Otitis media acuta bij kinderen

Net als bij de totstandkoming van de vorige edities van deze standaard werd ook bij deze herziening onvoldoende bruikbaar onderzoek gevonden over acute middenoorontsteking bij volwassenen. Uit in 1986 verzamelde gegevens van een internationaal registratienetwerk in huisartsenpraktijken bleek dat de klachten en verschijnselen en het gevolgde beleid bij volwassenen niet essentieel verschillen van die bij kinderen. 1 2 De werkgroep is echter van mening dat men, gezien het gebrek aan onderzoeksgegevens over het beloop, de risicofactoren, de diagnostiek en behandelingseffecten bij een acute middenoorontsteking bij volwassenen, de richtlijnen voor kinderen niet zonder meer kan laten gelden voor volwassenen.

Een overzicht van onderzoeken in eerstelijnspopulaties concludeert dat 19 tot 62% van alle kinderen vóór het 2^e levensjaar en 50 tot 84% vóór het 4^e levensjaar ten minste 1 keer otitis media acuta doormaakt. 3 In een Canadees eerstelijnsonderzoek maakte 49% van de kinderen in het cohort (geboren in 1999 of 2000) ten minste 1 episode van otitis media door vóór het 4e levenslaar. 4 In de meeste onderzoeken is de incidentie het hoogst in de tweede helft van het 1^e levensjaar, daarna ziet men een daling. 3

In een Nederlands onderzoek naar de incidentie van otitis media acuta bij kinderen van 0 tot 18 jaar tussen 2002 en 2008 op basis van LINH-cijfers bleek de incidentie voor kinderen van 0 tot 4 jaar in de huisartsenpraktijk ongeveer 150 per 1000 patiënten. Deze incidentie in deze leeftijdsgroep bleef stabiel gedurende de onderzochte periode. 5 De incidentiecijfers van otitis media acuta in de huisartsenpraktijk uit 2011 laten lagere cijfers zien: 102 per 1000 kinderen voor 0-4 jarigen. 6 De incidentiecijfers dalen met de leeftijd: van 155 per 1000 patiënten per jaar in de leeftijdsgroep 0 tot 2 jaar, via 71 in de leeftijdsgroep 2 tot 4 jaar en 18 in de leeftijdsgroep 5 tot 14 jaar tot 5 in de leeftijdsgroep 15 tot 24 jaar. Op latere leeftijd komt de aandoening veel minder vaak voor: de incidentie is 0 bij 90 jaar en ouder. Bij jonge kinderen komt otitis media acuta vaker voor bij jongens dan bij meisjes (0 tot 1 jaar 165 per 1000 jongens en 143 per 1000 meisjes; 2 tot 4 jaar 74 per 1000 jongens en 67 per 1000 meisjes). Bij oudere kinderen (5 tot 14 jaar) lijkt er geen verschil meer te zijn tussen jongens en meisjes: 18 per 1000 in beide groepen. 6

Volgens eerdergenoemd literatuuroverzicht maakt 10 tot 20% van alle kinderen ten minste 3 keer otitis media acuta door in het eerste levensjaar. 3 In een Amerikaans cohortonderzoek had 39% van de kinderen op 7-jarige leeftijd ten minste 6 maal otitis media acuta gehad. 7 In een Nederlandse eerstelijnspopulatie van 684 kinderen (0 tot 13 jaar) bij wie de huisarts otitis media acuta diagnosticeerde bleek dat 5,4% van alle kinderen ‘otitis prone’ was, dat wil zeggen in het daaropvolgende jaar 4 of meer episoden doormaakte. 8 De kans op recidieven van otitis media acuta is groter als de eerste episode optreedt in het eerste levensjaar. 7 9 4

In een Cochrane-review, die 7 RCT’s uit met name de Verenigde Staten en Europa omvatte, bleek dat het aantal episodes van otitis media acuta na invoering van de pneumokokkenvaccinatie daalde met 6 tot 7%. 10 In Nederland werd de pneumokokkenvaccinatie van zuigelingen ingevoerd per 1 april 2006, Nederlandse cijfers over het effect daarvan op de incidentie van otitis media acuta zijn nog niet beschikbaar. In de leeftijdsgroep 0 tot 4 jaar is de incidentie tussen 2002 tot 2008 en 2011 gedaald van 150 naar 102, maar het is de vraag of deze daling is veroorzaakt door de pneumokokkenvaccinatie. Het kan ook zijn dat ouders minder snel naar de huisarts gaan omdat zij weten dat de huisarts een afwachtend beleid voert, of dat huisartsen episoden van otitis media acuta anders zijn gaan registreren.

Internationaal bestaat er overeenstemming over de definitie van otitis media acuta. 11 Er is echter geen overeenstemming over de klinische criteria waaraan voldaan moet zijn om deze diagnose te stellen. Een belangrijk verschilpunt in de internationale richtlijnen hierover is het criterium ‘effusie in het middenoor’. Vooral in de Verenigde Staten is men van mening dat, om de diagnose met voldoende zekerheid te kunnen stellen, de aanwezigheid van middenoorvocht moet zijn aangetoond. Dit is het geval bij een loopoor (al of niet na paracentese) of bij een verminderde beweeglijkheid van het trommelvlies, bij voorkeur aangetoond door pneumatische otoscopie of – als tweede keus – door tympanometrie of akoestische reflectometrie. 12 13

Laatstgenoemde onderzoeken worden in de Nederlandse huisartsenpraktijk, maar ook in die van de meeste andere West-Europese landen, echter nauwelijks uitgevoerd. De in deze standaard gehanteerde criteria sluiten aan bij de opvattingen van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied en bij de werkwijze van de huisarts. 14 De CBO-richtlijn hanteert de volgende definitie: ‘Otitis media acuta is een ontsteking van het middenoor met ophoping van vocht in het middenoor en klachten en tekenen van een acute infectie. Een diagnose van OMA vereist: (1) Anamnese: recent en acuut ontstaan van klachten en/of verschijnselen van ontsteking van het middenoor en vocht in het middenoor. Dat wil zeggen: (a) lokale klachten: oorpijn; (b) systemische klachten: koorts, prikkelbaarheid, nachtelijke onrust. (2) Lichamelijk onderzoek: (I) de aanwezigheid van vocht in het middenoor, zoals geduid door: (a) bomberend trommelvlies; (b) verminderde beweeglijkheid of onbeweeglijkheid van het trommelvlies; (c) vloeistofspiegel achter het trommelvlies; (d) otorroe, en/of (II) ontsteking van het middenoor zoals geduid door erytheem van het trommelvlies’. 14

Volgens de ICPC-2 moet aan 1 van de volgende 5 criteria worden voldaan: recente trommelvliesperforatie met etterige afscheiding; ontstoken en bomberend trommelvlies; het ene trommelvlies is roder dan het andere; rood trommelvlies met oorpijn; bullae op het trommelvlies. 15

Goed onderzoek in de algemene bevolking of in de huisartsenpraktijk naar het natuurlijk beloop van otitis media acuta werd niet gevonden. Wel kan het beloop bij placebogroepen in gerandomiseerde interventieonderzoeken enige informatie bieden. Uit een meta-analyse van gegevens van kinderen in 11 placebogroepen (n = 315) blijkt dat de klachten bij 61% (95%-BI 50 tot 72) afnemen binnen 1 dag na de diagnose, en bij 80% (95%-BI 69 tot 90) binnen 2 tot 3 dagen. Bij 70% (95%-BI 49 tot 92) treedt compleet klinisch herstel op na 7 tot 14 dagen, afgezien van een eventueel nog bestaande otitis media met effusie. Deze laatste aandoening is bij ongeveer 50% van de kinderen na 4 tot 6 weken nog aanwezig, en bij ongeveer 25% nog na 3 maanden. 16 Complicaties (mastoïditis, meningitis) doen zich zelden voor (zie ook Klinisch beeld en beloop).

Deze resultaten komen overeen met die van andere systematische overzichten van interventieonderzoeken, waarbij eveneens het beloop in placebogroepen is samengevat. 12 17 Hierbij moet echter de kanttekening worden gemaakt dat ernstig zieke kinderen sterk ondervertegenwoordigd zijn in interventieonderzoeken en dus in deze systematische overzichten, zodat men deze resultaten niet zomaar voor die groep kan laten gelden. 18 Bij zeer jonge kinderen lijkt het herstel na otitis media acuta langer te duren: uit een Nederlands onderzoek bij kinderen tussen 6 maanden en 2 jaar blijkt dat de helft na 8 dagen nog klachten heeft van huilen of oorpijn. 19 Een meta-analyse met individuele gegevens van 824 kinderen uit de placebogroepen van 6 gerandomiseerde onderzoeken laat zien dat kinderen jonger dan 2 jaar met dubbelzijdige otitis media acuta een 2 maal zo groot risico hebben op een langduriger beloop (nog steeds pijn en/of koorts na 3 dagen) als kinderen van 2 jaar en ouder met enkelzijdige otitis media acuta, met een absoluut risico van 55% versus 25%. 20

In een Finse populatie van 14.200 kinderen jonger dan 16 jaar stelde de huisarts in 1 jaar 2254 maal de diagnose acute otitis media. Bij 4,6% was er sprake van een loopoor bij spontane trommelvliesperforatie. 21

In een Nederlands onderzoek bij kinderen jonger dan 2 jaar met otitis media acuta (n = 204) ontstond in 8% van de gevallen binnen 10 dagen na het bezoek aan de huisarts een trommelvliesperforatie met een loopoor. De mediane duur van het loopoor was slechts 1 dag. Bij de 36 kinderen die al bij het eerste contact een trommelvliesperforatie met een loopoor hadden, was de mediane duur van het loopoor 4 dagen. 19

Een loopoor na het plaatsen van trommelvliesbuisjes komt frequent voor. In een recent Nederlands cohortonderzoek (1884 kinderen jonger dan 10 jaar, gemiddelde leeftijd 4,4 jaar, buisjes geplaatst in 20 verschillende Nederlandse ziekenhuizen) werd ouders via een internetvragenlijst gevraagd of hun kind een loopoor had gekregen na het plaatsen van de trommelvliesbuisjes. In de tijd tussen het plaatsen van de buisjes en het invullen van de vragenlijst (gemiddeld 7,8 maanden, spreiding 0,3 tot 34) bleek bij 52% van de kinderen ten minste 1 maal een loopoor te zijn ontstaan. 22

Complicaties bij otitis media acuta zijn zeldzaam maar komen voor. Extracraniële complicaties kunnen zijn: mastoïditis, nervusfacialisparese, labyrintitis, bezoldabces (doorbraak naar extratemporeel) en petrositis (gradenigosyndroom). Intracraniële complicaties kunnen zijn: meningitis, hersenabces, epiduraal abces, cerebrale sinustrombose (van de sinus sigmoïdeus) en subduraal empyeem. 5

De incidentiecijfers van mastoïditis daalden eind vorige eeuw drastisch, waarbij zowel de toepassing van antimicrobiële geneesmiddelen als het milder worden van het klinische beeld een rol hebben gespeeld. 23 Op grond van diagnosen bij kinderen jonger dan 15 jaar bij ontslag uit het ziekenhuis is de incidentie van acute mastoïditis 3,8 per 100.000 patiëntjaren. 24 Deense onderzoekers berekenden voor dezelfde leeftijdscategorie een gemiddelde incidentie van 4,8 per 100.000 kinderen per jaar. In de onderzoeksperiode van 10 jaar (1998 tot 2007) werd geen stijging of daling gezien. 25

Verondersteld wordt dat otitis media acuta een verhoogd risico geeft op complicaties bij kinderen jonger dan 6 maanden, bij patiënten met anatomische afwijkingen in het kno-gebied (syndroom van Down, palatoschisis), bij patiënten met ooroperaties in de voorgeschiedenis en bij patiënten met een gecompromitteerd immuunsysteem. 26 Goed onderzoek hiernaar is echter niet gevonden.

Verwekkers: het is moeilijk precieze cijfers te krijgen over de microbiologische verwekkers van otitis media acuta bij kinderen in de huisartsenpraktijk, omdat er in de huisartsenpraktijk geen middenoorkweken worden afgenomen. De meeste onderzoeken naar microbiologische verwekkers hebben gebruikgemaakt van nasofarynxbepalingen. Een recent literatuuroverzicht heeft echter aangetoond dat er slechts een matige concordantie bestaat tussen de microbiologische bepalingen uit de nasofarynx en die uit het middenoor. 27 Dit bemoeilijkt de interpretatie van de gegevens. Een systematisch literatuuronderzoek toonde op basis van 6 onderzoeken (4 observationele en 2 RCT’s) aan dat de prevalentie van S. pneumoniae in middenoorvloeistof bij kinderen na pneumokokkenvaccinatie daalde van 33 tot 48% naar 23 tot 31%, terwijl de prevalentie van H. influenzae steeg van 41 tot 43% naar 56 tot 57%. 28 De daling lijkt echter tijdelijk, aangezien de pneumokokkenvaccinatie leidt tot serotype-replacement: het aandeel van de serotypen uit het pneumokokkenvaccin daalde terwijl het aandeel niet-vaccinserotypen, met name serotype 19A, steeg. 29 Dit beeld wordt bevestigd door andere onderzoeken die aantonen dat pneumokokkenvaccinatie leidt tot een verschuiving in de serotypen van S. pneumoniae, waarbij hoge prevalenties van serotype 19A worden gevonden. 30 31 Een overzichtsartikel op basis van cijfers uit Israël en de Verenigde Staten komt uit op de volgende verdeling van microbiologische verwekkers (op basis van middenoorisolaten): S. pneumoniae 35 tot 40%, H. influenzae 30 tot 35%, M. catarrhalis 15 tot 18%, S. pyogenes 2 tot 4%, steriel 20%. 32

Alle respiratoire virussen kunnen otitis media veroorzaken. 33 Bovendien zijn er aanwijzingen dat de virusinfectie een ontstekingsreactie op gang brengt die de gevoeligheid voor bacteriële invasie van het middenoor bevordert. 34 In een onderzoek bij kinderen jonger dan 16 jaar met otitis media acuta (n = 2254) werd bij circa 60% van de deelnemers een bovensteluchtweginfectie in de voorafgaande 2 weken gerapporteerd. 21

Verondersteld wordt dat een bacteriële of virale infectie de drainage van de buis van Eustachius of de trilhaaractiviteit verstoort. Daardoor zouden bacteriën vooral op jonge leeftijd, wanneer de buis van Eustachius korter en wijder is en horizontaler verloopt dan op latere leeftijd, gemakkelijker vanuit de nasofarynx het middenoor kunnen binnendringen.

Risicofactoren: jonge leeftijd, mannelijk geslacht, winterseizoen, passief roken, gebruik van spenen en verblijf in een kinderdagverblijf worden – naast adenoïdhypertrofie – aangemerkt als risicofactoren voor otitis media acuta. 3 35 36 Het gebruik van spenen is een risicofactor voor het krijgen van recidieven. 37

Otitismediacontinuüm: otitis media acuta en otitis media met effusie zijn verschillende uitingsvormen van het ‘otitismediacontinuüm’. 20 Hoewel middenooreffusie onderdeel uitmaakt van beide diagnosen, is het grote klinische verschil de afwezigheid van acute klachten en symptomen bij otitis media met effusie. Otitis media met effusie kan spontaan ontstaan of als complicatie van otitis media acuta. 38 39 Kinderen met otitis media met effusie hebben meer kans op het ontwikkelen van otitis media acuta recidieven. 11

Over de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek voor de diagnostiek van otitis media acuta is onvoldoende bekend. Onderzoek hiernaar wordt bemoeilijkt door het ontbreken van een valide en bruikbare gouden standaard. Pusuitvloed bij paracentese wordt als zodanig beschouwd, maar paracentese bij patiënten bij wie onvoldoende zekerheid bestaat over de aanwezigheid van otitis media acuta is ethisch niet aanvaardbaar. In een systematisch overzicht werden slechts 5 bruikbare onderzoeken gevonden, 4 over anamnestische en 1 over otoscopische bevindingen. 40 Zij komen tot de volgende conclusies: van de onderzochte anamnestische bevindingen (oorpijn, trekken of wrijven aan het oor door het kind, koorts, hoesten, snotneus, hevig huilen, verminderde eetlust, braken, keelpijn, hoofdpijn, verstoorde nachtrust en vermoeden van otitis media acuta door de verzorgers) lijkt oorpijn de meeste diagnostische waarde te hebben (positieve LR 3,0 tot 7,3; negatieve LR echter slechts 0,6 tot 0,4). Ook trekken aan het oor en het vermoeden van de verzorgers lijken enige waarde te hebben (positieve LR 3,3 respectievelijk 3,4; negatieve LR echter slechts 0,7 respectievelijk 0,4). In een onderzoek onder 469 kinderen in de leeftijd van 6 tot 35 maanden (237 met otitis media acuta en 232 met een luchtweginfectie) kon otitis media acuta niet worden voorspeld aan de hand van door ouders waargenomen klachten: onrustig slapen (RR 1,0; 95%-BI 0,8 tot 1,2), aan het oor trekken (RR 0,7; 95%-BI 0,5 tot 1,0) of koorts (RR 1,2; 95%-BI 1,0 tot 1,4). 41

Bij otoscopie maakt een bomberend of niet-doorschijnend trommelvlies otitis media acuta zeer waarschijnlijk (positieve LR 51 respectievelijk 34). Ook duidelijke roodheid draagt enigszins bij aan de diagnose (positieve LR 8,4). 40 Het uitpuilen van het trommelvlies geeft de beste differentiatie tussen otitis media acuta en otitis media met effusie (92% bij otitis media acuta; 0% bij otitis media met effusie). 42 43 Otoscopie heeft echter slechts diagnostische waarde als de bevindingen voldoende betrouwbaar zijn. In een Nederlands onderzoek is de otoscopische beoordeling van het trommelvlies van kinderen met (een vermoeden van) otitis media acuta door huisartsen vergeleken met die van kno-artsen. De mate van overeenstemming was goed bij kinderen van 2 jaar en ouder, maar matig bij jongere kinderen. 44 Een Frans onderzoek (24 huisartsen, 208 trommelvliezen, kinderen van 1 tot 4 jaar) wees uit dat een diagnose otitis media acuta door de huisarts in 84% (62/74) van de gevallen door de kno-arts (als gouden standaard) werd bevestigd, en een vermoeden van otitis media acuta in 71% (45/63) van de gevallen. 45

Pneumatische otoscopie en tympanometrie zijn gericht op het aantonen van middenooreffusie. In de meeste gevallen zal er bij een acute middenoorontsteking ook vocht in het middenoor aanwezig zijn. Zie verder de NHG-Standaard Otitis media met effusie bij kinderen.

In een cohort van 329 kinderen is de waarde van tympanometrie onderzocht voor het voorspellen van het beloop van otitis media acuta. De verschillende tympanogramcurven bleken het beloop niet te voorspellen. 46 In een ander onderzoek (515 kinderen van 0,5 tot 3 jaar) kon met tympanometrie niet worden gedifferentieerd tussen otitis media acuta en otitis media met effusie. 47 De werkgroep acht aanvullend onderzoek bij de diagnostiek van otitis media acuta daarom niet nodig.

C-reactieve proteïne (CRP) is een acutefase-eiwit dat in de lever wordt geproduceerd en uitgescheiden als reactie op circulerende cytokines afkomstig van een ontstekingshaard. 48 Binnen 4 tot 6 uur na het ontstaan van een ontsteking of infectie is de CRP-waarde in het bloed verhoogd.

In een patiëntcontroleonderzoek op de buitenpoli van een afdeling Kindergeneeskunde werd de CRP-waarde gemeten bij 67 kinderen met acute otitis media (leeftijd 3 maanden tot 12 jaar) en 67 gematchte controlepatiënten met niet-infectieuze neurologische aandoeningen. Van de kinderen met acute otitis media hadden er 43 (64%) geen bacteriegroei in de middenoorvloeistof, bij de overige 24 (36%) werd bacteriële otitis media acuta vastgesteld. In de controlegroep was de maximaal gemeten CRP-waarde 15 mg/l. De CRP-waarden in de patiëntengroep overlapten elkaar sterk. In de groep met bacteriële otitis varieerden de CRP-waarden van < 6 tot 150 mg/l en had 71% een CRP-waarde > 15 mg/l. In de groep met steriele middenoorvloeistof varieerden de CRP-waarden van < 6 tot 110 mg/l en had 67% een CRP-waarde > 15 mg/l. Een CRP-waarde > 15 mg/l had in dit onderzoek een sensitiviteit van 72%, specificiteit van 33%, een positief voorspellende waarde van 66% en een negatief voorspellende waarde van 40%. 49

In een Amerikaans onderzoek is de CRP-waarde bepaald bij 185 kinderen met otitis media acuta (leeftijd 3 maanden tot 7 jaar) die deelnamen aan 2 antibioticatrials. Van de kinderen met bacteriegroei in de middenoorvloeistof hadden er 33 (22%) een CRP-waarde > 20 mg/l; in de groep zonder bacteriegroei waren dit er 2 (6%; p = 0,03). Een CRP-waarde > 20 mg/l had in dit onderzoek een sensitiviteit van 22%, een specificiteit van 94%, een positief voorspellende waarde van 94% en een negatief voorspellende waarde van 21%. Klinisch is dit echter niet relevant aangezien 78% van de kinderen met bacteriële otitis media een CRP-waarde ≤ 20 mg/l had. 50

Aanbeveling

De CRP-sneltest differentieert niet tussen een bacteriële en een virale otitis media acuta. Het is daarom bij de afweging al dan niet antibiotica voor te schrijven aan een kind met otitis media acuta niet zinvol om een CRP-test uit te voeren.

Zwemmen met het hoofd onder water kan bij een trommelvliesperforatie tot duizeligheid leiden door labyrintprikkeling. Daarbij wordt verondersteld dat er water door de perforatie in het middenoor terecht kan komen. Voor de meeste kinderen zal het moeilijk zijn om het hoofd continu boven water te houden. Vandaar het advies om niet te zwemmen tijdens een loopoor. Ook bij een droge trommelvliesperforatie is het beter om niet te zwemmen. Kinderen met trommelvliesbuisjes mogen wel zwemmen, ook met het hoofd onder water (liever niet duiken), aangezien de kans klein is dat er water door het nauwe lumen van het buisje in het middenoor terechtkomt. Voor adviezen bij trommelvliesbuisjes zie de NHG-Standaard Otitis media met effusie bij kinderen.

Bruikbaar onderzoek over het weleens veronderstelde verband tussen regelmatig zwemmen en recidiverende otitis media acuta is niet gevonden. Op grond van consensus adviseert de werkgroep de huisarts daarom het zwemmen niet te ontraden aan kinderen met recidiverende otitis media.

Een Frans gerandomiseerd gecontroleerd dubbelblind onderzoek (219 kinderen, leeftijd 1 tot 6 jaar) vergeleek de effectiviteit van zowel ibuprofen als paracetamol met placebo bij poliklinische patiënten met otoscopisch gediagnosticeerde otitis media acuta. Alle kinderen ontvingen daarnaast behandeling met antibiotica (cefaclor) gedurende 7 dagen. Zowel ibuprofen als paracetamol werden gegeven in een dosering van 3 dd 10 mg/kg gedurende 48 uur. Na 48 uur hadden de kinderen in de ibuprofen- en de paracetamolgroep minder pijn dan de kinderen in de placebogroep (respectievelijk 7%, 10% en 25% had nog pijn). Er was geen verschil in ernst van de pijn tussen de ibuprofen- en de paracetamolgroep. De kwaliteit van dit onderzoek is echter matig, mede doordat de pijn door de ouders werd gemeten op een schaal van 1 of 0 (wel of geen pijn). 51

Een meta-analyse van 24 gerandomiseerde en 12 niet-gerandomiseerde onderzoeken (patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek en case reports) met in totaal 340.640 kinderen onderzocht de veiligheid en tolerantie van paracetamol en ibuprofen bij kinderen tot 18 jaar. Voor zover het gastro-intestinale bijwerkingen, astma en nierfalen betrof waren beide middelen vergelijkbaar met placebo. 52 Een kwalitatief literatuuronderzoek dat 18 onderzoeken (2535 kinderen) omvatte vond geen verschil tussen ibuprofen en paracetamol in het percentage kinderen met één of meer bijwerkingen. 53 Een analyse van longitudinale gegevens uit databases uit Duitsland, Italië, Nederland en het Verenigd Koninkrijk (bronpopulatie 7,7 miljoen kinderen, 29,6 miljoen geobserveerde persoonsjaren) vond wel een associatie tussen het gebruik van ibuprofen door kinderen en exacerbaties van astma (RR 2,0). 54

Overweging

In bovengenoemde onderzoeken lijkt ibuprofen niet meer bijwerkingen te geven dan paracetamol. Het onderzoek van Southey et al. is echter gesponsord door de farmaceutische industrie; meer onderzoek is daarom nodig voordat paracetamol en ibuprofen als gelijkwaardig alternatief voor pijnstilling bij kinderen kunnen worden gezien. In Nederland is veel ervaring met het gebruik van paracetamol bij kinderen, met ibuprofen veel minder. Voor pijnstilling bij kinderen is paracetamol daarom eerste keus, zoals ook beschreven is in de stapsgewijze aanpak in de NHG-Standaard Pijn.

Aanbeveling

De huisarts adviseert kortdurend pijnstilling waarbij paracetamol in voldoende hoge dosering en frequentie de eerste keuze is. Wanneer paracetamol in voldoende hoge dosering en frequentie onvoldoende resultaat geeft, mag het middel bij kinderen ouder dan 3 maanden worden vervangen door ibuprofen. Ibuprofen is gecontra-indiceerd bij kinderen met nierfunctiestoornissen. Voorzichtigheid is geboden bij kinderen met tekenen van uitdroging of met diarree en bij kinderen met astma. Deze standaard volgt voor de dosering van ibuprofen de NHG-Standaard Pijn.

Effect

Het veronderstelde werkingsmechanisme van decongestieve neusdruppels is dat zij de zwelling van het slijmvlies in de nasofarynx doen afnemen waardoor de drainage van het middenoor verbetert. Een Cochrane-review liet zien dat decongestiva (evenals antihistaminica) nauwelijks effect hebben. 55 De meeste van de vijftien geïncludeerde onderzoeken gebruikten echter orale medicatie en niet de in Nederland gebruikelijke neusdruppels of neusspray. Er is geen onderzoek gevonden naar het effect van neusdruppels of -spray met fysiologisch zout.

Bijwerkingen

Er is groeiend bewijs uit observationeel onderzoek dat decongestiva ernstige bijwerkingen kunnen hebben, speciaal bij jonge kinderen. 43 Dit blijkt ook uit case reports. 56 57 58 59 60 Bijwerkingen die worden beschreven zijn onder andere prikkelbaarheid, slapeloosheid, sufheid, bradycardie, apneu, hypothermie, convulsie en coma.

Overwegingen

Het gebruik van xylomethazoline- neusdruppels bij kinderen jonger dan 2 jaar is in Nederland tussen 2005 en 2008 toegenomen van 51 naar 73 per 1000 kinderen per jaar (p < 0,01). 61 In de Verenigde Staten raadt de FDA sinds 2008 het gebruik van nasale sympathicomimetica bij kinderen jonger dan 2 jaar af vanwege bijwerkingen; het bureau heeft een rapport aangekondigd over de veiligheid bij kinderen van 2 jaar en ouder. 62 Ook in Engeland zijn xylometazoline-0,05%-neusdruppels niet meer toegestaan voor kinderen van 2 tot 5 jaar.

Aanbeveling

De werkgroep raadt het gebruik van neusdruppels met xylometazoline (of andere sympathicomimetica) voor de behandeling van otitis media acuta af. Het gebruik van neusdruppels of -spray met fysiologisch zout is niet effectief en wordt daarom niet aanbevolen. Zie voor de behandeling van een verstopte neus met decongestiva of fysiologisch zout de NHG-Standaard Acute Rhinosinusitis.

Een Cochrane-review van 5 gerandomiseerde onderzoeken (391 kinderen, leeftijd 3 tot 18 jaar) onderzocht topicale analgesie bij kinderen met otitis media acuta. 63 Van de 5 onderzoeken waren er 3 niet-placebogecontroleerd en worden buiten beschouwing gelaten. Aangezien 1 van de 2 placebogecontroleerde onderzoeken een middel betreft wat niet beschikbaar is op de Nederlandse markt en die niet goedgekeurd is door de FDA (oordruppels met een combinatie van antipyrine, benzocaïne en glycerine) worden ook de resultaten van dit onderzoek verder buiten beschouwing gelaten. 64 Blijft over een Australisch onderzoek met lidocaïne-2%-oordruppels bij 63 kinderen van 3 tot 12 jaar die zich hadden gemeld op de spoedeisende hulp met otitis media acuta zonder trommelvliesperforatie. 65 De auteurs concludeerden dat pijnstillende oordruppels effectiever zijn dan placebo in het verminderen van oorpijn 10 en 30 minuten na toediening. De deelnemers kregen echter vooraf en tijdens de observatieperiode ook orale pijnstilling (paracetamol), en tijdens de observatieperiode kregen in de lidocaïnegroep méér kinderen orale pijnstilling dan in de placebogroep (55% versus 29%). Dit maakt het moeilijk te bepalen of het pijnstillende effect moet worden toegeschreven aan lidocaïne-oordruppels of aan orale pijnstilling.

Lidocaïne-oordruppels mogen niet in het middenoor terechtkomen en mogen daarom niet gebruikt worden bij een geperforeerd trommelvlies, buisjes of een loopoor. 66

Aanbeveling

Een pijnstillend effect van lidocaïne-oordruppels bij kinderen met otitis media acuta is onvoldoende aangetoond. Het gebruik van lidocaïne-oordruppels wordt daarom niet aanbevolen.

De werkgroep sluit zich aan bij de aanbevelingen van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied om in geval van een acute middenoorontsteking bij patiënten met risicofactoren voor complicaties (zie Anamnese) antibiotica voor te schrijven. 26 Goed onderzoek naar het effect van deze middelen bij deze patiënten is echter niet gevonden.

Goed onderzoek naar het effect van antibiotica bij ernstig zieke kinderen is niet gevonden. Bij onderzoeken naar het effect van antibiotica bij een acute middenoorontsteking zijn ernstig zieke kinderen vaak uitgesloten. 18 71 72 Daardoor is niet bewezen dat deze middelen bij deze groep kinderen effect hebben, maar evenmin dat zij bij deze groep geen effect hebben.

Aanbeveling 

Op grond van consensus adviseert de werkgroep antibiotica te geven aan kinderen met otitis media acuta en forse algemene ziekteverschijnselen en aan kinderen die tijdens het beloop zieker worden.

Effectiviteit van antibiotica

In een Cochrane-review over de effectiviteit van een antibioticum bij otitis media acuta bij kinderen (11 placebogecontroleerde onderzoeken van goede methodologische kwaliteit, 3175 kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 15 jaar, eerste en tweede lijn) werden de volgende uitkomstmaten bekeken: pijn na 24 uur, pijn van de tweede tot de derde dag, pijn van de vierde tot de zevende dag, contralaterale otitis media acuta, recidiverende otitis media acuta, afwijkende tympanometrie na 6 weken en 3 maanden (als surrogaatmaat voor gehoorproblemen als gevolg van effusie), trommelvliesperforatie, bijwerkingen (braken, diarree, rash) en ernstige complicaties van otitis media acuta zoals mastoïditis en meningitis. 67 Antibiotica bleken in de eerste 24 uur na de start geen effect te hebben op de pijn. Er was wel enig effect op de pijn op de tweede tot de zevende dag (placebogroep 19%, antibioticagroep 14%, Numbers Needed to Treat (NNT) 20), het voorkomen van contralaterale otitis media acuta (placebogroep 19%; antibioticagroep 11%; NNT 11) en het voorkomen van trommelvliesperforaties (placebogroep 5%; antibioticagroep 2%; NNT 33). Antibiotica hadden geen effect op de tympanometrie na 6 weken of 3 maanden, en evenmin op het optreden van recidieven. Bijwerkingen (braken, diarree en rash) kwamen bij gebruik van antibiotica vaker voor (placebogroep 20%; antibioticagroep 27%; NNH 14). Ernstige complicaties waren zeldzaam: in totaal werden 2 gevallen van mastoïditis (1 in de antibioticagroep en 1 in de placebogroep), 1 geval van meningitis (placebogroep) en 1 geval van pneumokokkenbacteriëmie (placebogroep) gerapporteerd.

Effectiviteit ten opzichte van afwachtend beleid

In dezelfde Cochrane-review (4 gerandomiseerde onderzoeken van goede methodologische kwaliteit, 1007 kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 16 jaar) werd de effectiviteit van direct starten met antibioticum vergeleken met afwachtend beleid (active observation, waaronder ook een uitgesteld recept werd verstaan). 67 De auteurs vonden geen verschillen voor wat betreft pijn op de derde tot zevende dag en het optreden van trommelvliesperforaties en recidieven. In beide groepen traden geen ernstige complicaties op. Het direct voorschrijven van antibiotica ging gepaard met een verhoogd risico op bijwerkingen (braken, diarree, rash) vergeleken met een afwachtend beleid (placebogroep 17%; antibioticagroep 29%; Numbers Needed to Harm (NNH) 9).

Effectiviteit bij subgroepen

Uit een meta-analyse gebaseerd op individuele patiëntengegevens van 1643 kinderen (leeftijd 6 maanden tot 12 jaar) blijkt dat de effecten van antibiotica bij acute otitis media in de zin van pijnreductie en/of verdwijnen van koorts aanzienlijk verschillen bij bepaalde subgroepen. 20 Over de totale onderzoekspopulatie berekend kwamen pijn of koorts na twee tot zeven dagen voor bij 37% van de placebogroep en 24% van de antibioticagroep, wat overeenkomt met een NNT van 8. Het effect was echter groter bij kinderen jonger dan 2 jaar met dubbelzijdige acute otitis media (placebogroep 55%; antibioticagroep 30%; NNT 4) en bij kinderen die bij de eerste presentatie tijdens een episode een loopoor hadden (placebogroep 60%; antibioticagroep 24%; NNT 3). In beide subgroepen had het antibioticum na 7 tot 10 dagen geen significant effect meer. In andere subgroepen hadden antibiotica minder effect op pijn of koorts na 2 tot 7 dagen: kinderen ouder dan 2 jaar (placebogroep 31%; antibioticagroep 20%; NNT 10); kinderen met éénzijdige otitis media acuta (placebogroep 30%; antibioticagroep 24%; NNT 17); kinderen zonder loopoor (placebogroep 42%; antibioticagroep 28%; NNT 8). De werkgroep vindt een afwachtend beleid bij laatstgenoemde 3 groepen gerechtvaardigd.

Recent zijn 2 dubbelblinde, placebogecontroleerde RCT’s gepubliceerd die de effectiviteit onderzochten van amoxicilline/clavulaanzuur gedurende 7 respectievelijk 10 dagen bij kinderen van 6 maanden tot 4 jaar met ‘echte’ otitis media acuta. 68 69 Door stringentere diagnostiek (onder andere aantonen van middenooreffusie middels pneumatische otoscopie) beweren de onderzoekers alleen kinderen met ‘echte’ otitis media acuta geïncludeerd te hebben. Als men de onderzoekpopulaties van deze 2 onderzoeken echter afzet tegen die van de meta-analyse gebaseerd op individuele patiëntengegevens 20 blijken de patiëntkarakteristieken sterk overeen te komen. De RCT’s rapporteerden een statistisch significant effect van behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur op de verbetering van het trommelvliesbeeld (bij otoscopie) tijdens follow-up. De uitkomstmaten met betrekking tot symptomen toonden echter geen duidelijk voordeel van amoxicilline/clavulaanzuur ten opzichte van placebo, en dat sluit aan bij de bevindingen uit de Cochrane-review  67 en de meta-analyse van individuele patiëntgegevens. 20

Langetermijneffect 

In een Nederlands prospectief follow-uponderzoek is een deel van de deelnemers aan een RCT (n = 168, leeftijd 6 maanden tot 2 jaar, 53 huisartsenpraktijken) 3 jaar gevolgd om de langetermijneffecten van een behandeling met amoxicilline gedurende 10 dagen bij kinderen met otitis media acuta te evalueren. 70 De onderzoekers vonden dat 3 jaar na randomisatie de kans op recidief in de interventiegroep 20% (95%-BI 5 tot 35) hoger was dan voor kinderen die een placebo kregen (63% versus 43% respectievelijk).

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat bij kinderen met otitis media acuta, voor zover zij niet ernstig ziek zijn en niet tot een risicogroep behoren, de voordelen van direct starten met een antibioticum niet opwegen tegen de nadelen. Een afwachtend beleid is dan ook gerechtvaardigd. Bij kinderen jonger dan 2 jaar met een dubbelzijdige acute otitis media en bij kinderen die bij de eerste presentatie tijdens een episode een loopoor hebben, vergroot direct starten van antibiotica de kans dat het kind na twee tot zeven dagen koorts- en pijnvrij is. De huisarts overweegt daarom bij deze groep kinderen (in overleg met ouders of verzorgers) direct te starten met een antibioticum.

Er werd slechts 1 onderzoek gevonden naar het effect van een antibioticum bij kinderen met acute otitis media die na 3 tot 4 dagen symptomatische behandeling onvoldoende waren verbeterd. 73 In dit onderzoek behandelde de huisarts alle 4900 kinderen in de leeftijd van 2 tot 12 jaar in eerste instantie symptomatisch. Bij de kinderen die na 3 tot 4 dagen nog koorts en/of pijn hadden (3% van de totale groep) bleek een antibioticum effectiever dan paracentese.

Of dit ook geldt voor jongere kinderen is onduidelijk. Zoals eerder opgemerkt (zie Klinisch beeld en beloop) laat het herstel bij kinderen jonger dan 2 jaar vaak langer op zich wachten (50% heeft na 8 dagen nog klachten van huilen of oorpijn). Bovendien bleek direct starten van een antibioticum bij kinderen jonger dan 2 jaar met dubbelzijdige otitis media acuta te leiden tot een grotere kans dat het kind na 2 tot 7 dagen koorts- en pijnvrij was (zie bovenstaande details).

Aanbeveling

De werkgroep adviseert op basis van consensus om, als het kind na drie dagen symptomatische behandeling niet verbetert, in overleg met de ouders te overwegen alsnog een behandeling met een oraal antibioticum te starten.

Een Cochrane-review uit 2006 naar de effectiviteit van verschillende interventies voor een loopoor bij een trommelvliesbuisje (ongeacht de duur) includeerde 4 RCT’s. 74 Eén RCT vergeleek orale antibiotica (amoxicilline/clavulaanzuur) met placebo bij 66 kinderen met buisjes. 75 De mediane duur van de otorroe was korter in de orale antibioticagroep (3 versus 8 dagen). Geen van de 4 onderzoeken vergeleek de effectiviteit van antimicrobiële oordruppels ten opzichte van orale antibiotica of afwachtend beleid. Drie recentere RCT’s onderzochten de effectiviteit van zowel antimicrobiële oordruppels als orale antibiotica bij kinderen met een acuut loopoor via een trommelvliesbuisje; 2 hiervan betroffen chinolonenbevattende oordruppels. 76 77 Eén van deze vergeleek oordruppels met een combinatie van chinolonen en corticosteroïden (ciprofloxacine en dexamethason) met amoxicilline/clavulaanzuur in een populatie van 80 kinderen (leeftijd 6 maanden tot 12 jaar) met een loopoor dat maximaal 3 weken bestond en bij wie het loopoor al eerder kon zijn behandeld. In de groep die behandeld werd met oordruppels was het loopoor 3 tot 5 dagen sneller genezen dan in de groep die behandeld werd met een oraal antibioticum. 76 De andere RCT vergeleek chinolonenbevattende oordruppels (ciprofloxacine) met amoxicilline oraal en met dagelijks spoelen van het oor in een populatie van 68 kinderen (leeftijd 7 maanden tot 9 jaar) met een loopoor dat gemiddeld 5,7 dagen (spreiding 1 tot 38) bestond. Een week na de start van de behandeling was de otorroe vaker genezen in de groep met oordruppels dan in de groep met orale antibiotica (NNT = 2) en in de groep met zoutoplossing (NNT = 3). 77

Een derde RCT betrof oordruppels die geen chinolonen bevatten. 78 In een populatie van 230 Nederlandse kinderen van 1 tot 10 jaar met otorroe die mediaan 3 dagen (spreiding 0 tot 7) bestond vergeleek deze RCT oordruppels met antibiotica en corticosteroïden (hydrocortison/colistine/bacitracine; 3 dd 5 druppels gedurende 1 week) met amoxicilline/clavulaanzuur oraal (30/7,5 mg/kg per dag in 3 doses gedurende 1 week) en met afwachtend beleid. 78 De oordruppels bleken effectiever dan oraal antibioticum en afwachtend beleid. Twee weken na randomisatie was in de oordruppelgroep bij 5% nog sprake van otorroe bij otoscopie, versus 44% in de groep met oraal antibioticum (risicoverschil –39%; 95%-BI –51 tot –26; NNT = 3) en 55% in de groep met afwachtend beleid (risicoverschil –49%; 95%-BI –62 tot –37; NNT = 2). De mediane duur van de eerste otorroe-episode was 4 dagen bij kinderen die behandeld werden met oordruppels, versus 5 dagen bij oraal antibioticum (p < 0,001) en 12 dagen bij afwachtend beleid (p < 0,001). Geen van de deelnemende kinderen had een complicatie (lokale cellulitis, mastoïditis, intracraniële complicaties) bij de middenoorontsteking. Gerapporteerde bijwerkingen in de oordruppelgroep waren mild: 20% had pijn of ongemak tijdens de toediening; 3% had lokale roodheid van de huid.

Overwegingen 

De multidisciplinaire richtlijn voor otitis media bij kinderen in de tweede lijn onderkent het effect van chinolonenbevattende oordruppels, in het bijzonder tegen Pseudomonas- soorten, maar neemt in overweging dat deze druppels bij primair en langdurig toepassen de kans op resistentie kan doen toenemen, waardoor ook het nut van systemisch gebruik van deze middelen afneemt. Zij adviseert derhalve deze druppels niet in eerste instantie te gebruiken. 14 Er zijn aanwijzingen, met name in dierexperimenteel onderzoek, dat antibioticabevattende oordruppels het binnenoor kunnen beschadigen. Geperforeerd trommelvlies staat daarom vaak genoemd als contra-indicatie voor het gebruik van deze oordruppels. Ototoxiciteit is aangetoond bij lokaal gebruik van aminoglycosiden (neomycine, framycetine, gentamycine), polymyxine B en in mindere mate polymyxine E (colistine). 79 Het KNO-standpunt inzake het gebruik van antibioticabevattende oordruppels wijst echter op de risico’s van gehoorbeschadiging van een (voortdurende) infectie van het middenoor en stelt dat bij chronische secernerende otitis media het binnenoor door het gezwollen middenoorslijmvlies beschermd wordt tegen de ototoxische bestanddelen van de oordruppel. Om het risico op ototoxiciteit te beperken adviseert het KNO-standpunt te stoppen met druppelen 24 uur nadat het oor bij ontwaken droog en schoon is. Bovendien moet bij het gebruik van oordruppels rekening worden gehouden met sensibilisatie. Deze is aangetoond voor aminoglycosiden en in mindere mate ook voor polymyxine B en colistine. 80

Conclusie 

De werkgroep concludeert dat in eerste instantie moet worden afgezien van oordruppels die aminoglycosiden (zoals neomycine, framycetine, gentamycine, tobramycine) of chinolonen (zoals ciprofloxacine) bevatten. Oordruppels met hydrocortison/colistine/bacitracine zijn effectief en bevatten geen aminoglycosiden of chinolonen.

Aanbeveling

De werkgroep adviseert om een loopoor bij trommelvliesbuisjes te behandelen met antibioticum oordruppels. Het lijkt niet nodig het oor voor het druppelen schoon te maken. Het advies is om het toedienen van de oordruppels te stoppen 24 uur nadat het oor ’s ochtends droog en schoon is bij het ontwaken. Langdurig of herhaald gebruik moet worden vermeden vanwege de kans op atrofie van de gehoorgang, trommelvliesperforatie en sensibilisatie. Ook brengt een dergelijk gebruik een verhoogd risico op het ontwikkelen van resistentie en schimmelinfecties met zich mee. Voor de doseringen van de oordruppels gaat de standaard uit van het Kinderformularium (kinderformularium.nl).

Middel van 1^e keus: een combinatiepreparaat van hydrocortison 10 mg/ml, ​colistine 250.000 IE/ml, ​bacitracine 500 IE/ml (off-label). Mogelijke bijwerkingen van oordruppels met hydrocortison/bacitracine/colistine zijn onder andere irritatie en een branderig gevoel.

Middel van 2^e keus: bij leeftijd ouder dan 6 maanden ofloxacine 0,3%. Ofloxacine 0,3% dekt, net als hydrocortison/bacitracine/colistine, de relevante bacteriën die een acuut loopoor bij kinderen kunnen veroorzaken.

In tegenstelling tot hydrocortison/bacitracine/colistine bevat ofloxacine 0,3% geen corticosteroïd. Er is beperkt bewijs dat antibioticum-corticosteroïd oordruppels bij kinderen met trommelvliesbuisjes en een acuut loopoor tot een kortere duur van het loopoor leidt dan oordruppels die enkel een antibioticum bevatten. 81 We hebben geen bewijs gevonden voor een eventueel effect op pijn en/of koorts. Het theoretische voordeel van het toevoegen van een corticosteroïd aan een antibioticum weegt volgens de werkgroep niet op tegen de nadelen van de in Nederland beschikbare alternatieve antibioticum-corticosteroïd druppels, zoals hydrocortison/oxytetracycline/polymyxine B en dexamethason/framycetine/gramicidine oordruppels. Deze middelen zijn niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen met een acuut loopoor al dan niet met trommelvliesbuisjes (niet-intact trommelvlies) én bevatten stoffen die mogelijk tot ototoxiciteit kunnen leiden, in het bijzonder geldt dit voor de aminoglycoside-bevattende oordruppels. Voor hydrocortison/oxytetracycline/polymyxine B geldt bovendien dat de viscositeit van dit middel een probleem kan opleveren indien penetratie in het middenoor gewenst is én dat dit een tetracycline bevat. Nadeel van dit laatste is dat (citaat Kinderformularium; kinderformularium.nl/geneesmiddel/246/hydrocortison-oxytetracycline-polymyxine-b-combinatie-preparaat-auriculaire-toepassing): “Systemisch gebruik van tetracyclines gedurende de ontwikkeling van de tanden (kinderen tot 8 jaar) kan permanente verkleuring veroorzaken en vertraging van de ontwikkeling van het skelet. Tevens is hypoplasie van het tandglazuur gemeld. Hoewel het niet waarschijnlijk is dat deze effecten optreden na lokaal gebruik dient men met de mogelijkheid rekening te houden.”

Ofloxacine is een fluorchinolon, een reserve antibioticum. Daarom heeft de werkgroep haar voorgenomen advies om ofloxacine 3 mg/ml voor te schrijven bij het tijdelijk (augustus 2018 - december 2020) niet beschikbaar zijn van hydrocortison 10 mg/ml, ​colistine 250.000 IE/ml, ​bacitracine 500 IE/ml voorgelegd aan de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB). De SWAB gaf in mei 2019 aan dat aangezien het middel topicaal wordt gebruikt, de kans op resistentievorming aanzienlijk kleiner zal zijn dan bij systemisch gebruik. Ofloxacine is verkrijgbaar als oordruppel (unitdose van 0,5 ml voor éénmalig gebruik) en als oogdruppel (flacon van 5 ml). Vanwege kosten en gebruiksgemak gaat de voorkeur uit het gebruik van naar ofloxacine 3 mg/ml oogdruppels in het oor. Mogelijke bijwerkingen van ofloxacine (bij toepassing in het oor) zijn onder bittere smaak, duizeligheid, droge mond, jeuk, vertigo, oorpijn, paresthesie en tinnitus. Nadelige effecten op gehoor zijn niet beschreven.

Voor het bepalen van het antibioticabeleid zijn vergelijkend onderzoek en recente resistentiecijfers van belang. Vergelijkend onderzoek tussen verschillende antibiotica bij de in de standaard geformuleerde indicaties is echter nauwelijks verricht. Verschil in effectiviteit tussen smalspectrumpenicillinen en amoxicilline of amoxicilline/clavulaanzuur bij otitis media acuta kon in een meta-analyse niet worden aangetoond. 82

In de meeste westerse landen geeft men uit pathofysiologische overwegingen (betere penetratie in het middenoor) echter de voorkeur aan een breedspectrumantibioticum (amoxicilline of amoxicilline/clavulaanzuur met eventueel cotrimoxazol als alternatief). 83 In Nederland zijn de ervaringen met amoxicilline al geruime tijd goed.

Uit een meta-analyse van 10 RCT’s (2766 kinderen; leeftijd 6 maanden tot 15 jaar) blijkt dat het gebruik van macroliden geassocieerd is met een hoger risico op therapiefalen (RR 1,31; 95%-BI 1,07 tot 1,60). Therapiefalen werd gedefinieerd als het niet verbeteren van klachten of symptomen of het voorschrijven van een ander antibioticum binnen 10 tot 16 dagen na de start van de initiële antibiotische behandeling. Azitromycine was geassocieerd met een hoger risico op therapiefalen (RR 1,34; 95%-BI 1,06 tot 1,70); bij claritromycine was het risico vergelijkbaar met amoxicilline of amoxicilline/clavulaanzuur (RR 1,17; 95%-BI 0,65 tot 2,12). Deze meta-analyse kwam uit op een NNH van 32 (spreiding 21 tot 56): als 32 kinderen behandeld worden met azitromycine in plaats van amoxicilline of amoxicilline/clavulaanzuur, zal bij 1 extra patiënt therapiefalen optreden. In de macrolidengroep kwam minder diarree voor dan in de groep met amoxicilline of amoxicilline/clavulaanzuur (RR 0,41; 95%-BI 0,32 tot 0,52). Als alleen de onderzoeken van hoge kwaliteit worden meegenomen (n = 1546) was er geen aantoonbaar verschil in effectiviteit tussen macroliden en amoxicilline of amoxicilline/clavulaanzuur. Het is echter onduidelijk of er daadwerkelijk geen verschil is of dat de aantallen te klein waren om een effect aan te tonen. 84

Voor het bepalen van het antibioticabeleid is het van belang te beschikken over recente resistentiecijfers. De Nederlandse Registratie ISIS Antimicrobiële Resistentie, waaraan het RIVM Centrum Infectieziektenbestrijding, de Nederlandse medisch-microbiologische laboratoria en de beroepsvereniging van arts-microbiologen NVMM deelnemen, kan deze verschaffen. De in tabel 3 gegeven cijfers zijn gebaseerd op een samenvoeging van klinische isolaten van bovenste- en ondersteluchtwegmonsters, afgenomen in huisartsenpraktijken, poliklinieken en klinieken bij patiënten van alle leeftijden; het weergegeven resistentiepercentage representeert alle niet-volledig gevoelige isolaten. Er waren geen systematische verschillen in gevoeligheid tussen isolaten uit verschillende leeftijdsgroepen, instellingstypen of materialen. Omdat huisartsen en specialisten echter niet routinematig een kweek afnemen bij patiënten met otitis media acuta, zijn de gegevens over luchtwegpathogenen afkomstig van een geselecteerde populatie. De cijfers in de tabel geven daarom mogelijk een overschatting van het werkelijke resistentiepercentage.

De resistentiegegevens laten zien dat macroliden (waaronder azitromycine) ongeschikt zijn voor de empirische behandeling van luchtweginfecties waarvan Haemophilus influenzae een belangrijke verwekker is, zowel vanwege de lage intrinsieke gevoeligheid van dit organisme voor macroliden als vanwege het hoge risico op therapiefalen bij behandeling van otitis media acuta met macroliden. 85 84

Overwegingen

In aanmerking nemende dat Steptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae in de eerste lijn de belangrijkste verwekkers zijn van otitis media acuta bij kinderen (zie Etiologie en pathofysiologie) adviseert de werkgroep om te kiezen voor amoxicilline indien behandeling geïndiceerd is. De hogere resistentie van Haemophilus influenzaetegen amoxicilline zou naar schatting bij 3 tot 5% van alle patiënten met otitis een probleem kunnen zijn. De werkgroep vindt dit te weinig om als eerste keus voor amoxicilline/clavulaanzuur te kiezen, mede omdat amoxicilline/clavulaanzuur meer bijwerkingen geeft dan amoxicilline. Amoxicilline/clavulaanzuur kan worden overwogen als 48 uur na starten van amoxicilline nog geen verbetering is opgetreden.

Aanbeveling

De werkgroep adviseert om, indien behandeling van otitis media acuta geïndiceerd is, te kiezen voor amoxicilline. In geval van contra-indicaties voor amoxicilline geeft de huisarts cotrimoxazol (niet bij kinderen jonger dan 1 maand in verband met het risico op kernicterus). Indien 48 uur na het starten van amoxicilline nog geen verbetering is opgetreden, kan de huisarts amoxicilline/clavulaanzuur voorschrijven of het kind verwijzen. De werkgroep raadt het gebruik van macroliden (waaronder azitromycine) af. Voor de doseringen van genoemde antibiotica gaat de standaard uit van het Kinderformularium (kinderformularium.nl).

Een chronisch loopoor, gedefinieerd als langer dan 2 weken otorroe, vormt een bedreiging voor het gehoor door beschadiging van de gehoorbeentjes of vorming van een cholesteatoom. Vroegtijdige behandeling is van belang om te voorkomen dat een loopoor chronisch wordt. De werkgroep maakt onderscheid tussen de behandeling van een acuut en een chronisch loopoor.

Acuut loopoor (korter dan 2 weken otorroe): er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken verricht naar de effectiviteit van antimicrobiële oordruppels bij een acuut loopoor via een trommelvliesperforatie. Wel blijkt uit een meta-analyse gebaseerd op individuele patiëntengegevens van 1643 kinderen (leeftijd 6 maanden tot 12 jaar) dat systemische antibiotica effect hebben op de pijn of koorts na 2 tot 7 dagen (NNT = 3) bij kinderen die bij de eerste presentatie van een episode van otitis media acuta een loopoor hebben. 20

Chronisch loopoor (2 weken of langer otorroe): een Cochrane-review (9 RCT’s, n = 833) vergeleek het effect van systemische antibiotica bij chronisch loopoor met dat van lokale behandeling. 86 De methodologie van de trials was mager en de follow-up kort. Oordruppels met chinolonen (ciprofloxacine, ofloxacine) bleken effectiever dan orale antibiotica (3 RCT’s, n = 175, leeftijd > 6 jaar) in het stoppen van de otorroe binnen 1 tot 2 weken. Het risicoverschil (RV) was 34% (95%-BI 21 tot 48, NNT = 3). De onderzoekspopulatie omvatte merendeels volwassenen.

Overwegingen

De multidisciplinaire richtlijn voor otitis media bij kinderen in de tweede lijn onderkent de werkzaamheid van chinolonenbevattende oordruppels, in het bijzonder tegen Pseudomonas-soorten, maar neemt in overweging dat deze druppels bij primair en langdurig toepassen de kans op resistentie doen toenemen, waardoor ook het nut van systemisch gebruik van deze middelen afneemt. Zij adviseert dus deze druppels niet in eerste instantie te gebruiken. Het effect van hydrocortison/colistine/bacitracine-oordruppels (die geen chinolonen bevatten) is alleen aangetoond voor kinderen met een loopoor en trommelvliesbuisjes (zie Wanneer antibioticum oordruppels). Het effect bij kinderen met een loopoor als gevolg van een spontane trommelvliesperforatie is niet duidelijk. De werkgroep acht dit effect echter wel aannemelijk en besluit op basis van consensus dat de huisarts bij kinderen die langer dan een week een loopoor hebben als gevolg van een spontane trommelvliesperforatie kan kiezen tussen behandeling met een oraal antibioticum en (off-label) voorschrijven van antibioticum oordruppels. (zie Keuze van antibioticum oordruppels)

Aanbeveling

De huisarts overweegt een behandeling met een oraal antibioticum te starten bij kinderen die bij de eerste presentatie tijdens een episode van otitis media acuta een loopoor hebben als gevolg van een spontane trommelvliesperforatie en bij wie ook sprake is van koorts en/of pijn. Als bij een loopoor in eerste instantie voor een afwachtend beleid is gekozen, instrueert de huisarts de ouders om terug te komen indien het oor langer dan een week blijft lopen. De huisarts schrijft dan een oraal antibioticum of (off-label) antibioticum oordruppels voor. (zie Keuze van antibioticum oordruppels)

Een trommelvliesperforatie leidt tot een duidelijke gehoorstoornis (maar meestal minder dan 35 dB) als de perforatie meer dan een kwart van het oppervlak beslaat. Bij perforaties ontstaat soms snel een loopoor na blootstelling aan water. Indien een perforatie aanwezig blijft, is trommelvliessluiting geïndiceerd bij storend gehoorverlies of als de patiënt graag wil zwemmen. 87

Paracentese kan nut hebben als pijnstilling bij een bomberend trommelvlies met zeer hevige pijn (alleen effectief in de beginfase). Verder wordt paracentese verricht ter verificatie van de diagnose otitis media acuta bij zuigelingen en om kweekmateriaal te verzamelen. Dit zijn echter indicaties die tot het terrein van de specialist behoren.

Een langerdurende otorroe kan wijzen op betrokkenheid van het mastoïd of op een chronische ontsteking van het middenoor met of zonder cholesteatoomvorming. 87

In onderzoeken en in internationale richtlijnen spreekt men meestal van recidiverende acute otitis media bij 3 of meer episoden per half jaar of 4 episoden per jaar. 88 Verschillende interventies worden genoemd ter preventie van frequent recidiverende otitis media acuta: adenotomie, onderhoudsbehandeling met antibiotica, trommelvliesbuisjes en vaccinatie tegen pneumokokken.

Adenotomie: in een systematisch literatuuronderzoek (14 onderzoeken; n = 2712 kinderen) zijn 4 onderzoeken opgenomen die het effect van adenotomie bij kinderen met recidiverende otitis media acuta vergeleken met het effect van trommelvliesbuisjes of niet-chirurgische behandeling. Adenotomie lijkt weinig effectief in het voorkomen van recidieven. 89

Onderhoudsbehandeling met antibiotica: de meta-analyse van Rosenfeld laat zien dat continu profylactisch gebruik van antibiotica het aantal recidieven met 0,09 episode (95%-BI 0,05 tot 0,12) per patiënt per maand vermindert, oftewel 1,1 episode per patiënt per jaar (95%-BI 0,6 tot 1,4). Dit betekent dat een enkele episode van recidiverende otitis media acuta kan worden voorkomen door één kind gedurende 11 maanden te behandelen, of 11 kinderen gedurende 1 maand. Bij profylactisch antibioticagebruik neemt de kans op een nieuwe episode af met 21% (95%-BI 13 tot 30; mediane onderzoeksduur 6 maanden), en daalt de kans op het doormaken van 3 of meer episodes met 8% (95%-BI 4 tot 12). 16 Een Cochrane-review van 17 onderzoeken met 1586 kinderen beschrijft een afname van ongeveer 3 naar ongeveer 1,5 episoden per jaar bij kinderen met recidiverende otitis media acuta die continu profylactisch antibiotica kregen. 90 Profylactisch antibioticagebruik vergroot echter het risico op resistentieontwikkeling.

Trommelvliesbuisjes: een systematisch literatuuronderzoek met 5 RCT’s (519 kinderen; leeftijd 0 tot 6 jaar) beschrijft het effect van trommelvliesbuisjes bij recidiverende otitis media acuta. Alle 5 de RCT’s dateren uit de jaren 80 en 90 van de vorige eeuw en zijn van matige kwaliteit. De RCT’s laten alleen in de eerste 6 maanden na de operatie enig effect zien van trommelvliesbuisjes: 3 tot 5 kinderen moeten een trommelvliesbuisje krijgen om in de 6 maanden na de operatie 1 episode bij 1 kind te voorkomen. In vergelijking met geen behandeling lijken trommelvliesbuisjes 1 episode te voorkomen in de 6 maanden na de operatie. 91 Een Fins onderzoek heeft de effecten van trommelvliesbuisjes, trommelvliesbuisjes met adenotomie en niet-chirurgisch beleid vergeleken bij 300 kinderen jonger dan 2 jaar met recidiverende otitis media acuta. Kinderen die een buisje kregen hadden een halve episode van otitis media acuta per jaar minder dan de kinderen die geen buisjes kregen. Adenotomie had geen toegevoegde waarde ten opzichte van trommelvliesbuisjes alleen. 92

Pneumokokkenvaccinatie: een Cochrane-review betreffende het effect van het pneumokokkenconjugaatvaccin (PCV) includeerde 6 trials die de effectiviteit van het vaccin onderzochten in de preventie van recidieven van otitis media acuta. 10 Er wordt onderscheid gemaakt tussen toediening in het eerste levensjaar (3 trials) en toediening na het eerste levensjaar (3 trials). Toediening van het heptavalente PCV in het eerste levensjaar leidde tot een relatieve reductie van het risico op recidieven met 9% (95%-BI 4 tot 14). 93 Een kleiner onderzoek vond eveneens een relatieve risicoreductie van 9%, maar dit resultaat was niet significant. 94 Een derde RCT vond bij toediening van undecavalent PCV met Haemophilus influenzae-proteïne D als dragereiwit een niet-significante relatieve risicoreductie van 56% (95%-BI –2 tot 81). 95 In 3 trials werd het vaccin na het eerste levensjaar toegediend. Toediening van het 9-valente PCV bij kinderen van 12 tot 35 maanden oud leidde tot een relatieve reductie van het risico op recidieven met 17%. 96 Twee trials bij kinderen met een voorgeschiedenis van otitis media acuta die op latere leeftijd (1 tot 7 jaar oud) gevaccineerd werden vonden geen effect op het aantal recidieven. 97 98

Sinds 1 april 2006 is pneumokokkenvaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma opgenomen (zie www.rivm.nl/Onderwerpen/R/Rijksvaccinatieprogramma). De Gezondheidsraad beoogt hiermee vooral het aantal gevallen van ernstig verlopende invasieve aandoeningen door pneumokokken (meningitis, sepsis, pneumonie) te reduceren. 99 De vaccinatie wordt aangeboden tegelijk met DKTP/Hib op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden. Dat betekent dat bijna alle jonge kinderen nu gevaccineerd zijn. Eventuele nadelige effecten van de vaccinatie zijn echter nog onduidelijk.

Aanbeveling

De behandelopties om recidiverende episoden van otitis media acuta te voorkomen hebben slechts een beperkt effect. Er is geen duidelijke voorkeur aan te geven voor welke behandeling dan ook. In goed overleg met de ouders is watchfull waiting waarbij zo nodig een antibioticakuur gegeven kan worden, een goede optie. Indien de lijdensdruk hoog is, is verwijzing naar de kno-arts zeker op zijn plaats om een van de beschreven behandelingen te overwegen.