevonden bij vrouwen (1,42; 95%-BI 1,19 tot 1,70), maar niet bij mannen (1,33; 95%-BI 0,99 tot 1,80).34
• Ioannidis 2009. Een Canadees cohortonderzoek bij mensen ≥ 50 jaar (n = 7753) met een follow-up van 5 jaar vond verhoogde mortaliteit zowel na een wervelfractuur (RR 2,7; 95%-BI 1,1 tot 6,6) als na een heupfractuur (RR 3,2; 95%-BI 1,4 tot 7,4).33
   

Lengteverlies ≥ 5 cm is een onafhankelijke voorspeller voor zowel wervel- als niet-wervelfracturen.35  De meest betrouwbare manier van meten is het gebruik van verschillende metingen in de tijd. Recent lengteverlies op hogere leeftijd blijkt de beste voorspeller. Bij het ontbreken van historische lengtegegevens kan lengteverlies bepaald worden door de maximaal bereikte lengte na te vragen en de gemeten lengte daarvan af te trekken.36
Lengteverlies ≥ 5 cm is eveneens een onafhankelijke voorspeller voor fracturen en overlijden als gecorrigeerd wordt voor wervelfracturen. Waarschijnlijk is het ook een maat voor kwetsbaarheid (frailty) .37  Lengteverlies ≥ 3 cm geeft een 3 maal zo hoge kans op een wervelfractuur.38  Ook lengteverlies ≥ 2 cm binnen 3-4 jaar is een voorspeller voor fracturen.39 40 Een lengteverlies van 1 cm verdubbelt de kans op een fractuur (HR voor alle fracturen 1,86 (95%-BI 1,28 tot 2,72); HR voor heupfracturen 2,24 (95%-BI 1,23 tot 4,09)).39 Lengteverlies van 1 cm per jaar geeft een vergelijkbaar risico op een nieuwe fractuur als een fractuur in de voorgeschiedenis of 14 jaar ouder zijn.39

Waarom deze aanbeveling? 

Medicijnen kunnen op meerdere manieren een val veroorzaken: als gevolg van een bijwerking of als gevolg van (relatieve) overdosering. Juist bij ouderen spelen bijwerkingen een belangrijke rol bij het vallen, onder andere door polyfarmacie en kans op interacties. Bij ouderen speelt daarnaast de toegenomen gevoeligheid voor bijwerkingen een rol, door veranderingen in lichaamssamenstelling en receptorgevoeligheid, en door de verminderde reservecapaciteit van organen. Er is eenduidig bewijs dat psychofarmaca, en met name benzodiazepines, de kans op vallen vergroten. Voor cardiovasculaire medicatie (waaronder diuretica) en analgetica (zoals opioïden) is het bewijs echter wisselend: zie MDR Preventie van valincidenten bij ouderen (2024).
De werkgroep heeft de anamnestische vragen voor het inschatten van het valrisico in deze standaard opgesteld op basis van de eigen klinische expertise en de MDR Osteoporose en fractuurpreventie, module Inschatting valrisico en interventies (2022).
 

De werkgroep heeft de scorelijst van risicofactoren (zie tabel h1) opnieuw samengesteld na beoordeling van 14 fractuurrisicocalculatoren die gebruikt zijn in de meta-analyse van Beaudoin (2019).41 De nieuwe scorelijst bevat 7 risicofactoren waarvan aangetoond is dat ze het fractuurrisico ten minste verdubbelen. Zie ook MDR Osteoporose en fractuurpreventie, module Identificatie van personen met een verhoogd fractuurrisico (2022)

Roken en alcoholgebruik zijn opgenomen als risicofactoren

Van de in tabel h1 genoemde risicofactoren is aangetoond dat ze het fractuurrisico ten minste verdubbelen. Roken en alcoholgebruik verhogen het risico echter net iets minder dan 2 keer. De voorgaande versie van deze NHG-Standaard (2012) vermeldde over roken en alcohol:
‘Roken verhoogt als onafhankelijke risicofactor van BMD het risico op een heupfractuur en op fracturen in het algemeen (RR 1,8; 95%-BI 1,5 tot 2,2). […] Het risico op een heupfractuur is verhoogd bij gebruik van meer dan 3 eenheden alcohol gemiddeld per dag (RR 1,4; 95%-BI 1,1 tot 1,8)’.
Daarom heeft de werkgroep voor roken en/of alcoholgebruik samen 1 punt toegekend en niet 2 punten.

Heupfractuur bij ouder(s) is een risicofactor, andere fracturen niet

Uit onderzoek is gebleken dat alleen een heupfractuur bij 1 van de ouders een onafhankelijke risicofactor is voor het optreden van een fractuur bij de patiënt.22 Dit onderzoek laat zien dat het risico verhoogd is indien 1 van de ouders een heupfractuur heeft gehad (zie tabel h1) en wel vooral voor vrouwen (dat wil zeggen dochters). Het is daarom alleen nodig om te vragen naar een heupfractuur bij 1 van beide ouders.
 

Waarom deze aanbeveling?

Wervelfracturen zijn bij mensen ≥ 50 jaar de meest frequente fracturen. Bovendien zijn wervelfracturen frequent aanwezig bij hoogrisicopatiënten, zoals patiënten met glucocorticoïdgebruik, COPD of reumatoïde artritis. De meeste wervelfracturen (ongeveer 70%) geven geen klachten en er is geen oorzakelijk trauma. Zij zijn alleen vast te stellen met beeldvormend onderzoek. Omdat een wervelfractuur onafhankelijk van de BMD een risicofactor is voor toekomstige fracturen, is het in beeld brengen van de wervelkolom essentieel voor het bepalen van het fractuurrisico. Dit kan door middel van VFA (ook wel ‘laterale DXA’ of ‘IVA’ genoemd), bij voorkeur op DXA-beelden en indien deze niet beschikbaar zijn op een conventionele röntgenopname.
Een wervelfractuur ≥ graad 2 en een T-score ≤ –1,0 is, onafhankelijk van de BMD, een reden om medicatie te starten. Ook bij de follow-up van de medicamenteuze behandeling is het verrichten van een DXA/VFA van belang bij vermoeden wervelfractuur: indien bij follow-up ≥ 1 jaar een nieuwe wervelfractuur wordt gevonden, kan dit beschouwd worden als therapiefalen en is er een indicatie om fractuurpreventie te starten in de tweede lijn.
Voor meer informatie zie MDR Osteoporose en fractuurpreventie, module Meerwaarde van aanvullende VFA bij diagnostiek met DXA (2022).
 

Waarom deze aanbeveling?

Het opsporen van secundaire osteoporose is belangrijk. Hoewel hyperthyreoïdie en primaire hypoparathyreoïdie heel zeldzaam zijn, is laboratoriumonderzoek (TSH en eventueel bepaling van vrij T4)naar deze aandoeningen nodig om dat ze niet gemist mogen worden. Patiënten ≥ 50 jaar met onderliggende aandoeningen zoals hyperthyreoïdie of primaire hyperparathyreoïdie hebben een hogere botfragiliteit en dus een hoger fractuurrisico ten gevolge van de bijkomende ziekte(n) of behandeling. Het diagnosticeren en vervolgens behandelen van deze aandoeningen verlaagt het fractuurrisico. Een deel van deze aandoeningen kan via de anamnese en lichamelijk onderzoek gevonden worden, maar meestal is aanvullend bloedonderzoek nodig.
Bepaling van albumine is nodig voor de gecorrigeerde calciumspiegel. Bij een (gecorrigeerd) verhoogd serumcalcium is een PTH-bepaling nodig in verband met mogelijke hyperparathyreoïdie. Vaak geeft een verhoogd calcium in het bloed weinig klachten, maar eventuele klachten kunnen zijn: moeheid, veel plassen, dorst, misselijkheid, braken, uitdrogingsverschijnselen, een trage stoelgang of psychische klachten.
Voor meer informatie zie MDR Osteoporose en fractuurpreventie, module Welk laboratoriumonderzoek bij verhoogd fractuurrisico (2022).
 

Waarom deze aanbeveling?

Een verlaagde vitamine D-spiegel (< 50 nmol/L) komt veel voor en kan zonder klinische verschijnselen aanleiding geven tot versneld botverlies. Bij osteoporose bestaat er een directe indicatie voor suppletie van vitamine D zonder bepaling van de vitamine D-spiegel. Het is nog steeds onduidelijk hoe hoog de vitamine D-spiegel zou moeten zijn voor een optimaal effect op het skelet. Als optimale concentratie wordt 50-125 nmol/L aangehouden. In Nederland is er sprake van seizoensvariatie in vitamine D-spiegels, met een dieptepunt in de winter. Omdat deze variatie individueel sterk kan verschillen en moeilijk te voorspellen is, is het advies om 50 nmol/L aan te houden als ondergrens om medicamenteuze behandeling voor fractuurpreventie te starten. Bij een lagere vitamine D-spiegel (< 50 nmol/L) gelden aanvullende adviezen ten aanzien van vitamine D-suppletie (zie hieronder; zie ook Evaluatie) alvorens gestart kan worden met medicamenteuze fractuurpreventie.

Vitamine D-spiegel en osteomalacie

In de leeftijdsgroep 55-85 jaar heeft 17,5% een vitamine D-spiegel (serum 25(OH)D < 30 nmol/L).42 Dit kan tot osteomalacie en botverlies leiden (bij ongeveer de helft van de patiënten). Osteomalacie wordt gekenmerkt door hypomineralisatie van de botten.43 Biochemisch kan er, behalve een lage vitamine D-spiegel, sprake zijn van hypocalciëmie, hypofosfatemie, verhoogd alkalische fosfatase of secundaire hypoparathyreoïdie. Vaak echter ontbreken klinische symptomen en duidelijke biochemische afwijkingen, en een fractuur (met name van de heup) kan de eerste presentatie zijn. Overleg of verwijs bij klachten en/of een afwijkende laboratoriumuitslag naar de tweede lijn bij vitamine D-spiegel < 30 nmol/L.

Hoge vitamine D-spiegel en valrisico

Verondersteld wordt dat een zeer hoge vitamine D-inname toxische effecten kan hebben op de spiercellen waardoor de spierfunctie tijdelijk verslechtert. Bij hoge doseringen wordt vitamine D omgezet in inactieve vitamine D, waardoor een (relatieve) vitamine D-deficiëntie ontstaat met alle gevolgen van dien (zie hierboven).
Een zeer hoge jaarlijkse dosis vitamine D, van 7500 microgram intramusculair of 12.500 microgram oraal, leidde in 2 interventieonderzoeken tot een verhoogd risico op vallen en botbreuken.44

Minderen en stoppen met vitamine D

Overweeg stoppen met calcium en vitamine D bij een gering geschatte resterende levensverwachting. De verwachte meerwaarde van de behandeling, die een langetermijneffect beoogt, is minimaal. Stoppen met vitamine D bij mensen met een gering geschatte resterende levensverwachting heeft naar verwachting geen direct negatief effect.
Zie ook kennisdocument Calcium en vitamine D bij de MDR Polyfarmacie bij ouderen, module Minderen en stoppen van medicatie (2020). Voor meer informatie zie MDR Osteoporose en fractuurpreventie, module Inname calcium en vitamine D bij verhoogd fractuurrisico (2022).
 

Waarom deze aanbeveling?

Het advies is om bij een verhoogd fractuurrisico ruim voldoende vitamine D en calcium in te nemen of te suppleren. Medicamenteuze behandeling tegen osteoporose is effectief bij adequate inname of suppletie van vitamine D en calcium. Calciumsuppletie zonder vitamine D verbetert wel de botdichtheid, maar geeft nauwelijks vermindering van de fractuurincidentie of de daarmee samenhangende sterfte. Calciumsuppletie zonder rekening te houden met de gebruikelijke voedingsgewoonten kan resulteren in een totale calciuminname die ver boven de geadviseerde inname ligt.46
Calciumsuppletie geeft geregeld bijwerkingen, met name darmklachten komen vaker voor. Een voedingsanamnese is niet eenvoudig en kost tijd. Daarnaast hebben veel patiënten een eigen visie op zuivelconsumptie en mogelijke allergieën, al dan niet bewezen. Ook milieuoverwegingen en vegetarisme of veganisme kunnen een belangrijke rol spelen. Laagdrempelige consultatie van een diëtiste kan een belangrijke bijdrage leveren.

Minderen en stoppen met calcium

Overweeg te stoppen met calcium in de volgende situaties.

• Gering geschatte resterende levensverwachting. De verwachte meerwaarde van de behandeling, die een langetermijneffect beoogt, is minimaal bij mensen met een gering geschatte resterende levensverwachting en stoppen heeft naar verwachting geen direct negatief effect.
• Voldoende inname met de voeding.
• Obstipatie of gastro-intestinale bijwerkingen:
  • calciumzouten kunnen leiden tot obstipatie of andere gastro-intestinale bijwerkingen
  • overweeg stoppen bij mogelijke relatie met obstipatie of gastro-intestinale klachten
  • adviseer voldoende calciuminname met de voeding
  • ga na enkele weken na of de klachten verminderd zijn en of de calciuminname met de voeding voldoende is

Verlaag de dosering calcium bij kwetsbare ouderen. Calciumsuppletie verhoogt mogelijk dosisafhankelijk het risico op hart- en herseninfarcten. Daarom heeft inname via de voeding de voorkeur en wordt bij kwetsbare ouderen geadviseerd te kiezen voor maximaal 500 mg suppletie.
Voor meer informatie zie MDR Osteoporose en fractuurpreventie , module Inname calcium en vitamine D bij verhoogd fractuurrisico (2022) en kennisdocument Calcium en vitamine D bij de MDR Polyfarmacie bij ouderen, module Minderen en stoppen van medicatie (2020).

 

Bij een gezond voedingspatroon komen tekorten in de algemene bevolking nauwelijks voor, behalve bij de hieronder genoemde risicofactoren.

Waarom deze aanbeveling?

Magnesium

Risicofactoren voor een magnesiumdeficiëntie in de algemene bevolking zijn:

• Ondervoeding (onder andere alcoholisme)
• Nierinsufficiëntie met dieetbeperkingen
• Malabsorptie
• Langdurige diarree
• Langdurig gebruik van protonpompremmers

Drinkwater bevat magnesium en het mineraal is ruim aanwezig in groenten, noten en fruit. Aangezien bewijs ontbreekt en de kans op een magnesiumdeficiëntie bij gezonde voeding erg klein is, is het adviseren van magnesiumsupplementen aan patiënten met een verhoogd fractuurrisico niet nodig.47 48

Vitamine K

In diverse onderzoeken zijn associaties gevonden tussen de vitamine K-status BMD en fracturen. Ook zijn er suppletieonderzoeken gedaan met onder andere vitamine K. Dit gaf verschillende aanbieders van voedingssupplementen aanleiding tot het claimen van een positief effect van vitamine K op het skelet. Volgens het RIVM is de gemiddelde vitamine K-inname in Nederland adequaat en is het risico op vitamine K-gebrek bij volwassenen laag bij een gezonde voeding.49
Risicofactoren voor een vitamine K-deficiëntie zijn, zie eventueel voor meer informatie MSD Manuel 2024.

• ondervoeding
• malabsorptie
• levercirrose
• langdurig antibioticagebruik
• gebruik van coumarinederivaten

Gezien de afwezigheid van een relatie met de BMD, de lage kwaliteit van de meta-analyse van placebogecontroleerde onderzoeken en de geringe kans op een vitamine K-deficiëntie bij gezonde voeding wordt vitamine K-suppletie niet geadviseerd. Meer aandacht voor een gezonde voeding in het algemeen is belangrijker.
Voor meer informatie zie MDR Osteoporose en fractuurpreventie, module Behandeling met vitamine K2 en magnesium (2022).

Beweging heeft invloed op balans, spierkracht, uithoudingsvermogen en botsterkte, en vermindert de kans op vallen. Het ligt daarmee voor de hand dat bewegen invloed heeft op het fractuurrisico. Het is op dit moment niet duidelijk welke vormen van beweging een positief effect hebben op (verlagen van) het fractuurrisico en of bepaalde bewegingen het fractuurrisico verhogen en daarom vermeden moeten worden. Zeer belangrijk is dat het bewegen bij voorkeur botbelastend moet zijn om de botaanmaak te stimuleren.
De beweeginterventie zou moeten bestaan uit:

• functionele oefentherapie gericht op spierkracht en balans, uithoudingsvermogen en looptraining
• voorlichting over het belang van een actieve leefstijl eventueel onder begeleiding van een fysio-of oefentherapeut.

Goede voorbeelden zijn volleybal en tennis, steppen, dansen en aerobics. De patiënt kan zelf thuis traplopen, boodschappen dragen en wandelen met een rugzak. Het is onduidelijk of het fractuurrisico hierdoor afneemt.
Uit de beschikbare literatuur is geen eenduidige conclusie te trekken, behalve dat door bewegen de BMD niet afneemt en er vaker een positief effect is dan geen effect. Mogelijk zijn beweeginterventies gebaseerd op kracht- en looptraining het meest effectief, met name als er botbelasting is en de training ≥ 2,5 uur per week duurt gedurende ≥ 1 jaar.
Een groot deel van de patiënten haalt de huidige beweegnorm niet. Het CBS berekende dat maar ongeveer 30% van de 65-plussers voldoet aan de norm. Voor meer informatie zie MDR Osteoporose en fractuurpreventie, module Beweegadviezen bij verhoogd fractuurrisico (2022).

Waarom deze aanbeveling?

Medicamenteuze behandeling heeft een gunstig effect bij patiënten met een dubbel verhoogd fractuurrisico (zie tabellen h2 en h3). De indicaties voor medicamenteuze behandeling in deze risicogroepen zijn gebaseerd op onderzoeken naar screening in de eerste lijn. De onderzoeken lieten een gunstig effect zien van medicamenteuze behandeling op risicoreductie van osteoporotische fracturen bij deze patiëntengroepen.
Bij patiënten ≥ 50 jaar met een verlaagde BMD dient met name gekeken te worden naar wel of geen fractuur, het soort fractuur (heup, wervel, niet-heup of wervel) en de leeftijd. Bij alle patiënten moet gezamenlijke besluitvorming plaatsvinden tussen behandelaar en de individuele patiënt. In dit overleg wordt de behandelopties besproken en worden de NNT en de voor- en nadelen van elke optie samen afgewogen. Voor meer informatie zie MDR Osteoporose en fractuurpreventie, module Indicatiestelling medicatie fractuurpreventie (2022).
 

Waarom deze aanbeveling?

Bij starten met medicamenteuze fractuurpreventie is het de vraag welke medicatie bij welke patiënt de voorkeur heeft. Uitgangspunt is dat fractuurreductie door deze medicatie moet zijn aangetoond, bij voorkeur van wervel- en niet-wervelfracturen, inclusief heupfracturen. De medicatie wordt meestal gedurende een aantal jaren voorgeschreven; veiligheid en kosten spelen ook een rol.
Patiënten met een verhoogd fractuurrisico die een behandelindicatie hebben en orale bisfosfonaten (alendroninezuur (in drankvorm) en/of risedroninezuur) niet verdragen, bijvoorbeeld vanwege gastro-intestinale bovenbuikklachten of contra-indicaties, hebben een indicatie voor een tweedekeusmiddel: denosumab 2 × per jaar 60 mg s.c. (facultatief voor de huisarts) of zoledroninezuur 1 × per jaar 5 mg i.v. (in de tweede lijn).
Indien er sprake is van een fractuur bij patiënten die ≥ 1 jaar behandeld worden met alendroninezuur of risedroninezuur, dient eerst geëvalueerd te worden of er sprake is van ‘therapiefalen’ (zie Controles) op basis van suboptimale therapie (therapietrouw?), nieuwe risicofactoren of een (nieuwe) onderliggende aandoening waarbij een nieuwe DXA/VFA overwogen moet worden. Afhankelijk hiervan kan een tweedekeusmiddel overwogen worden, eventueel in de tweede lijn.
Therapieën met tweedekeusmiddelen zoals denosumab, romosozumab, teriparatide en zoledroninezuur i.v. worden veelal in de tweede lijn gegeven, maar afhankelijk van lokale afspraken kan de behandeling ook plaatsvinden in de eerste lijn. Deze middelen hebben over het algemeen een beter effect op het fractuurrisico dan orale bisfosfonaten (blijkt uit onderzoeken bij postmenopauzale vrouwen), maar omdat de kostprijs hoger ligt dan die van orale bisfosfonaten zijn zij vooral geïndiceerd voor patiënten in de tweede lijn, met uitzondering van denosumab.

Heupfractuur

Patiënten met een heupfractuur vormen een aparte categorie omdat heupfracturen gepaard gaan met ernstige morbiditeit en mortaliteit, en vrijwel altijd tot ziekenhuisopname leiden. Van zoledroninezuur, wanneer toegediend < 90 dagen na heupfractuur, is aangetoond dat het de kans op nieuwe wervelfracturen vermindert met 46% en de kans op nieuwe niet-wervelfracturen vermindert met 27%. In de groep die zoledroninezuur i.v. gebruikte nam ook de mortaliteit onafhankelijk van elke oorzaak af met 28% ten opzichte van placebo.50  Gezien de sterk verhoogde kans op nieuwe fracturen na een initiële heupfractuur is er een heupfractuur bij alle patiënten ≥ 75 jaar een indicatie om, bij voorkeur binnen 3 maanden, te starten met zoledroninezuur onafhankelijk van de BMD, in afwachting van DXA maar desnoods ook zonder DXA.
Voor meer informatie zie MDR Osteoporose en fractuurpreventie, module Starten medicatie voor fractuurpreventie (2022).

NNT van bisfosfonaten in risicogroep 3

Behandeling met bisfosfonaten reduceert het risico op een fractuur met ≤ 40% (tabel d4). Bij een uitgangsrisico van 15% (zie Detail Prognose en beloop) betekent dit dat behandeling gedurende 5 jaar met bisfosfonaten een absolute risicoreductie (ARR) geeft van 6% met een bijbehorend NNT van 17 (1 gedeeld door 6%). Bisfosfonaten geven de hoogste risicoreductie voor wervelfracturen (gemiddeld 40%; NNT 17) en heupfracturen (gemiddeld 33%; NNT 20). Het effect is minder groot voor niet-wervelfracturen (gemiddeld 18,5%; NNT 36). Tabel d4 geeft de effectgroottes weer van respectievelijk alendroninezuur en risedroninezuur.

Fractuurrisicoreductie door medicamenteuze behandeling

De werkgroep acht het risico op fracturen voor en de risicoreductie door medicamenteuze behandeling groot genoeg om in samenspraak met de patiënt behandeling te overwegen.
Een systematische review van onderzoeken uit de eerste lijn (SOS, ROSE en SCOOP) die screenden op een hoog fractuurrisico gevolgd door een medicamenteuze behandeling voor osteoporose ondersteunt dit.52
Uit het systematische literatuuronderzoek van de MDR Osteoporose en fractuurpreventie blijkt dat screening en medicamenteuze behandeling bij ouderen ≥ 65 jaar op populatieniveau leidt tot minder osteoporotische fracturen (met name minder heupfracturen). Op mortaliteit werd geen effect van screening gezien. De bewijskracht van alle conclusies is echter laag. Bovendien is de medicamenteuze behandeling minder goed onderbouwd voor mannen – er zijn geen RCT’s gevonden die betrekking hadden op mannen in de algemene bevolking (zie MDR Osteoporose en fractuurpreventie, module Indicatiestelling medicatie fractuurpreventie (2022)).
 

Waarom deze aanbeveling?

Alendroninezuur en risedroninezuur remmen de botafbraak en zijn eerste keus voor de medicamenteuze behandeling bij een verhoogd fractuurrisico. Dit vanwege de bewezen breedspectrumfractuurreductie (wervel, niet-wervel en heup), de veiligheid, de langdurige ervaring en de lage kostprijs. De behandelduur is normaliter 5 jaar (zie MDR Osteoporose en fractuurpreventie, module Strategieën tijdens behandeling en op lange termijn (2022)).
Switchen van alendroninezuur naar risedroninezuur is bewezen zinvol bij gastro-intestinale klachten, maar andersom niet.53  Aangezien alendroninezuur veelal als eerste wordt voorgeschreven, kan switchen naar risedroninezuur zinvol zijn, evenals een switch naar alendroninezuur in drankvorm.54  Aangezien orale bisfosfonaten effectief en goedkoper zijn dan alendroninezuur in drankvorm, wordt door de werkgroep ook de switch van risdroninezuur naar alendroninezuur aanbevolen.
Zie ook voor meer informatie MDR Osteoporose en fractuurpreventie , module Starten medicatie voor fractuurpreventie (2022) en Detail Starten van medicatie voor fractuurpreventie.
 

Waarom deze aanbeveling?

Patiënten met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico die orale bisfosfonaten (alendroninezuur en/of risedroninezuur) niet verdragen, bijvoorbeeld vanwege gastro-intestinale bovenbuikklachten en/of gastro-intestinale contra-indicaties, hebben een indicatie voor tweedekeusbehandeling met denosumab (2 × per jaar 60 mg s.c.). De botdichtheid neemt bij gebruik van denosumab de eerste jaren fors toe, daarna nog steeds een beetje. De totale toename kan oplopen tot 20%.
Toch is denosumab geen eerste keus omdat dit middel niet zonder meer gestopt kan worden. Bij het staken kan een zogeheten ‘reboundeffect’ optreden, een sterke stijging van de botafbraak waarbij het door denosumab gewonnen bot tot onder de uitgangswaarde daalt, met verhoogde kans op multipele wervelfracturen. Om verhoogde botafbraak te voorkomen is aanvullende medicamenteuze behandeling nodig met intraveneus bisfosfonaat (zoledroninezuur). Deze behandeling vindt veelal plaats in de tweede lijn. Het heeft daarom de voorkeur om met name oudere patiënten (vanaf ongeveer 75 jaar) met een hoog risicoprofiel levenslang te behandelen. Overweeg de behandeling met denosumab niet meer te staken en behandel eventueel wat langer door bij een verkeerde inschatting.
Er zijn voorzorgsmaatregelen geboden voordat gestart kan worden met denosumab. De behandeling geeft een verhoogde kans op aseptische botnecrose van de kaak (ongeveer 1 : 100.000). Gebitssanering voorafgaand aan de start van de therapie kan dit risico verminderen, evenals regelmatige controle op drukplekken bij eventuele gebitsprothesen. Het advies is verwijzing naar de eigen tandarts of MKA-chirurg voor tandheelkundige evaluatie en eventueel sanering indien het gebit in slechte toestand verkeert, zoals bij parodontitis (zie ook Detail Strategieën tijdens de behandeling en op lange termijn). Voor invasieve behandelingen, zoals extracties en het plaatsen van implantaten, wordt overleg met een MKA-chirurg geadviseerd (zie ook de MKA-richtlijnen).
Voor meer informatie zie MDR Osteoporose en fractuurpreventie, module Starten medicatie voor fractuurpreventie (2022) en het bijbehorende flowdiagram Evaluatie patiënt op therapie denosumab na 3 jaar (diagram 4 van 5).

Waarom deze aanbeveling?

Bij de meeste patiënten met een hoog fractuurrisico is fractuurpreventie op lange termijn nodig. Maar er zijn vragen: hoe lang behandelen, welke follow-uptermijn, wanneer mag de therapie onderbroken worden en voor hoelang, en wat zijn daarvan de gevolgen met betrekking tot efficiëntie en veiligheid? Langetermijndata over efficiëntie en veiligheid zijn beperkt beschikbaar en zijn beperkt tot ≤ 10 jaar follow-up55 56 . Suboptimale therapietrouw voor zowel orale als parenterale middelen speelt daarbij een verstorende rol.

Duur van de behandeling met bisfosfonaten

De aanbevolen duur van behandeling met alendroninezuur en risedroninezuur is 5 jaar, omdat voor deze termijn veiligheid en gunstige effecten op het fractuurrisico zijn aangetoond. Bovendien is het risico op ernstige bijwerkingen zoals atypische femurfracturen en osteonecrose van de kaak dan laag. Osteonecrose van de kaak wordt het vaakst gezien bij hooggedoseerde intraveneuze bisfosfonaten bij patiënten met maligniteiten (geschatte incidentie 3-10%).57 Bij (lager gedoseerde) orale bisfosfonaten is de incidentie veel lager (1 : 100.000). Alleen als het gebit in slechte staat is, zoals bij parodontitis, of als er een invasieve behandeling gepland staat, is gebitssanering nodig voordat het orale bisfosfonaat gestart wordt. Dit geldt ook voor denosumab.
Na 5 jaar behandeling met bisfosfonaten is herevaluatie nodig alvorens te beslissen over stoppen, continueren of veranderen van behandeling.
Zie ook het kennisdocument Bisfosfonaten bij de MDR Polyfarmacie bij ouderen, module Minderen en stoppen van medicatie (2020).

Minderen en stoppen met bisfosfonaten

Het kennisdocument Bisfosfonaten kan gebruikt worden bij de overweging voor het continueren of stoppen van bisfosfonaten bij patiënten ≥ 70 jaar in de context van fractuurpreventie (zie kennisdocument Bisfosfonaten bij de MDR Polyfarmacie bij ouderen, module Minderen en stoppen van medicatie (2020)).
Overweeg te stoppen met bisfosfonaten bij:

• volledige bedlegerigheid; in deze situatie is het valrisico laag en zijn bisfosfonaten minder zinvol, bovendien moet bij bedlegerigheid rekening gehouden worden met innameproblemen van orale preparaten
• verminderde nierfunctie; bisfosfonaten zijn gecontra-indiceerd bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 wegens afgenomen klaring

Duur van de behandeling met denosumab

Dit middel is vooral geschikt voor ouderen vanaf ongeveer 75 jaar, zodat het levenslang gebruikt kan worden. Na een behandeling van 3 jaar (maximaal 6 injecties) wordt het bereikte resultaat geëvalueerd en wordt besloten of continueren of veranderen van behandeling (in de tweede lijn) geïndiceerd is. Doel van deze evaluatie is na de standaard therapieduur de hoogte van het fractuurrisico in te schatten en de vervolgbehandeling daarop af te stemmen. 
Verlenging van de behandeling is in principe altijd nodig (bij voorkeur levenslang). Verleng dan met steeds 3 jaar tot een maximum van ongeveer 10 jaar (behandel iets langer door bij verkeerde inschatting). Zie ook hierboven onder Duur van de behandeling met bisfosfonaten.
Voor indicaties voor gebitssanering zie Detail Denosumab (facultatief voor de huisarts).
Voor meer informatie zie MDR Osteoporose en fractuurpreventie, module Strategieën tijdens behandeling en op lange termijn (2022).

Follow up met DXA na standaardbehandeling met bisfosfonaten

Na een standaardbehandeling van 5 jaar bisfosfonaten volgt een uitgebreide DXA/VFA-meting om het nut en de noodzaak van de behandeling te evalueren. In tabel h4 worden de behandelopties besproken op basis van aantal (wervel)fracturen en de laagste T-score van heup of wervelkolom.
De MDR Osteoporose en fractuurpreventie (2022) neemt hierbij ook het percentage botverlies in aanmerking. De meetfout in DXA apparatuur is echter zodanig dat het verschil in BMD bij 2 longitudinale metingen > 5% moet zijn (voor exacte percentages zie ‘Precision assessment’ in de Indications for bone mineral density (BMD) testing van de International Society For Clinical Densitometry (2019)). Alles binnen deze marge is dus niet te interpreteren als ‘toename’ of ‘afname’. De werkgroep heeft besloten deze parameter niet mee te nemen voor het follow-upbeleid, aangezien het percentage botverlies tussen 2 metingen in de praktijk voor huisartsen niet te achterhalen is omdat het niet altijd wordt gerapporteerd in het verslag van de radioloog.
 

Denosumab kan niet zomaar gestaakt worden vanwege het verhoogde risico op multipele wervelfracturen door verhoogde botafbraak (reboundeffect, zie Detail Denosumab (facultatief voor de huisarts)).58 Stop daarom bij voorkeur niet met deze behandeling. 
Denosumab is het meest geschikt voor patiënten vanaf ongeveer 75 jaar of met een beperkte levensverwachting (ongeveer 10 jaar). Behandel eventueel wat langer door bij een verkeerde inschatting. Na stoppen met denosumab moet de therapie met intraveneuze bisfosfonaten worden voortgezet (veelal in de tweede lijn).
 

Waarom deze aanbeveling?

Patiënten die systemische glucocorticoïden gebruiken hebben een verhoogd fractuurrisico, vooral bij langdurig hogere doseringen maar ook bij sequentieel gebruik van hoge doseringen, bijvoorbeeld patiënten met COPD die ≥ 4 stootkuren per jaar krijgen. De werkgroep heeft deze afkapwaarde bepaald door terug te rekenen naar een equivalente dagdosering ≥ 2,5 mg, wat correleert met een verhoogd fractuurrisico. De berekening luidt: 4 × per jaar 40 mg/dag gedurende 5 dagen = 800 mg per jaar, gedeeld door 365 dagen is 2,2 mg/dag. Bij ≥ 4 stootkuren per jaar komt de equivalente dagdosis dus grofweg uit op 2,5-7,5 mg/dag.
Glucocorticoïden hebben een negatieve invloed op de botsterkte en de drempelwaarde voor het optreden van fracturen is daardoor verlaagd. Bij alle glucocorticoïdengebruikers zijn algemene maatregelen ter preventie van glucocorticoïdengeassocieerde fracturen van belang: voldoende calcium en vitamine D, lichaamsbeweging, stoppen met roken, beperkt alcoholgebruik, het zo kort mogelijk voorschrijven van glucocorticoïden in een zo laag mogelijke dosis, en optimale behandeling van onderliggende ziekten.
Uit het Verbetersignalement osteoporose van Zorginstituut Nederland en Zinnige Zorg (2020) blijkt dat in Nederland slechts ongeveer 27% van de patiënten die gedurende ≥ 3 maanden ≥ 7,5 mg prednison gebruiken medicatie voor fractuurpreventie krijgt. Het percentage patiënten dat deze medicatie krijgt, verschilt substantieel per specialisme (23-65%), er is dus sprake van onderbehandeling.8

Prednison ≥ 7,5 mg/dag

Start direct met medicamenteuze fractuurpreventie, onafhankelijk van de uitslag van DXA/VFA, bij alle patiënten ≥ 50 jaar die ≥ 3 maanden prednison ≥ 7,5 mg/dag gebruiken (zie ook tabel h3). Alendroninezuur en risedroninezuur zijn de middelen van eerste keuze vanwege hun bewezen effectiviteit (in geval van risedroninezuur ook verlaagde kans op wervelfracturen) en relatieve veiligheid, de ervaring en de lage kostprijs. Continueer het bisfosfonaat gedurende de hele periode van glucocorticoïdengebruik, herevalueer het gebruik (onder andere met DXA/VFA) wanneer de glucocorticoïden volledig zijn afgebouwd en bepaal aan de hand daarvan of het bisfosfonaat wordt voortgezet of gestaakt (zie ook Detail Strategieën tijdens de behandeling en op lange termijn).
Medicamenteuze fractuurpreventie met denosumab, teriparatide of intraveneus zoledroninezuur (verwijs zo nodig naar de tweede lijn) is een optie in de volgende situaties:

• dosering ≥ 15 mg glucocorticoïden per dag
• leeftijd ≥ 75 jaar
• recente fractuur
• wervelfractuur ≥ graad 2
• T-score ≤ -2
• hoge ziekteactiviteit van de aandoening die met glucocorticoïden behandeld wordt

Prednison 2,5-7,5 mg/dag

Bij gebruik van prednison ≥ 2,5 mg/dag is het risico op botbreuken al (licht) verhoogd, maar lager dan bij ≥ 7,5 mg/dag.26  Daarom is bij patiënten ≥ 40 jaar eerst aanvullend een DXA/VFA nodig om het fractuurrisico te beoordelen. 
Patiënten < 40 jaar die prednison 2,5-7,5 mg/dag gebruiken, hebben vanwege hun jonge leeftijd en vanwege de lage prednisondosering geen nadere diagnostiek en/of behandeling nodig.

Prednison < 2,5 mg/dag

Indien patiënten < 2,5 mg prednison per dag gebruiken, is er ongeacht de leeftijd zonder bijkomende risicofactoren geen verhoogd fractuurrisico. Alleen als naast het glucocorticoïdgebruik ook andere risicofactoren een rol spelen, kan er een indicatie zijn voor aanvullend onderzoek en/of therapie (zie detail Identificatie van personen met een verhoogd fractuurrisico en Detail Indicatiestelling van medicatie voor fractuurpreventie).
Voor meer informatie zie MDR Osteoporose en fractuurpreventie, module Medicatie voor fractuurpreventie bij glucocorticoïden (2022).