Urineweginfecties

In de richtlijn ‘Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen’ van de Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso) is ervoor gekozen om de kwetsbare ouderen niet exact te definiëren, maar te typeren op basis van een aantal onderscheidende kenmerken. 1 Deze kenmerken hangen met elkaar samen, maar hoeven niet steeds allemaal aanwezig te zijn: 

1. Aanwezigheid van meerdere, vaak interacterende aandoeningen (multimorbiditeit)
2. Leeftijdsgerelateerde aandoeningen en beperkingen 
3. Hoge leeftijd 
4. Verminderde reservefuncties in verschillende orgaansystemen en een wankel lichamelijk en/of geestelijk evenwicht 
5. Atypische ziektepresentatie, waaronder symptoomverschuiving, -omkering en -armoede 
6. Het voorkomen van geriatrische syndromen, in het bijzonder (toenemend) functieverlies 
7. Het prevaleren van functionele autonomie en kwaliteit van leven boven levensverlenging 

Bij kwetsbare ouderen, zoals omschreven door Verenso, komen asymptomatische bacteriurie en een atypische ziektepresentatie vaak voor. Dit, al dan niet in combinatie met een moeizame anamnese, leidt tot toegenomen diagnostische onzekerheid in een kwetsbare populatie. 

Mening van de werkgroep

Er is geen helder onderscheid te maken tussen kwetsbare en niet-kwetsbare ouderen. Kwetsbare ouderen kunnen zowel in de thuissituatie als in verpleeghuizen of kleinschalige woonvormen verblijven. Om die reden is het aan de huisarts om in te schatten of de NHG-Standaard Urineweginfecties of de Verenso-richtlijn Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen meer van toepassing is. De keuze zal eerder vallen op de Verenso-richtlijn naarmate het risico op asymptomatische bacteriurie en een atypische ziektepresentatie toeneemt, tezamen met een toegenomen kwetsbaarheid. 

Er is gekozen voor een leeftijdsgrens van 12 jaar omdat urineweginfecties in de leeftijdscategorie 12 tot 18 jaar voornamelijk voorkomen bij seksueel actieve meisjes. Voor deze groep sluiten diagnostiek, voorlichting en behandeling het beste aan bij die voor volwassen, niet-zwangere vrouwen.

Er zijn meerdere factoren die het vermogen tot afweer tegen infecties bepalen. Naast aangeboren (bijvoorbeeld agammaglobulinemie) en verworven afweerstoornissen spelen medicatie (bijvoorbeeld hoge dosering biologicals, glucocorticoïden of agranulocytose bij anti-epileptica), ziekte (bijvoorbeeld leukemie, hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 500/mm), leeftijd (< 3 maanden of > 75 jaar), diabetes mellitus en zwangerschap een rol. 2 Het advies is om op basis van deze factoren en tabel 1 een inschatting te maken. Deze tabel is afgedrukt met toestemming van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

De diagnose urineweginfectie of cystitis wordt bepaald door de drempelwaarde van het aantal bacteriën in de urine. De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) ging uit van een cystitis bij ten minste 10⁵ kolonievormende eenheden bacteriën per ml (kve/ml) bij ongecompliceerde infecties. Het criterium van ten minste 10⁵ kve/ml vers geloosde urine werd door Kass geïntroduceerd als meest bruikbare grens om bacteriurie van contaminatie te onderscheiden en gold lange tijd als gouden standaard voor de aanwezigheid van een urineweginfectie. 3

Over de meest geëigende grenswaarde bestaat al enige tijd discussie. Een kanttekening bij de gouden standaard van Kass is dat dit onderzoek heeft plaatsgevonden in een ziekenhuispopulatie met een symptomatische pyelonefritis. De concentratie van de bacteriën hangt ook af van de duur van de ziekte. Vrouwen met recidiverende infecties herkennen de klachten al vroeg in de ziekte, waardoor de cystitis bij hen duidelijk is bij 10² of 10³ kve/ml. In onderzoeksverband worden ook lagere afkapwaarden gebruikt. Het is de vraag of de drempelwaarde klinisch relevant is. Giesen verrichtte een systematische review naar de diagnostische waarde van de anamnese (en de urinesticktesten) bij verschillende afkapwaarden en concludeerde dat, afgezet tegen 3 bacteriologische afkapwaarden (≥ 10² kve/ml, ≥ 10³ kve/ml en ≥ 10⁵ kve/ml), individuele symptomen die suggestief zijn voor een urineweginfectie slechts een beperkt diagnostische discriminatieve waarde hebben. Dysurie, frequente mictie en mictiedrang hebben bij al deze afkapwaarden een hogere sensitiviteit dan specificiteit. 4

Hooton stelt in een review dat uit verschillende onderzoeken blijkt dat het traditionele criterium voor een positieve kweek (10⁵ kve/ml) weinig sensitief is voor de diagnose cystitis; bij 30 tot 50% van de vrouwen met cystitisklachten wordt slechts 10² tot 10⁴ kve/ml gevonden. Niet in alle laboratoria wordt echter bacteriegroei < 10⁴ kve/ml gemeten. 5

Een ander onderzoek van Hooton liet zien dat de afkapwaarde voor bacteriurie waarschijnlijk afhankelijk zou moeten zijn van de soort verwekker. Bij een kweek met E. coli lijkt bijvoorbeeld een lagere afkapwaarde gerechtvaardigd dan bij bijvoorbeeld aanwezigheid van enterokokken. 6

Mening van de werkgroep en praktische uitwerking 

Hoe lager de gekozen afkapwaarde, hoe kleiner de kans is dat er daadwerkelijk sprake is van een cystitis. Dat neemt niet weg dat patiënten met recidiverende infecties een urineweginfectie ook bij lagere afkapwaarden dan 10⁵ kvel/ml kunnen herkennen en dat de huisarts in dat geval ook bij 10³ kve/ml urine een urineweginfectie kan vaststellen. Dat betekent dat de huisarts bij een klinisch vermoeden van een cystitis en/of wanneer de dipslide groei laat zien van 10⁴ kve/ml het laboratorium kan vragen om resistentiebepaling te verrichten van de aanwezige bacteriële groei. Ook kan ervoor gekozen worden om een dag later een nieuw monster in te zetten; bij het voortschrijden van de infectie zal de concentratie van bacteriën immers toenemen. De relevantie van de drempelwaarde is ook van belang voor de laboratoria. Het is namelijk veel meer werk om determinatie van de verwekker en resistentiebepaling te verrichten bij iedereen bij lagere afkapwaarden dan 10⁵ kve/ml. Sommige laboratoria kiezen ervoor al bij lagere afkapwaarden dan 10⁵ kve/ml (soms afhankelijk van de verwekker) een kweek als positief te beoordelen en een resistentiebepaling uit te voeren. Het is niet eenduidig wanneer een laboratorium een kweek als positief afgeeft; dit is onder meer afhankelijk van de patiëntkarakteristieken, de soort bacterie (of combinatie van micro-organismen) en de gebruikte techniek. 

Conclusie

Ondanks discussie over de grenswaarde van 10⁵ kve/ml is ervoor gekozen om dit criterium in de standaard te handhaven. Voor de dipslide wordt een grenswaarde van 10⁴ kve/ml gehanteerd (zie ook details Urineonderzoek met dipslide).

De incidentie van cystitis is erg afhankelijk van de leeftijd en het geslacht. Op kinderleeftijd is de incidentie 26 per 1000 patiënten per jaar. 7 Bij jongens is dit 5,4 en bij meisjes 47,8 per 1000 patiënten per jaar. Zie ook tabel 2.

De incidentie is bij volwassen vrouwen < 65 jaar 114,6 per 1000 per jaar. Vanaf het 65e levensjaar stijgt deze verder tot 228,6 per 1000 per jaar en > 85 jaar tot 357,8 per 1000 patiënten per jaar.

Voor volwassen mannen < 65 jaar is de incidentie 10,5 per 1000 patiënten per jaar. Bij een leeftijd > 65 jaar is de incidentie 68,3 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie stijgt verder tot 174,3 per 1000 per jaar bij een leeftijd > 85 jaar.

De incidentie van pyelonefritis is bij vrouwen op kinderleeftijd 2,0 per 1000 per jaar, op volwassen leeftijd 3,1 en bij een leeftijd > 65 jaar 4,3 per 1000 per jaar. 7
Bij mannen is de incidentie op kinderleeftijd 0,5 per 1000 per jaar, op volwassen leeftijd 0,6 en bij een leeftijd > 65 jaar 2,6 per 1000 per jaar. 7

De incidentie van prostatitis stijgt met de leeftijd. De gemiddelde incidentie voor volwassen mannen < 65 jaar is 1,8 per 1000 per jaar, en 5,6 per 1000 per jaar bij een leeftijd > 65 jaar. 7

In een prospectief observationeel onderzoek (n = 796) onder seksueel actieve jonge vrouwen werd een sterke associatie gevonden tussen het aantal malen dat er in de afgelopen week coïtus plaatsvond met een pessarium met spermadodend middel en het risico op een urineweginfectie. 13 In een patiëntcontroleonderzoek (n = 432) onder seksueel actieve jonge vrouwen bleek het gebruik van condooms zonder glijmiddel een sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van een urineweginfectie te geven. 14 Indien er sprake was van een nieuwe partner (< 1 jaar) was het risico op urineweginfecties eveneens verhoogd. Een ander patiëntcontroleonderzoek (n = 1233) onder seksueel actieve jonge vrouwen liet zien dat ook het gebruik van condooms met een spermadodend glijmiddel (nonoxynol-9) de kans op een urineweginfectie verhoogt; de combinatie van een condoom met een niet-spermadodend glijmiddel had dit effect niet. 15 In een genest patiëntcontroleonderzoek van Handley et al. onder 519 vrouwen van 15 tot 29 jaar bleek condoomgebruik (zowel met als zonder spermadodend glijmiddel) geassocieerd met een verhoogde kans op een urineweginfectie, waarbij het risico bij gebruik van condooms met spermadodend glijmiddel het hoogst was. 16 Een prospectief cohortonderzoek onder 1017 postmenopauzale vrouwen suggereerde een verhoogde kans op het optreden van een urineweginfectie 2 dagen na coïtus (hazardratio 3,2; 95%-BI 1,5 tot 7,8). 17

Conclusie

Het gebruik van condooms of pessaria, vooral in combinatie met spermadodende middelen, verhogen het risico op (recidiverende) cystitis.

In een Nederlands eerstelijnsonderzoek werden bij vrouwen (n = 1583) de volgende micro-organismen gevonden: Escherichia coli 66%, Proteus mirabilis 5%, Klebsiella pneumoniae 4% en andere gramnegatieven 14%, Enterococcus faecalis en Staphylococcus saprophyticus elk 3%, andere grampositieven 9%. 8 Bij mannen werd net als bij vrouwen E. coli het meest gevonden, echter in een iets minder grote oververtegenwoordiging. Bij mannen werden in een Nederlandse eerstelijnspopulatie (n = 236) de volgende micro-organismen gevonden: E. coli 48%, P. mirabilis, Pseudomonas spp. en Acinetobacter spp. ieder 6%, K. pneumoniae 3% en andere gramnegatieven 15%; Enterococcus spp. 9% en andere grampositieven 7%. 9

In een later Nederlands onderzoek werden in een representatieve groep mannen met mictieklachten de volgende micro-organismen gevonden: E. coli 51%, Klebsiella spp. 6%, P. mirabilis 5%, andere gramnegatieven 11%, non-fermenters (Pseudomonas spp. en Enterobacter spp.) 10%, Enterococcus spp 5% en andere grampositieven 12%. 10

Patiënten met risicofactoren

E. coli is ook de meest voorkomende verwekker bij patiënten met een verminderde weerstand en patiënten met afwijkingen aan de urinewegen. In vergelijking met patiënten zonder risicofactoren blijken Klebsiella en groep-B-streptokokken relatief meer voor te komen bij diabetes mellitus. Pseudomonas wordt vaker gezien bij patiënten met een verblijfskatheter, ook P. mirabilis wordt vaker gekweekt bij verblijfskatheters en daarnaast bij structurele afwijkingen aan de urinewegen. 11

Kinderen

Ladhani vond bij kinderen uit huisartsenpraktijken de volgende micro-organismen: E. coli 63%, Enterococcus spp. 19%, Proteus spp. 6%. Bij kinderen met onderliggende nieraandoeningen: E. coli 41%, Enterococcus spp. 20%, Pseudomonas spp. 11% en Klebsiella spp. 7%. 12
Een groot aantal Nederlandse medisch microbiologische laboratoria verstrekken geanonimiseerde gegevens over antibioticaresistentie aan het RIVM. Deze gegevens worden sinds 2008 verzameld in het Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem voor Antibiotica Resistentie (ISIS-AR). Bij interpretatie van de gegevens uit ISIS-AR is het van belang dat er alleen informatie is uit de 1^e lijn over kweken die vanuit de dagelijkse praktijk zijn ingestuurd. Hierdoor zal er een overrepresentatie van kweken zijn waarbij sprake was van een falende initiële therapie, infecties bij risicogroepen of infecties met tekenen van weefselinvasie. De data laten over de verwekker desondanks toch een vergelijkbaar beeld zien met eerdergenoemde onderzoeken. Bij vrouwen werd in 2017 met name E. coli (67%) aangetroffen, gevolgd door K. pneumoniae (8%) en P. mirabilis (6%). Bij mannen werd ook met name E. coli aangetroffen (52%), gevolgd door Enterococcus faecalis (11%) en P. mirabilis (8%). Bij kinderen was E. coli ook de meest prevalente verwekker (77%), gevolgd door E. faecalis (7%) en P. mirabilis (6%).

Conclusie

Urineweginfecties worden in alle patiëntgroepen vooral veroorzaakt door Escherichia coli. Andere verwekkers zijn onder meer Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis en Proteus mirabilis.

Van de personen met ten minste 10⁵ kve/ml verse urine is een deel asymptomatisch. De prevalentie van deze zogenaamde asymptomatische bacteriurie is laag bij volwassen vrouwen (5%), kinderen en volwassen mannen (beiden circa 1%). Bij ouderen (> 65 jaar) varieert de prevalentie afhankelijk van de onderzoekspopulatie sterk (5 tot 50%). Tot 45% van de asymptomatische ouderen heeft pyurie. 18 19 20 21 22 23 Van de patiënten met een verblijfskatheter heeft nagenoeg 100% 20 dagen na het inbrengen hiervan een polymicrobiële en meestal asymptomatische bacteriurie. 24

Conclusie

Bij ouderen komt asymptomatische bacteriurie veel voor (5 tot 50% bij ouderen > 65 jaar). Bij patiënten met een verblijfskatheter is bijna altijd sprake van bacteriurie (100% bacteriurie 20 dagen na het inbrengen van een verblijfskatheter).

De gegevens zijn ontleend aan de richtlijn Urineweginfecties bij kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). Hierin wordt op basis van onderzoek geconcludeerd dat kinderen met obstructie van de urinewegen zich vaak reeds in de vroege kinderjaren presenteren met urineweginfecties. 25
De kans op VUR is groter naarmate de infectie zich op jongere leeftijd voordoet. De prevalentie van hooggradig vesico-ureterale reflux (VUR) ligt rond de 12,3% (range 10-14%) bij kinderen < 3 maanden met een 1^e UWI en zonder bekende afwijkingen aan nieren of urinewegen. Dit is ongeveer 11,5% (range 2-26%) bij kinderen < 2 jaar met een 1^e UWI en zonder bekende afwijkingen aan nieren of urinewegen en 9,5% (range 8-16%) bij kinderen > 2 jaar. Dit is mogelijk een overschatting. Het percentage hooggradige VUR bij kinderen met een 1^e UWI lijkt het hoogst bij à terme geboren kinderen < 3 maanden, en het laagst bij premature kinderen en kinderen > 2 jaar.
Geslacht lijkt niet geassocieerd te zijn met het risico op hooggradige VUR. Bij een infectie met een andere verwekker dan E. coli is er vaker sprake van VUR graad III-V. 25
Uit onderzoek blijkt dat VUR bij 43% van de kinderen voorkomt als de moeder bekend is met VUR. Bij broertjes en zusjes van patiënten met VUR blijkt 32% ook VUR te hebben. Functionele afwijkingen (dissynergie tussen de detrusor en sfincter) en anatomische afwijkingen (zoals een stenose ter plaatse van de overgang van blaas naar urethra of urethrale kleppen) komen minder frequent voor en kunnen aanleiding geven tot secundaire VUR. 26

Conclusie

VUR is een risicofactor voor urineweginfecties bij kinderen en kan familiair voorkomen.

Er is weinig epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen van disfunctioneel plassen in de algemene (kinder)populatie. Volgens de NVK-richtlijn ‘Urineweginfecties bij kinderen’ zou er bij 40% van de meisjes met een urineweginfectie sprake zijn van disfunctioneel plassen. 25 Zindelijke kinderen kunnen door een hoge bekkenbodemspanning een verkeerde manier van plassen ontwikkelen, waarbij ze niet goed uitplassen, ‘staccato’ of intermitterend plassen, soms op de buik drukken om te plassen en vaker ongewild urine verliezen, zowel overdag als ’s nachts. Mogelijk neemt door residuvorming de kans op een urineweginfectie toe. Er is echter alleen indirect bewijs voor een oorzakelijk verband.
Bij disfunctioneel plassen blijft na mictie een residu achter. Kinderen kunnen incontinent zijn door een verminderd blaasgevoel met uitstelgedrag, waardoor aandrang optreedt met detrusoroveractiviteit of overloop. De oorzaak van disfunctioneel plassen is niet duidelijk. Aangenomen wordt dat het een gedragsmatige oorzaak heeft door het negeren van aandrang en continu gebruik van de blaassluitspier, waardoor ontspannen niet meer lukt en de druk op de onderbuik nodig is om te kunnen uitplassen.
Het meeste onderzoek is gedaan bij kinderen met incontinentieklachten en/of urineweginfecties. Uit Koreaans dwarsdoorsnedeonderzoek bij 19.240 kinderen tussen de 5 en 13 jaar is met behulp van vragenlijsten een schatting gemaakt van het voorkomen van disfunctioneel plassen. De totale prevalentie van disfunctioneel plassen was 46% en werd gedefinieerd als aanwezigheid van 1 van de volgende symptomen: afgenomen of toegenomen plasfrequentie (2% respectievelijk 4%), incontinentie overdag (11%), hoge aandrang (16%), urge-incontinentie (17%), ophoudmanoeuvres of buikpersgebruik (24%). 27 Een Braziliaans onderzoek bij 580 kinderen kwam op een prevalentie van 24%. 28

Diagnostiek

De diagnose kan worden vermoed door het klinisch beeld, maar kan pas gesteld worden na aanvullend onderzoek. Flowmetrie, waarbij een staccato of intermitterend patroon wordt geconstateerd, of urodynamisch onderzoek kan het beeld vaststellen. Het is niet bekend hoeveel kinderen die op basis van anamnese vermoedelijk last hebben van disfunctioneel plassen, na aanvullend onderzoek ook daadwerkelijk de diagnose krijgen.

Relatie urine-incontinentie en obstipatie

Er lijkt een duidelijke relatie te bestaan tussen het voorkomen van urine-incontinentie bij obstipatie en omgekeerd. 29 In een systematische review naar de relatie van urine-incontinentie met obstipatie werden 18 onderzoeken geïncludeerd. De prevalentie van obstipatie bij kinderen met incontinentie varieerde van 0,7% tot 29,6% met een mediaan van 8,9%. Er worden ook hogere incidentiecijfers van obstipatie beschreven, maar deze getallen zijn gebaseerd op deelpopulaties en/of voorgeselecteerde patiëntengroepen. In onderzoek waarbij werd gekeken naar obstipatie werd bij 10% van de kinderen urineweginfecties en bij ongeveer 30% van de kinderen incontinentie overdag voor urine beschreven. In onderzoeken waarbij gekeken werd naar urineweginfecties en/of urine-incontinentie komt obstipatie voor bij 20 tot 36% van de kinderen. Er is echter geen populatieonderzoek op de kinderleeftijd gedaan waarbij obstipatie en incontinentie voor urine naast elkaar zijn onderzocht.

Conclusie

Een afwijkend plaspatroon/disfunctioneel plassen lijkt frequent voor te komen bij jonge kinderen. Aangenomen wordt dat bij kinderen die niet goed uitplassen vaker urineweginfecties voorkomen, maar hard bewijs voor een oorzakelijk verband ontbreekt. Kinderen die zich presenteren met een urineweginfectie kunnen obstipatie hebben.

Hoewel onderzoek naar congenitale afwijkingen bij kinderen met recidiverende urineweginfecties vrij algemeen wordt toegepast, is vooralsnog onduidelijk of vroegtijdige herkenning van deze afwijkingen daadwerkelijk leidt tot een betere klinische uitkomst op langere termijn. 30 Vergelijkend onderzoek naar de effecten van medicamenteuze profylaxe van urineweginfecties en chirurgische behandeling van kinderen met VUR laat geen relevante verschillen zien. 31 32 Littekenvorming verschilt niet duidelijk van kinderen die vroeg of later behandeld worden voor VUR. Defecten van het nierparenchym ontwikkelen zich voornamelijk in de 1^e 5 jaar. Uit onderzoek van broertjes en zusjes van patiënten met VUR blijkt dat bij 10% afwijkingen in het nierparenchym gevonden zijn en daarvan heeft de helft geen urineweginfecties doorgemaakt. 33

In retrospectief Engels onderzoek kon bij 5% van alle kinderen die verwezen werden met een urineweginfectie nierschade worden aangetoond. 34 Ander Engels onderzoek liet zien dat de kans op nieuwe nierschade bij kinderen met een eerder doorgemaakte urineweginfectie na het 3^e levensjaar sterk is afgenomen. 35 Aangenomen wordt dat nierschade op termijn kan leiden tot hypertensie en nierinsufficiëntie; over de grootte van de kans daarop is echter weinig bekend. Bij meisjes > 4 jaar met een urineweginfectie zonder tekenen van weefselschade neemt de kans op het bestaan van een onderliggende afwijkingen sterk af, terwijl ook het risico op het ontwikkelen van nierschade klein is. 36 35

Conclusie

Hoewel urineweginfecties bij kinderen schade aan het nierparenchym kunnen veroorzaken, lijkt het risico dat dit op lange termijn leidt tot hypertensie of nierfalen klein. De kans op blijvende schade lijkt groter bij ernstige VUR bij kinderen < 4 jaar.

In een review uit 2010 blijken pijn bij het plassen, vaak plassen en aandrang een hogere sensitiviteit dan specificiteit te hebben voor de diagnose urineweginfectie. Hematurie heeft een hoge specificiteit en een lagere sensitiviteit. Vaginale afscheiding is een sterke negatieve voorspeller. 4
De belangrijkste voorspellende symptomen voor een urineweginfectie uit het onderzoek van McIsaac waren pijn bij het plassen, kleine beetjes plassen en loze aandrang. 37 Vaak plassen blijkt een weinig specifiek symptoom te zijn. Het onderzoek van Little laat zien dat de symptomen pijn bij het plassen en geslachtsgemeenschap in de voorafgaande week de belangrijkste voorspellers zijn. 38 De belangrijkste onafhankelijke anamnestische gegevens uit het predictiemodel van Knottnerus zijn ernstige pijn bij het plassen, het vermoeden van een urineweginfectie door de vrouw en de afwezigheid van vaginale irritatie of fluor. 39 Een wat ouder onderzoek is het literatuuronderzoek van Bent, naar de voorspellende waarde van klachten voor het stellen van de diagnose cystitis. De kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken was niet van alle onderzoeken goed. Bovendien neemt Bent de onderlinge afhankelijkheid van tests niet mee, wat de voorspellende waarde beïnvloedt. Pijnlijke mictie, frequente mictie, pijn in de rug en macroscopische hematurie bleken het risico op het bestaan van een urineweginfectie te verhogen. Vaginale afscheiding, vaginale irritatie en de afwezigheid van pijnlijke mictie of pijn in de rug verlaagden de kans op het bestaan van een infectie. 40
McIsaac onderzocht in een dwarsdoorsnedeonderzoek bij 231 vrouwen bij welke symptomen het vaakst onnodig antibiotica werd voorgeschreven. Bij 74 vrouwen bleek de urinekweek achteraf negatief. Vaker plassen, een gevoelige blaasregio en flankpijn bleken het meest samen te hangen met onnodige prescriptie. Als mogelijke oorzaak noemen de auteurs dat artsen mogelijk uit bezorgdheid voor een pyelonefritis antibiotica voorschrijven. 41
Uit een onderzoek onder 266 vrouwen met mictieklachten bleek dat de gemiddelde duur van de klachten voorafgaand aan het bezoek bij de arts bij vrouwen met aangetoonde bacteriurie 3,5 dag was en bij vrouwen zonder bacteriurie 5,5 dag. 42 Dit werd ook vastgesteld door Osterberg in een onderzoek onder 947 vrouwen met mictieklachten; zonder bacteriurie bleek de mediane klachtenduur 6,5 dag. 43

Conclusie

Een pijnlijke mictie, afwezigheid van vaginale irritatie en het herkennen van een urineweginfectie lijken belangrijke voorspellers te zijn van een urineweginfectie bij gezonde, niet-zwangere vrouwen. Het symptoom hoge mictiefrequentie blijkt een lage specificiteit te hebben en hangt niet consistent samen met een urineweginfectie. Vrouwen met mictieklachten zonder bacteriurie lijken langduriger klachten te hebben dan vrouwen met een bacteriurie. 

De definitie van acute prostatitis zoals deze door de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) wordt gebruikt is: acuut ziektebeeld met pijn en koorts zoals bij pyelonefritis, echter de pijn zit vooral in de genitaalstreek en niet in de nierstreek. 29
Uit een retrospectief Frans onderzoek, waarin werd gekeken welke symptomen bij 371 patiënten met een acute prostatitis voorkomen, blijkt dat de diagnose erg heterogeen is en de diagnose moeilijk te stellen is op klinische gronden. 44 Koorts was aanwezig bij 80% van de patiënten, 72% had mictieklachten, 65% had een pijnlijk rectaal toucher en 43% had buikpijnklachten. In een onderzoek onder 70 mannen met een urineweginfectie en koorts werd bij slechts 9% een bij rectaal toucher pijnlijke prostaat gevonden, terwijl er bij ongeveer 85% indirecte aanwijzingen waren voor een prostatitis. 45 Een normaal rectaal toucher kan een bacteriële prostatitis dus niet uitsluiten. Bij een prostatitis kan het rectaal toucher pijnlijk zijn, maar een normaal rectaal toucher sluit een bacteriële prostatitis geenszins uit. Vaak is echter de klinische diagnose voldoende duidelijk en is een rectaal toucher belastend en overbodig. Het verdere lichamelijk onderzoek geeft bij een vermoeden van prostatitis doorgaans geen uitsluitsel. 29

Conclusie

Rectaal toucher wordt bij een vermoeden van een prostatitis niet aanbevolen, omdat dit vaak onnodig belastend is en een pijnloos toucher een prostatitis niet uitsluit. 

Uitgangsvraag

Wat is de kans dat de diagnose urineweginfectie ten onrechte gesteld wordt indien alleen op herkenbaarheid van klachten en anamnese de diagnose urineweginfectie wordt gesteld (in vergelijking met kweek) bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (zowel pre- als postmenopauzaal) die zich in de praktijk melden met mictieklachten?

Resultaten

Vrouwen die herhaaldelijk een urineweginfectie hebben doorgemaakt, blijken in staat een recidief te herkennen. Dit werd aangetoond in 2 onderzoeken waarin de effectiviteit van zelfbehandeling met antibiotica werd nagegaan. In het ene onderzoek herkenden 88 jonge vrouwen met recidiverende urineweginfecties in totaal 172 klachtenepisodes, waarvan 84% een afwijkende urinekweek opleverde. 46 Patiënten voelden zich comfortabel bij het zelf diagnosticeren van een urineweginfectie en het initiëren van behandeling (94%). Er werd eenmaal een soa gemist door zelfinitiatie van behandeling. In het andere onderzoek herkenden 38 vrouwen met gedocumenteerde recidiverende urineweginfecties 38 klachtenepisodes, waarvan er 92% bacteriologisch konden worden bevestigd. 47
Bij patiënten die zich in de huisartspraktijk presenteerden met mictieklachten bleek de positief voorspellende waarde 70% als patiënten zelf dachten een urineweginfectie te hebben. Dit steeg naar 81% als patiënten geen vaginale irritatie hadden en aangaven veel pijn bij het plassen te hebben. 48

Afweging van de werkgroep

Het stellen van de diagnose urineweginfectie alleen op geleide van klachten kan voordelen bieden aan vrouwen. Het spaart moeite omdat zij geen urine hoeven in te leveren voor de diagnostiek en er direct gestart kan worden met antibiotica. Zij geven in 70-81% van de gevallen, afhankelijk van de klachten, terecht aan te denken dat er sprake is van een urineweginfectie. Dit betekent echter dat minimaal 1 op de 5 patiënten die aangeeft de klachten te herkennen ten onrechte behandeld wordt. Daarnaast neemt het aantal consultaties en het antibioticagebruik voor urineweginfecties toe. 49 Dit is mogelijk gerelateerd aan de eerdere wijziging in de NHG-Standaard om alleen op geleide van klachten de diagnose urineweginfectie te mogen stellen. Bij het verrichten van diagnostiek, zoals uitgewerkt in stroomschema 1, is bij 5% van de vrouwen sprake van een fout-positieve uitslag, tegenover 3% fout-negatieve uitslagen (zie ook details Urineonderzoek met de urinestick). Het risico op een pyelonefritis bij een onbehandelde cystitis is laag (zie ook details Behandelopties voor Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (≥ 12 jaar)).

Conclusie

De werkgroep is van mening dat het voordeel van standaard behandelen op geleide van klachten niet opweegt tegen het nadeel van het risico op resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen door onnodige medicatie, maar wil huisartsen in voorkomende situaties de mogelijkheid geven hier wel voor te kiezen.

In een onderzoek onder ziekenhuispatiënten met een verblijfskatheter (n = 1034) klaagde slechts 6% van de patiënten die een urineweginfectie ontwikkelden over een pijnlijke mictiedrang. Dit percentage verschilde niet significant van de patiënten die geen infectie ontwikkelden. Verondersteld wordt dat de katheter ervoor zorgt dat de urethrale mucosa niet continu aan de eventueel geïnfecteerde urine wordt blootgesteld. Daarnaast zou er door voortdurende lediging geen blaasvulling met aandranggevoelens ontstaan. 50 Urineweggerelateerde klachten zijn daarnaast moeilijk te onderscheiden van klachten veroorzaakt door een katheter. Symptomen die dan mogelijk de diagnose kunnen ondersteunen zijn: koorts gedurende ten minste 24 uur, koude rillingen en/of een delier.
Gebruik van een verblijfskatheter leidt, door de vorming van een biofilm op de katheter, binnen gemiddeld 4 dagen tot leukocyturie en bacteriurie zonder dat er duidelijke klachten van eenurineweginfectie zijn. 50 De aanwezigheid van bacteriurie en leukocyturie onder patiënten met een verblijfskatheter is na een aantal dagen/weken 100%. In een ander onderzoek bleken alle patiënten met een verblijfskatheter 30 dagen na het inbrengen hiervan een (meestal asymptomatische) bacteriurie te ontwikkelen. 51 Behandeling hiervan bleek niet zinvol. 52

Paarse-urinezaksyndroom

Bij langdurig gebruik van een urinekatheter kan het ‘paarse-urinezaksyndroom’ (‘purple urine bagsyndrome’ (PUBS)) optreden. De prevalentie hiervan is circa 12%. 53 Hoewel patiënten en naasten vaak ongerust raken, zijn de meeste patiënten asymptomatisch en heeft het paars kleuren van de urine als gevolg van bacteriën die fosfaten en sulfaten produceren geen negatieve invloed op de gezondheid. Deze kleuring is waarschijnlijk enkel een uiting van asymptomatischebacteriurie. Gebruik van antibiotica is niet nodig. Uit een review van Llenas-Garcia (2017) blijkt dat zowel het gebruik van antibiotica als het vervangen van de katheter geen verbetering geeft.
Gezien de zeer hoge prevalentie van bacteriurie en leukocyturie heeft urineonderzoek met een nitriettest en/of leukotest geen waarde voor de diagnose urineweginfecties bij patiënten met een blaaskatheter.

Conclusie

Bij patiënten met een verblijfskatheter wordt de diagnose urineweginfectie gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en kan deze alleen gesteld worden bij tekenen van weefselinvasie, aangezien bij hen vrijwel steeds bacteriurie bestaat en er bovendien geen duidelijke relatie is met deklachten. De urinestick, dipslide en het sediment kunnen bij deze patiënten alleen gebruikt worden om een urineweginfectie uit te sluiten, niet om deze aan te tonen.

Onder 200 oudere patiënten (≥ 65 jaar) op de 1^e hulp bleek het aantal positieve urinekweken bij patiënten met aspecifieke symptomen (acute verwardheid, zwakheid of koorts zonder lokale, urineweggerelateerde klachten) nauwelijks hoger dan onder asymptomatische patiënten. 54 Alleen recent ontstane urineweggerelateerde klachten, zoals dysurie, mictiedrang, frequente mictie, urine-incontinentie en (zichtbare) urethrale pusafscheiding, of recent ontstane pijn of gevoeligheid in de nierloge (flankpijn), wezen op een urineweginfectie.

Ook de conclusies van een Delphi-onderzoek wijzen erop dat alleen recent ontstane urineweggerelateerde klachten wijzen op een urineweginfectie. 55 1

In een onderzoek verricht in een Nederlandse huisartsenpraktijk was de sensitiviteit van de dipslide met 73% matig, 63 de specificiteit bleek 94%. In meerdere andere onderzoeken zijn echter zowel de sensitiviteit als de specificiteit van de dipslide ruim boven de 90%, waarmee het een geschikte test lijkt om urineweginfecties zowel aan te tonen als uit te sluiten. 64 65 66 67 68 De genoemde waarden gelden zowel bij kamertemperatuur als bij het gebruik van de broedstoof. Het is te verwachten dat bewaren van de dipslide bij een kamertemperatuur van minder dan 20 graden de sensitiviteit van de dipslide wat doet afnemen. Er is geen onderzoek verricht naar de mate waarin dit het geval is. De dipslide is goedkoop, makkelijk in te zetten en af te lezen en hierdoor geschikt voor gebruik in de huisartsenpraktijk. In deze standaard wordt voor de dipslide een aantal van ten minste 10⁴ kve/ml als grenswaarde voor het stellen van de diagnose urineweginfectie gehanteerd; dit is onveranderd ten opzichte van de vorige versie van deze standaard (NB: voor een kweek is de grenswaarde 10⁵ kve/ml; zie ook details Bacteriurie). Bij gebruik van lagere grenswaarden is de betrouwbaarheid van de dipslide onvoldoende duidelijk. Een lagere grenswaarde geeft mogelijk fout-positieve diagnoses door contaminatie. Desondanks kan het zinvol zijn om bij een typische anamnese de dipslide met een lagere grenswaarde in te sturen voor de identificatie van het micro-organisme en bepaling van het resistentiepatroon. Overigens accepteren niet alle laboratoria dipslides voor kweek, omdat urine als kweekmateriaal een betrouwbaarder resultaat geeft.

Conclusie

De dipslide lijkt een geschikte test om urineweginfecties zowel aan te tonen als uit te sluiten.

Voor onderzoek van het sediment centrifugeert men 10 ml urine gedurende 5 minuten met 2500 toeren per minuut, waarna de urine wordt afgegoten en het sediment geresuspendeerd in de resterende urine. 69 Het natte, ongekleurde preparaat wordt bekeken bij een vergroting van 400x. De aanwezigheid van plaveiselcelepitheelcellen duidt op contaminatie. Op grond van het sediment, ook als dit bijvoorbeeld cilinders of leukocytenhoopjes bevat, valt geen uitspraak te doen over de lokalisatie van de infectie.
Onder optimale condities heeft het criterium van ten minste 20 bacteriën per gezichtsveld ten opzichte van de gouden standaard (urinekweek) een sensitiviteit van 89% en een specificiteit van 95%. 70 71 72 Gemeten onder omstandigheden die overeenkomen met die van de dagelijkse praktijk lijkt met name de sensitiviteit beduidend lager (47%), terwijl ook de specificiteit afneemt (81%). 73
In de praktijk wordt het sediment meestal beoordeeld na een negatieve nitriettest. In welke zin dit de testeigenschappen beïnvloedt, is onvoldoende onderzocht. Eveneens is de plaats ten opzichte van de dipslide niet duidelijk. Er is geen onderzoek naar de toegevoegde diagnostische zekerheid van het sediment ten opzichte van de dipslide.

Conclusie

De werkgroep is van mening dat de dipslide als aanvullende test de voorkeur heeft boven het sediment vanwege de testeigenschappen, het gemak en de mogelijkheid om alsnog een resistentiebepaling in te laten zetten bij een positieve uitslag.

Er is geen onderzoek bekend waarin de noodzaak is aangetoond om in de huisartsenpraktijk bij alle vrouwen met diabetes mellitus met een cystitis, die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken, de urine te kweken.

Conclusie

De werkgroep is van mening dat in deze gevallen de huisarts kan overwegen bij een 1^e urineweginfectie een kweek achterwege te laten en pas een kweek in te zetten bij een recidief. 

Sommige weinig frequent voorkomende verwekkers van urineweginfecties, zoals Corynebacterium ureolyticum, Aerococcus spp. en Actinobaculum spp. groeien niet op de dipslide. Daarnaast zorgen niet al deze species voor nitrietproductie. Dit kan ertoe leiden dat de urinestick alleen leukocyturie toont of bij uitzondering negatief blijft, evenals de dipslide. 

De concentratie bacteriën – ook als het gaat om concentraties < 10⁵ kve/ml – komt bij gebruik van midstraalsurine grotendeels overeen met door katheterisatie of blaaspunctie verkregen urine. 74 In een onderzoek onder vrouwen zonder klachten (n = 111) nam de kans op contaminatie significant af (van 31% naar 13%) door het spreiden van de labia. Wassen van het perineum en gebruik van midstraalsurine gaf geen vermindering van de contaminatie. 75 Bij vrouwen (n = 73) met klachten passend bij een cystitis kon geen verschil in het bestaan van leukocyturie of bacteriurie worden aangetoond tussen urinemonsters die van huis waren meegenomen en die – na instructie – op de praktijk werden verzameld, terwijl het bij slechts 10% van de van huis meegenomen monsters ging om midstraalsurine die met gespreide schaamlippen en gewassen perineum was opgevangen. 76 Lifshitz deelde vrouwen met klachten (n = 242) in 3 groepen in: de 1^e groep kreeg geen instructies; de 2^e groep werd geïnstrueerd het perineum te wassen en vervolgens met gespreide schaamlippen de midstraalsurine op te vangen; de 3^e groep kreeg dezelfde instructies als groep 2, maar gebruikte daarnaast ook nog een vaginale tampon. In alle 3 de groepen was ongeveer 30% van de urinemonsters gecontamineerd. 77 Er zijn aanwijzingen dat de voordelen van het opvangen van midstraalsurine ook bij mannen gering zijn. 78 Over de effectiviteit van het terugtrekken van de voorhuid van de man zijn geen onderzoeksgegevens gevonden.

Patiënten met een katheter

De werkgroep sluit voor adviezen over het opvangen van urine bij patiënten met een katheter aan bij de aanbevelingen in de Verenso-richtlijn ‘Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen’, behandeling van kathetergerelateerde urineweginfecties. 1 Een urinemonster voor een urinekweek wordt bij voorkeur zonder of via de nieuwe blaaskatheter verzameld voordat therapie wordt gestart. 79 80 55 Wanneer een urinemonster wordt verkregen door een oude katheter (enkele dagen of langer) kunnen de kweekuitslagen de bacteriën van de biofilm weergeven. Door het vervangen of verwijderen van de katheter voor aanvang van de therapie is het mogelijk een urinemonster te nemen dat een betere weergave geeft van de verwekkers van de urineweginfectie, de uropathogenen. 81 Bovendien leidt het verwijderen of vervangen van de blaaskatheter voor start van de antibiotische behandeling tot betere klinische uitkomsten, het versnelt de resolutie van symptomen zoals koorts en vermindert het risico op een latere kathetergerelateerde urineweginfectie. 79 80 81

Kinderen

Ook bij kinderen is onderzocht of het wassen van de genitalia contaminatie vermindert. Vaillancourt includeerde 350 kinderen (2 tot 18 jaar) die op indicatie van de kinderarts urine moesten laten onderzoeken. De helft kreeg instructies om van tevoren te wassen met zeep, de andere helft verzamelde urine zonder wassen. De prevalentie van een urineweginfectie was 7%. Het aantal gecontamineerde urines in de gewassen groep was 14 (7,8%) van de 179 tegen 41 (23,9%) van de 171 in de ongewassen groep. Kinderen die werden gerandomiseerd in de wasgroep hadden minder vaak een positief urinesediment (37 van de 179; 20,6%) dan de ongewassen groep (63 van de 171;36,8%). 82

Conclusie

Op grond van het beschikbare onderzoek concludeert de werkgroep dat bij volwassenen geen speciale maatregelen getroffen hoeven te worden bij het opvangen van urine. Wanneer er een discrepantie bestaat tussen het klinisch beeld en de uitslag van het urineonderzoek kan worden overwogen een nieuw monster te onderzoeken, dat met gespreide schaamlippen of teruggetrokken voorhuid is opgevangen. Omdat bij kinderen de voorafkans op een infectie kleiner is dan bij volwassenen, is het bij kinderen extra belangrijk om contaminatie te voorkomen om een urineweginfectie uit te kunnen sluiten. Bij kinderen wordt daarom wel geadviseerd de genitalia vooraf te wassen.
Door het vervangen of verwijderen van de katheter voor aanvang van de therapie is het mogelijk een urinemonster te nemen dat een betere weergave geeft van de verwekkers van de urineweginfectie. Bovendien leidt het verwijderen of vervangen van de blaaskatheter voor start van de antibiotische behandeling tot betere klinische uitkomsten.

In een onderzoek van Alam werden 191 kinderen geïncludeerd (125 jongens) tot 3 jaar oud. Bij alle kinderen werd na het wassen van de genitalia een clean catch, plaszakje of speciale inlegger gebruikt. Kinderen met een urineweginfectie werden geëxcludeerd. De bacteriële contaminatie bedroeg bij de clean catch 14,7%, bij het plaszakje 26,6% en bij de inlegger 29%. De clean catch was bij 12% niet gelukt. 83
In een onderzoek van Karacan werden contaminaties vergeleken van het plaszakje, de clean catch, katheterisatie en suprapubische katheterisatie. 84 De ‘clean catch’-methode werd vooral gebruikt bij kinderen > 2 jaar. De clean catch had in deze leeftijdsgroep een gelijk percentage contaminatie als katheterisatie (beide 14,3%). Het plaszakje bleek bij 44% gecontamineerd te zijn. 84
Twee recentere onderzoeken op de SEH en de NICU lieten een succespercentage (opvang van een clean catch urine binnen 3 of 5 minuten) van 56-78% zien bij zuigelingen met gebruik van de stimulatiemethode. 85 86 In een onderzoek onder kinderen van 1 tot 12 maanden werd een gewassen midstraalurine < 5 minuten opgevangen in 30% in de ‘quick-wee’-groep versus 9% in de controlegroep. 87

In een Engels onderzoek is de toename van bacteriën die als een contaminant kunnen worden beschouwd in de urine onderzocht bij kamertemperatuur als functie van de mate van vertraging van het transport van de urine. Hieruit kwam naar voren dat alle geïsoleerde bacteriën na ongeveer 8 uur exponentieel groeien, maar voor de meeste bacteriën geldt dat dit proces na ongeveer 4 uur begint. 88 In een onderzoek in Costa Rica werd aangetoond dat er bij het bewaren van urine bij kamertemperatuur sprake was van een gestage toename van het aantal bacteriën, die na 4 uur was opgelopen tot tenminste 10⁵ kve/ml. Bij 4 °C trad er vrijwel geen verandering op. 89 Ook het onderzoek van Jefferson liet zien dat er bij het bewaren van het urine-, wond- en respiratoire monster na 2 tot 4 uur veranderingen in de microbiota optraden. 90 In een Amerikaans onderzoek is nagegaan in hoeverre E. coli-bacteriën zich tijdens koeling vermenigvuldigden. ‘Clean catch’-urine van ‘normale’ mannen en vrouwen werd bewaard bij verschillende temperaturen: 0,5, 5, 10 en 15 °C. 91 Bij 15 °C trad substantiële groei op: binnen 24 uur met 30% en binnen 48 uur was er sprake van een toename met meer dan een factor 3. Bij 5 °C was de bacteriepopulatie het meest stabiel. 91
Naast conservering van urinemonsters door te koelen, bieden commerciële firma’s producten aan ter conservering van urinemonsters. Deze producten remmen de groei van bacteriën in urine met behulp van boorzuur. De remming is reversibel en wordt opgeheven in het kweekproces. Hoewel deze middelen in de klinische praktijk gebruikt worden, zijn wetenschappelijke publicaties over individuele producten slechts beperkt aanwezig. 92 De werkgroep is echter van mening dat conservering van urinemonsters met boorzuur bruikbaar is in de praktijk. 92 Met gebruik van boorzuur kan de bewaar- en transporttijd verlengd worden naar maximaal 72 uur met behoud van de kwaliteit van de kweek.

Achtergrond

Het onderscheid tussen een cystitis met en zonder weefselinvasie is soms moeilijk te maken. Dit geldt voor volwassenen, maar zeker voor kinderen, waarbij de presentatie van een urineweginfectie soms atypisch kan zijn. Gezien de consequenties voor behandeling is aanvullend onderzoek waarmee dit onderscheid snel en betrouwbaar gemaakt kan worden mogelijk van toegevoegde waarde.

Uitgangsvraag

Wat is de toevoegde waarde van CRP-meting voor het onderscheid tussen een urineweginfectie met en zonder tekenen van weefselinvasie bij kinderen en volwassenen?

Resultaten

Kinderen: in een cochranereview uit 2014 werden 13 onderzoeken geïncludeerd die een afkapwaarde van 20 mg/ml gebruikten en 14 onderzoeken die van een andere afkapwaarde uitgingen. Uit deze review blijkt dat CRP weliswaar sensitief is voor het onderscheid tussen een cystitis en pyelonefritis bij kinderen (0,94; 95%-BI 0,85-0,97), maar niet specifiek (0,39; 95%-BI 0,23-0,87). 93
Volwassenen: er is nauwelijks onderzoek gedaan naar de discriminatieve waarde van CRP. Er is 1 onderzoek verricht naar de hoogte van de CRP bij patiënten met een cystitis of pyelonefritis. Voor dit onderzoek werden in India 34 patiënten met een cystitis en 24 met een pyelonefritis geïncludeerd. Het gemiddelde CRP was bij patiënten met een pyelonefritis significant hoger dan bij patiënten met een cystitis. Testkarakteristieken zoals sensitiviteit en specificiteit konden echter niet berekend worden. De kwaliteit van dit onderzoek was zeer laag. 94 In andere onderzoeken bleek een CRP-meting geen goede voorspeller van bacteriemie of ziekenhuisopname (AUC < 0,60) te zijn. 95 96

Overwegingen

De werkgroep is van mening dat CRP-meting onvoldoende onderscheid kan maken tussen urineweginfecties met en zonder weefselinvasie om dit aanvullend onderzoek te adviseren.

Uit een retrospectief Frans onderzoek, waarin werd gekeken welke symptomen bij 371 patiënten met een acute prostatitis voorkomen, blijkt dat de diagnose erg heterogeen is. Er werden patiënten geïncludeerd via de afdelingen urologie, infectieziekten, interne geneeskunde en geriatrie. PSA-metingen werden verricht bij 44% van de patiënten; bij 60% bleek de waarde verhoogd (> 4 mg/l^-1). 44 In een ander onderzoek naar urineweginfectie met koorts bij mannen werden 72 patiënten geïncludeerd. Het PSA bleek bij 90% verhoogd, terwijl slechts 14% pijnklachten bij de prostaat aangaf. 97

Overwegingen

Omdat de PSA bij mannen met een urineweginfectie vaak verhoogd is zonder klinische tekenen van een prostatitis, is de diagnose prostatitis niet goed te stellen met behulp van PSA-meting.

Bij de antibioticakeuze spelen gegevens over de gevoeligheid van de veroorzakende micro-organismen een belangrijke rol. Hierbij is met name de gevoeligheid van Escherichia coli van belang, omdat deze bacteriesoort verantwoordelijk is voor het grootste deel van de ongecompliceerde urineweginfecties. Ook andere pathogenen, zoals Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis en Enterococcus faecalis, spelen echter een belangrijke rol.
Ook het voorkomen van Extended Spectrum Beta-Lacatmase (ESBL)-producerende bacteriën is van belang. Deze bacteriën zijn ongevoelig voor penicillines en cefalosporines. Daarnaast is er regelmatig sprake van coresistentie voor onder meer fluorochinolonen en cotrimoxazol, wat de orale therapeutische opties flink beperkt. 
Een groot aantal van de Nederlandse medisch microbiologische laboratoria verstrekken geanonimiseerde gegevens over antibioticaresistentie aan het RIVM. Deze gegevens worden sinds 2008 verzameld in het Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem voor Antibiotica Resistentie (ISIS-AR). De gevonden pathogenen en resistentie in isolaten ingestuurd door de huisarts zullen niet geheel representatief zijn, omdat er, als er geen sprake is van therapiefalen, een risicogroep of weefselinvasie, meestal geen kweek wordt ingezet. 
Het is overigens niet geheel duidelijk of gevoeligheid in vitro maatgevend is voor behandelsucces, wat vooral aan de orde is bij een invasieve urineweginfectie, waarbij behandeling met een antibioticum met een adequate weefselpenetratie geïndiceerd is. De slechte weefselpenetratie maakt met name nitrofurantoïne ongeschikt voor de behandeling van dergelijke infecties. 

Voor E. coli gekweekt uit urine zijn de resistentiecijfers in de 1^e lijn (2017):

• Voor patiënten van ≥ 12 jaar: amoxicilline 38%, amoxicilline/clavulaanzuur 31%, trimethoprim 24%, cotrimoxazol 22%, ciprofloxacine 19%, nitrofurantoïne 2% en fosfomycine 2%. Het percentage ESBL-producerende E. coli is 4%.
• Voor kinderen < 12 jaar: amoxicilline 33%, amoxicilline/clavulaanzuur 27%, trimethoprim 21%, cotrimoxazol 19%, ciprofloxacine 7%, nitrofurantoïne 0,1% en fosfomycine 1%. Het percentage ESBL-producerende E. coli is 2%. 
• Voor vrouwen: amoxicilline 37%, amoxicilline/clavulaanzuur 30%, trimethoprim 24%, cotrimoxazol 22%, ciprofloxacine 12%, nitrofurantoïne 2% en fosfomycine 1%. Het percentage ESBL-producerende Enterobacteriaceae is 3%.
• Voor mannen: amoxicilline 40%, amoxicilline/clavulaanzuur 33%, trimethoprim 22%, cotrimoxazol 20%, ciprofloxacine 17%, nitrofurantoïne 2% en fosfomycine 1%. Het percentage ESBL-producerende Enterobacteriaceae is 4%. 

Voor alle pathogenen tezamen zijn de resistentiecijfers (2017): 

• Voor patiënten van ≥ 12 jaar: amoxicilline 43%, amoxicilline/clavulaanzuur 28%, trimethoprim 33%, cotrimoxazol 28%, ciprofloxacine 19%, nitrofurantoïne 19% en fosfomycine 22%. Het percentage ESBL-producerende Enterobacteriaceae is 3%. 
• Voor kinderen < 12 jaar: amoxicilline 34%, amoxicilline/clavulaanzuur 26%, trimethoprim 28%, cotrimoxazol 26%, ciprofloxacine 8%, nitrofurantoïne 12% en fosfomycine 13%. Het percentage ESBL-producerende Enterobacteriaceae is 2%. 
• Voor vrouwen: amoxicilline 41%, amoxicilline/clavulaanzuur 27%, trimethoprim 32%, cotrimoxazol 26%, ciprofloxacine 18%, nitrofurantoïne 16% en fosfomycine 20%. Het percentage ESBL-producerende Enterobacteriaceae is 3%. 
• Voor mannen: amoxicilline 46%, amoxicilline/clavulaanzuur 32%, trimethoprim 36%, cotrimoxazol 32%, ciprofloxacine 19%, nitrofurantoïne 26% en fosfomycine 28%. Het percentage ESBL-producerende Enterobacteriaceae is 3%. 

Conclusie

De voorkeursbehandeling in deze standaard is gebaseerd op een combinatie van de resistentie van alle pathogenen tezamen, alsmede die voor E. coli, aangezien deze verreweg de meest voorkomende verwekker van urineweginfecties is. Uiteraard wegen ook andere factoren, zoals risico op complicaties en bijwerkingen in belangrijke mate mee. Bij een cystitis is nitrofurantoïne (onveranderd) het middel van 1^e keus en fosfomycine het middel van 2^e keus (zie ook details Antibiotische behandeling). Voor de behandeling van een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is een goede weefselpenetratie een vereiste, wat maakt dat nitrofurantoïne voor deze indicatie ongeschikt is. Ook met fosfomycine wordt bij orale toediening onvoldoende blootstelling bereikt in de weefsels, waardoor beide middelen voor deze indicatie ongeschikt zijn. Voor de initiële ‘blinde’ behandeling van deze ernstiger infecties is ciprofloxacine het middel van 1^e keus en amoxicilline/clavulaanzuur het middel van 2^e keus (zie ook details Gezonde, niet-zwangere vrouwen zonder verblijfskatheter met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie). 

In de KNMP kennisbank worden aanbevelingen gedaan voor doseringsaanpassingen van antibiotica bij patiënten met nierfunctiestoornissen (KNMP kennisbank 2019, geraadpleegd 11-02-2019).

Nitrofurantoïne

• Bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m²: vermijd gebruik.
  • Bij patiënten met een verminderde nierfunctie kan nitrofurantoïne cumuleren in bloed en weefsel, waardoor ernstige neuropathie kan optreden. 
  • Bovendien wordt met een normale therapeutische dosering geen bactericide concentratie in de urine bereikt. 

Fosfomicine

Bij een verminderde nierfunctie neemt de halfwaardetijd van fosfomycine toe. In de literatuur ontbreekt bewijs voor het daadwerkelijk afnemen van het effect dan wel toenemen van de bijwerkingen. Een aanpassing van de dosering wordt dan ook niet geadviseerd.

Trimethoprim 

• Bij een eGFR 10-30 ml/min/1,73 m²: eerste 3 dagen normale dosering. Daarna 50% van de normale dosering. 
  • Bij een verminderde nierfunctie neemt de klaring van trimethoprim af. Hierdoor is het risico op bijwerkingen verhoogd. 
  • De concentratie in de urine neemt af, met als mogelijk gevolg therapeutisch falen bij gebruik bij urineweginfecties. 

Ciprofloxacine

• Bij een eGFR 10-30 ml/min/1,73 m²: geef de normale keerdosis met een interval van 24 uur tussen 2 doses 
  • Bij een verminderde nierfunctie nemen de halfwaardetijd en de totale blootstelling aan ciprofloxacine toe en neemt de renale klaring af. Hierdoor is het risico op bijwerkingen verhoogd. 

Co-trimoxazol 

• Bij een eGFR 10-30 ml/min/1,73 m²: geef 50% van de normale keerdosis OF verdubbel het doseerinterval 
  • Bij een verminderde nierfunctie neemt de klaring van co-trimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol) en de N-acetylmetaboliet van sulfamethoxazol af. Hierdoor is het risico op bijwerkingen verhoogd. 

Clavulaanzuur

• Bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m²: pas de dosering aan naar amoxicilline/clavulaanzuur 875/125 mg 2 dd 
  • Bij een verminderde nierfunctie is de halfwaardetijd van clavulaanzuur verlengd. Hierdoor is het risico op bijwerkingen verhoogd.

Amoxicilline

Bij een verminderde nierfunctie is de halfwaardetijd van amoxicilline verlengd. Amoxicilline heeft echter een grote therapeutische breedte. Dosisaanpassing voor amoxicilline is dus in principe niet nodig. 

Achtergrond

In de literatuur bestaat er consensus dat asymptomatische bacteriurie bij niet-zwangeren een onschuldig verschijnsel is dat geen behandeling behoeft. 98 99 100 101 102 Over de vraag of behandeling bij zwangeren nodig is, bestaat meer discussie.

Resultaten

In de meta-analyse van Köves zijn 11 RCT’s geïncludeerd om het effect van behandeling van asymptomatische bacteriurie bij zwangeren te beoordelen. 103 Er is hierbij niet gekeken naar patiëntrelevante uitkomstmaten, zoals morbiditeit of mortaliteit voor moeder of kind (met uitzondering van het aantal urineweginfecties bij moeder). Er wordt een effect gezien van behandeling van asymptomatische bacteriurie op het aantal symptomatische urineweginfecties (RR 0,22; 95%-BI 0,12-0,40, vergeleken met placebo of geen behandeling), laag geboortegewicht (RR 0,58; 95%-BI 0,36-0,94, vergeleken met placebo of geen behandeling) en vroeggeboorte (RR 0,34; 95%-BI 0,36-0,94, vergeleken met placebo of geen behandeling). Er was voor alle eindpunten sprake van een lage tot zeer lage kwaliteit van bewijs. Een recente trial van hogere methodologische kwaliteit liet geen effect van antibiotische behandeling zien. 104 Hiernaast werd ook geen verschil gezien op neonatale uitkomsten tussen vrouwen met en zonder asymptomatische bacteriurie. Gezien het onzekere effect van de behandeling van asymptomatische bacteriurie bij zwangeren sluit de werkgroep zich aan bij de adviezen van de Richtlijn ‘Urineweginfectie in de zwangerschap’ van de NVOG uit 2011 om deze wel te behandelen. 105

Uitgangsvraag

Is een afwachtend beleid, met zo nodig pijnstilling, (vergeleken met antibiotica) aan te bevelen bij gezonde, niet-zwangere vrouwen met een urineweginfectie in de 1^e lijn? (zie tabel 11 PICO)

Achtergrond

Een urineweginfectie is een veelvoorkomende reden om naar de huisarts te gaan, waarvoor veelvuldig antibiotica wordt voorgeschreven. Antibioticagebruik kan leiden tot antibioticaresistentie. Mogelijk zijn antibiotica niet altijd nodig en is een expectatief beleid met pijnstilling een alternatief voor bepaalde patiëntencategorieën.

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in mei 2018.

Resultaten

Resultaat zoekactie

Een review over het diagnosticeren en behandelen van urineweginfecties in de 1^e lijn diende als basis voor de beantwoording van de uitgangsvraag. 106 In deze review is de vergelijking tussen het voorschrijven van antibiotica en pijnstilling bij urineweginfecties meegenomen.
Na de publicatie van deze review zijn er nog 3 onderzoeken over de behandeling van urineweginfecties met pijnstilling versus het voorschrijven van antibiotica bij urineweginfecties gepubliceerd. 107 108 109 110

Onderzoekskarakteristieken

• Grigoryan includeerde 4 RCT’s 111 112 113 114 (n = 1609) met de vergelijking tussen het voorschrijven van antibiotica (nitrofurantoïne, pivmecillinam, ciprofloxacine) en niet-antimicrobiële behandeling (placebo of ibuprofen) bij niet-zwangere vrouwen met een urineweginfectie zonder tekenen van weefselinvasie in de 1^e lijn. De afwezigheid van symptomen na 4 (7 of 8-10) dagen was de uitkomstmaat.
• Gagyor 2015: RCT (n = 494) uitgevoerd in 42 Duitse huisartsenpraktijken. Vrouwelijke patiënten tussen de 18 en 65 jaar met typische urineweginfectiesymptomen en zonder risicofactoren of complicaties werden geïncludeerd en willekeurig toegewezen aan de fosfomycine (3 g)- (n = 246) of ibuprofen (3x 400 mg)-groep (n = 248). Behandelduur was 3 dagen, waarbij patiënten in de fosfomycinegroep eenmalig fosfomycine ontvingen en verder placebo. Patiënten werd geadviseerd hun huisarts te bezoeken als de klachten aanhielden of toenamen. In dat geval kon antibiotische behandeling worden gestart op basis van de urinekweek bij het 1^e bezoek. Primaire uitkomsten waren het aantal antibioticavoorschriften op dag 28 en hoeveel last de patiënt had van de symptomen (dysurie, frequentie van plassen, lage buikpijn) op dag 7. In een follow-up van dit onderzoek werden deze vrouwen tot een half jaar na inclusie gevolgd en recidieven en complicaties werden gerapporteerd. 108
• Kronenberg 2017: 109 dubbelblinde RCT (n = 253) uitgevoerd in 17 huisartspraktijken in Zwitserland. Vrouwen met ongecompliceerde UWI werden geïncludeerd en random toegewezen aan de NSAID diclofenac- (n = 133) of de antibiotica (norfloxacine)-behandelingsgroep (n = 120). De primaire uitkomstmaat was afwezigheid/vermindering van symptomen op dag 3. Secundaire uitkomstmaat was antibioticagebruik tot dag 30.
• Vik 2018: 110 dubbelblinde RCT (n = 383) uitgevoerd in 16 huisartspraktijken in Noorwegen, Zweden en Denemarken. Niet-zwangere vrouwen met symptomen van een urineweginfectie zonder tekenen van weefselinvasie werden gerandomiseerd over 2 groepen: de ene groep kreeg 3 dd ibuprofen gedurende 3 dagen (n = 194), de andere groep kreeg 3 dd pivmecillinam gedurende 3 dagen (n = 189). De primaire uitkomstmaat was het percentage patiënten dat zich beter/genezen voelde op dag 4. Secundaire uitkomstmaten waren het percentage patiënten dat een 2^e behandeling antibiotica nodig had en gevallen van pyelonefritis.

Conclusies

Zie ook tabel 12.

• Bij het voorschrijven van antibiotica zijn na 3-10 dagen tot 37% méér vrouwen klachtenvrij t.o.v. een afwachtend beleid (-6 tot 35% op dag 3-4 en 12 tot 37% op dag 7-10). De werkgroep beoordeelt de verschillen in percentages tussen de 2 onderzoeksgroepen als klinisch relevant.
• Een afwachtend beleid bij een urineweginfectie reduceert het aantal antibioticavoorschriften.
• Op basis van een klein aantal events in de verschillende onderzoeken zou er geconcludeerd kunnen worden dat een afwachtend beleid mogelijk kan resulteren in een licht verhoogd risico op pyelonefritis (incidentie rond 2%, risicoverschil met behandelde populatie ongeveer 1,6%).
• De kans op een recidief urineweginfectie is gelijk bij een afwachtend beleid en antibioticaprescriptie.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Er lijkt een klinisch relevant verschil te zijn in hoe snel de klachten verminderen bij een urineweginfectie tussen afwachtend beleid/pijnstilling en antibioticagebruik, in het voordeel van antibiotica. Er lijkt geen verschil te zijn in het risico op een recidief urineweginfectie. Het risico op pyelonefritis is mogelijk licht verhoogd. Het is onbekend of een eerdere pyelonefritis het risico op een volgende pyelonefritis bij een afwachtend beleid verhoogt.

Kwaliteit van bewijs

In verband met heterogeniteit tussen de onderzoeken en lage aantallen is de kwaliteit van het bewijs laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Bij gezonde, niet-zwangere vrouwen met een urineweginfectie die antibiotica willen vermijden, kan in plaats van antibiotica een afwachtend beleid voorgesteld worden. De afweging tussen klachtenduur (persoonlijk), kans op complicaties of bijwerkingen (persoonlijk) en antibioticaresistentie (gemeenschap en persoonlijk) zal voor iedere patiënt persoonlijk anders uitvallen (zie ook onderstaand detail Acceptatie uitgesteld recept)

Waarom deze aanbeveling?

Ook al lijkt er een iets langere klachtenduur te zijn en is er mogelijk een licht verhoogd risico op pyelonefritis, toch het is vermijden van antibiotica een goede reden om toch voor pijnstilling/een afwachtend beleid te kiezen.

​​​​​​

In een onderzoek uitgevoerd in 20 huisartsenpraktijken in Amsterdam bleken 51/137 vrouwen met een urineweginfectie (37%) bereid hun antibiotische behandeling uit te stellen. 115 Na 1 week had 55% van deze patiënten (28/51) ook daadwerkelijk geen antibiotica gebruikt.
In een Iers onderzoek waarvoor 14 patiënten werden geïnterviewd gaf 50% van de patiënten aan bereid te zijn hun antibiotica uit te stellen. 116 Naast een wens tot antibiotische behandeling blijken met name de wens tot klachtenvermindering en geruststelling redenen te zijn om de huisarts te bezoeken. Of er een wens is tot antibiotische behandeling is mede afhankelijk van onder andere de klachten, eerdere pogingen om het zelf op te lossen, of patiënten eerder een uitgesteld recept hebben gehad en wat hun ervaringen waren.
In een Nederlands onderzoek gaf 47% van de patiënten aan antibiotica te willen gebruiken voor pijnreductie, terwijl slechts 29% pijnmedicatie gebruikte. 49 Waar in dit onderzoek patiënten die niet geneigd waren om antibiotische behandeling uit te stellen zich vroeger presenteerden (gemiddeld na 3,3 dag klachten vs. 4,4 dagen voor patiënten die wel wilden uitstellen), waren in het onderzoek van Knottnerus met name patiënten die zelf dachten een urineweginfectie te hebben, of die op de urinestick aanwijzingen voor een urineweginfectie hadden minder bereid om antibiotische behandeling uit te stellen. Uit het onderzoek van Willems bleek tevens dat 50% van de patiënten op de hoogte is van het mogelijk zelflimiterende beloop van UWI’s. Dit was overigens niet van invloed op de acceptatie van een uitgesteld recept.
In hetzelfde onderzoek werd toename in gebruik van met name nitrofurantoïne gezien, door toename in consultvragen met ICPC U02 (frequente mictie) van 15 naar 20,2/1000 persoonsjaren en voor U71 (cystitis) van 78,1 tot 93,4/1000 persoonsjaren tussen 2007 en 2011. De incidentie van cystitis is waarschijnlijk niet toegenomen; mogelijk reflecteren de getallen laagdrempeliger consultatie. De auteurs menen dat dit mogelijk het gevolg is van het feit dat antibiotica in de laatste periode ook op basis van klachten voorgeschreven mogen worden.

Conclusie

Patiënten die antibiotica willen vermijden zullen waarschijnlijk positief staan tegenover een afwachtend beleid, maar ook voor de overige gezonde, niet-zwangere vrouwen kan een afwachtend beleid een goed alternatief zijn voor antibiotische behandeling. De afweging tussen klachtenduur (persoonlijk), kans op complicaties (persoonlijk) en resistentie (gemeenschap en persoonlijk) zal voor iedere patiënt persoonlijk anders uitvallen.

Er is tot dusverre weinig resistentie van E. coli voor nitrofurantoïne waargenomen (zie ook details Blind starten van behandeling). Ongeselecteerde populaties – opeenvolgende patiënten die zich met een urineweginfectie bij hun huisarts melden – laten resistentiepercentages zien van maximaal 3%. In het jaarlijks overzicht van antibioticagebruik en -resistentie in Nederland van het RIVM van 2018 wordt een resistentiepercentage van < 2% voor E. coli beschreven, zonder duidelijk regionale verschillen. 117 Indien ook andere uropathogenen worden meegenomen in de resistentiebepaling liggen de percentages hoger. Dit komt vooral op het conto van de Proteus species, die intrinsiek resistent zijn tegen nitrofurantoïne.
In klinische onderzoek blijken 7-daagse kuren met 4 dd 50 mg nitrofurantoïne of 2 dd 100 mg nitrofurantoïne met gereguleerde afgifte in ruim 90% van de gevallen te leiden tot klinische genezing van de urineweginfectie. 118 Bij een behandelduur van 5 dagen is het percentage klinische genezing rond de 80%. Anders dan bij een aantal andere middelen is de effectiviteit van 3-daagse kuren nitrofurantoïne met 2 dd 100 mg nooit aangetoond. In een open-label RCT van Hooton bleek 3 dagen nitrofurantoïne 4 dd 100 mg bij evaluatie na 6 weken een effectiviteit van slechts 61% te hebben. 119 Ook in een trial van Christiaens waarbij 3 dagen nitrofurantoïne met placebo werd vergeleken was er sprake van klinisch herstel op dag 7 in 70% vs. 42%. 111
Uit de meta-analyse van Huttner blijkt dat nitrofurantoïne niet minder vaak voor klinisch herstel zorgt dan andere antibiotica, zoals cotrimoxazol en ciprofloxacine, bij urineweginfecties zonder tekenen van weefselinvasie (n = 2147 in 14 RCTs; RR 0,99; 95%-BI 0,96-1,02). 118

Contra-indicaties voor nitrofurantoïne zijn onder andere een ernstige nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/min) en G6PD-deficiëntie. Het middel wordt vanaf 38 weken zwangerschap ontraden in verband op de kans op hemolytische anaemie bij het kind. Nitrofurantoïne kan gebruikt worden bij de borstvoeding, maar er bestaat een hele kleine kans op hemolytische anemie bij zuigeling in eerste maand postpartum, vooral bij prematuren en G6PD-deficiënte zuigelingen.
Belangrijke bijwerkingen zijn een – soms irreversibele – polyneuropathie, waarvan paresthesieën een 1^e symptoom zijn, en het ‘acute pulmonair syndroom’, dat kortademigheid en prikkelhoest als klachten geeft. De prevalentie van bijwerkingen varieert van 5-16% en bestaat met name uit misselijkheid, abdominale klachten en hoofdpijn. Ernstige bijwerkingen, zoals pulmonaire fibrose of hepatotoxiciteit, worden met name gemeld in patiënten die nitrofurantoïne gedurende maanden of jaren als profylaxe kregen. 
Er zijn aanwijzingen dat behandeling met 5 dagen nitrofurantoïne effectiever is dan met fosfomycine eenmalig. In een RCT met 513 patiënten was er sprake van klinisch herstel na 28 dagen bij 70% vs. 58%. 120

Conclusie

Nitrofurantoïne is een geschikt middel voor de behandeling van cystitis. De effectiviteit van een driedaagse kuur is onvoldoende aangetoond. Vanwege het gebruiksgemak heeft een capsule met gereguleerde afgifte de voorkeur. 

Er is tot dusverre weinig resistentie van E. coli voor fosfomycine waargenomen (zie ook details Blind starten van behandeling). In het Nethmap-rapport van 2018 wordt een resistentiepercentage van < 2% beschreven, zonder duidelijke regionale verschillen. 117 Hierbij wordt wel aangegeven dat er een zorgwekkende jaarlijkse toename in resistentie wordt gezien bij E. coli over de afgelopen 5 jaar, wat mogelijk problemen in de toekomst voorspelt.
Uit de meta-analyse van Falagas blijkt dat fosfomycine niet minder vaak voor klinisch en microbiologisch herstel zorgt bij urineweginfecties zonder weefselinvasie dan andere antibiotica, zoals cotrimoxazol en ciprofloxacine (n = 1657 in 10 RCTs; RR 1,0; 95%-BI 0,98-1,03). Er werd geen verschil in bijwerkingen gevonden.
Er zijn wel aanwijzingen dat behandeling met fosfomycine eenmalig minder effectief is dan 5 dagen nitrofurantoïne. In een RCT met 513 patiënten was er sprake van klinisch herstel na 28 dagen bij 58% vs. 70%. 120
Bij zwangere vrouwen is fosfomycine mogelijk even effectief als vergelijkende antibiotica (n = 505 in 4 RCT’s; RR 1,0; 95%-BI 0,96-1,05). Fosfomycine lijkt minder bijwerkingen te geven dan de vergelijkende middelen. In deze onderzoeken werden echter alleen zwangeren met asymptomatische bacteriurie geïncludeerd. 121 Er wordt over het algemeen aangenomen dat fosfomycine geen nadelige effecten heeft tijdens de zwangerschap, maar onderzoek beperkt zich vooral tot effectiviteitsonderzoeken in het 2^e en 3^e trimester. Een goede risico-inschatting van blootstelling in het 1^e trimester is moeilijk te maken. Om deze reden wordt dit middel in deze standaard niet aanbevolen voor de behandeling van urineweginfecties bij zwangere vrouwen. Fosfomycine gaat in geringe hoeveelheden over in de moedermelk. Fosfomycine mag oraal tijdens borstvoeding alleen worden gebruikt als de borstvoeding gedurende 24 uur wordt onderbroken, waarbij de gekolfde melk wordt weggegooid.
Een belangrijk voordeel van fosfomycine is dat een eenmalige gift effectief is en dat het middel niet behoort tot de ‘reservemiddelen’ die ook voor andere of gecompliceerde infecties gebruikt worden, zoals de fluorochinolonen. Nadelen zijn de hogere kostprijs en de oplopende resistentie.
Fosfomycine is alleen geregistreerd voor de behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties bij vrouwen vanaf 12 jaar. Bijwerkingen bestaan voornamelijk uit maag-darmklachten zoals diarree en misselijkheid; ook huidreacties en eosinofilie zijn beschreven. De behandeling is kort (1 gift), waarbij bacteriologische genezing wel 5 tot 11 dagen kan duren. Klachten herstellen vaak wel sneller.
Steeds meer urineweginfecties uit de algemene populatie worden veroorzaakt door extended-spectrum-beta-lactamases (ESBL)-producerende bacteriën. ESBL-producerende bacteriën zijn over het algemeen gevoelig voor nitrofurantoïne en fosfomycine en gebruik hiervan leidt niet tot toename van ESBL-producerende bacteriën. Resistentie treedt tijdens gebruik sneller op tegen fosfomycine dan tegen nitrofurantoïne. Daarom wordt fosfomycine niet als middel van 1^e keuze aanbevolen.

Conclusie

Fosfomycine is een geschikt middel voor de behandeling van cystitis. Gezien de toenemende trend in resistentieontwikkeling en het mogelijk verminderde klinisch herstel (ten opzichte van nitrofurantoïne) wordt, ondanks het gebruiksgemak, fosfomycine niet als 1^e keuze, maar als 2^e keuze aangeraden voor de behandeling van cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen.

De resistentie van E. coli voor trimethoprim ligt aanzienlijk hoger dan die voor nitrofurantoïne. In het Nethmap-rapport van 2018 wordt een resistentiepercentage van > 21% voor gramnegatieven beschreven. Deze resistentiepercentages zijn vergelijkbaar tussen de meeste regio’s, al zijn er kleine verschillen aanwezig. Deze verschillen laten geen duidelijk patroon zien.
Hoewel er veel ervaring bestaat met het gebruik van trimethoprim, is klinisch onderzoek naar het middel schaars. Zowel na een 5- als een 7-daagse kuur worden genezingspercentages van rond de 80% gemeld. 122 123 Een klein onderzoek met een eenmalige dosering van 200 mg trimethoprim meldt met name in bacteriologisch opzicht een lager genezingspercentage. 124 In een retrospectief cohortonderzoek werd bij volwassen Nederlandse vrouwen therapiefalen vergeleken na kuren trimethoprim (n = 10.195) en nitrofurantoïne met een duur van 3, 5 en 7 dagen. Therapiefalen werd gedefinieerd als het opnieuw verstrekken van een antibioticum binnen 31 dagen na beëindiging van de 1^e kuur. Na een kuur trimethoprim van 3 (47% van de vrouwen), 5 (44%) en 7 dagen (9%) was in respectievelijk 15,6%, 13,2% en 13,7% van de gevallen sprake van therapiefalen. De verschillen in effectiviteit tussen enerzijds 3 en anderzijds 5 of 7 dagen waren significant, maar lijken klinisch niet erg relevant. Wanneer werd vergeleken met kuren nitrofurantoïne trad niet vaker therapiefalen op. 125 In een ander onderzoek waarin retrospectief het effect van 3-, 5- en 7-daagse kuren trimethoprim werden vergeleken, bleek geen verschil in effectiviteit. 126

Conclusie

De werkgroep is van mening dat trimethoprim bij cystitis nog kan bogen op voldoende trefkans. Aanbevolen wordt om in voorkomende gevallen een 3-daagse kuur voor te schrijven. Contra-indicaties zijn onder andere ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik. De belangrijkste bijwerkingen zijn van gastro-intestinale aard; zelden treden afwijkingen in het bloedbeeld op. Trimethoprim gaat in geringe hoeveelheden over in de moedermelk. Borstvoeding mag voor zover bekend zonder bezwaar worden gegeven.

In verschillende observationele onderzoeken is geprobeerd na te gaan welke activiteiten en gewoonten van invloed zijn op het voorkomen van urineweginfecties bij vrouwen. De resultaten spreken elkaar soms tegen.
Uit 1 patiënt-controleonderzoek onder studentes bleek onder andere dat mictie direct post coïtum enige vermindering gaf van het risico op een urineweginfectie. Andere factoren, zoals gebruik van orale anticonceptiva en tampons en de richting van afvegen van de anus na defecatie, bleken niet van invloed. 127 In een ander patiënt-controleonderzoek bleken recidiverende urineweginfecties geassocieerd met de neiging tot uitstel van de mictie na aandrang en met niet-urineren binnen 10 minuten na coïtus. Coïtusfrequentie bleek in dit onderzoek niet van invloed. 128 In prospectief observationeel onderzoek onder circa 800 seksueel actieve vrouwen kon geen verband worden aangetoond met uitstel van mictie post coïtum. 13
Voldoende drinken en plassen beschermen tegen het ontwikkelen van urineweginfecties. In een onderzoek van Hooton werd bij vrouwen met recidiverende urineweginfecties die dagelijks < 1,5 liter water dronken aangetoond dat het aantal urineweginfecties bij patiënten die gestimuleerd werden dagelijks 1,5 liter water extra te drinken afnam naar 1,7 (95%-BI 1,5-1,8), terwijl deze in de controlegroep 3,2 (95%-BI 3,0-3,4) was. 129 In een retrospectief onderzoek bij een groep Zwitserse meisjes in de leeftijd van 4 tot 18 jaar werd een verband gevonden tussen recidiverende urineweginfecties en < 3 maal per dag plassen, dan wel < 600 ml per m² lichaamsoppervlak drinken. 130
Het gebruik van condooms en pessaria, vooral in combinatie met spermadodende glijmiddelen, geeft een verhoogde kans op urineweginfecties. 15 14

Conclusie

De onderzoeken leveren enige grond voor de opvatting dat coïtus, onvoldoende drinken, uitstel van mictie in het algemeen en na de coïtus in het bijzonder, en het gebruik van pessaria en condooms in combinatie met een spermadodend middel het optreden van urineweginfecties bevorderen, terwijl de bijdrage van tampongebruik en perineale hygiëne, zoals de richting van afvegen van de anus na defecatie, minder duidelijk is. Onderzoek waaruit blijkt dat wijziging van deze gewoontes inderdaad resulteert in een vermindering van het aantal urineweginfecties, is nauwelijks voorhanden. Alleen voor voldoende drinken is dit duidelijk aangetoond.
Het lijkt zinvol patiënten te wijzen op het belang van een ruime vochtinname en het vermijden van uitstel van de mictie, terwijl ook urineren korte tijd post coïtum gunstig kan werken. In een literatuuroverzicht geeft Hooton aan dat de voorlichtingsadviezen om recidieven te voorkomen, zoals ook in de standaard zijn opgenomen, in patiënt-controleonderzoeken niet geassocieerd waren met een afname van het risico op recidiefinfecties. Hij acht het echter niet onwaarschijnlijk dat dit mogelijk berust op misclassificatie van gedrag. Hij vond geen prospectieve onderzoeken. Omdat de adviezen geen risico’s met zich meebrengen en mogelijk effectief zijn, concludeert hij dat het zinvol is om deze adviezen toch te geven. 5

Uitgangsvraag

Welke soorten profylaxe (cranberries (in verschillende toedieningsvormen), antibiotica (nitrofurantoïne, trimethoprim; continu en post coïtum), probiotica, D-mannose, oestrogenen) kunnen worden geadviseerd voor vrouwen met recidiverende urineweginfecties (onderscheid pre- en postmenopauzaal)? (zie tabel 14 PICO).

Achtergrond

Een urineweginfectie is een veelvoorkomende reden om naar de huisarts te gaan. Er zijn verschillende therapieën/zelfzorgmiddelen om recidiverende urineweginfecties (≥ 3 episodes per jaar) tegen te gaan, waarvan de effectiviteit in meer of mindere mate is onderzocht. In dit detail leggen we de verschillende therapieën naast elkaar.

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in mei 2018.

Resultaten

1. Resultaat zoekactie m.b.t. cranberries versus placebo bij recidiverende urineweginfecties

Een meta-analyses dient als basis voor de beantwoording van de uitgangsvraag over cranberries en urineweginfectie-recidieven. 131 Een andere meta-analyse is gebruikt om de bijwerkingen te beschrijven. 132

Onderzoekskarakteristieken

Luis includeerde 28 onderzoeken over de invloed van cranberrycapsules/-sap/-fruit/-extract op recidiverende urineweginfecties, met in totaal 4947 patiënten. Deze behandeling werd vergeleken met placebomiddelen. De duur van de onderzoeken varieerde van 2 weken tot 1 jaar. Fu includeerde 7 RCT’s over het effect van cranberries op recidiverende urineweginfecties met 1498 gezonde vrouwen.

Conclusies (zie tabel 15)

• Het is onzeker of profylaxe met cranberries zorgt voor minder urineweginfecties.
• Cranberrygebruik lijkt niet voor meer bijwerkingen te zorgen dan placebo.

2. Resultaat zoekactie m.b.t. probiotica versus placebo bij recidiverende urineweginfecties

Een cochranereview dient als basis voor de beantwoording van de uitgangsvraag over probiotica en urineweginfectie. 133 Een andere meta-analyse wordt gebruikt om bijwerkingen van probioticagebruik te beschrijven. 134

Onderzoekskarakteristieken

Schwenger vond 9 onderzoeken waarin probiotica werden vergeleken met placebo (5 onderzoeken, 281 patiënten), geen behandeling (2 onderzoeken, 155 patiënten) of antibiotica (2 onderzoeken, 372 patiënten). In totaal werden 808 patiënten geïncludeerd. In 1 onderzoeken werden probiotica met antibiotica vergeleken. De patiënten in de 9 onderzoeken werden 10 weken tot 1 jaar gevolgd.

Conclusies (zie tabel 16 en 17)

• Het gebruik van probiotica lijkt recidiverende urineweginfecties niet méér te verminderen dan placebo of antibiotica.
• Er lijken iets meer bijwerkingen voor te komen bij probiotica- dan bij placebogebruik.

3. Resultaat zoekactie m.b.t. D-mannose versus placebo bij recidiverende urineweginfecties

Een RCT dient als basis voor de beantwoording van de uitgangsvraag over D-mannose en recidiverende urineweginfecties. 135

Onderzoekskarakteristieken

Kranjcec voerde een onderzoek uit onder 308 vrouwen met recidiverende urineweginfecties waarin D-mannose (n = 103) met nitrofurantoïne (n = 103) en ‘geen behandeling’ (n = 102) werd vergeleken. De vrouwen werden een half jaar gevolgd.

Conclusies (zie tabel 18)

• Het is onzeker of het gebruik van D-mannose resulteert in vermindering van urineweginfecties.
• Het is onzeker of het gebruik van D-mannose resulteert in minder bijwerkingen dan gebruik van antibiotica (nitrofurantoïne).

4. Resultaat zoekactie m.b.t. antibiotica versus placebo bij recidiverende urineweginfecties

Een meta-analyse dient als basis voor de beantwoording van de uitgangsvraag over antibiotica en recidiverende urineweginfecties. 136 Muller vergelijkt antibiotica ook onderling voor het effect op recidiverende urineweginfecties (nitrofurantoïne t.o.v. andere antibiotica in het algemeen en trimethoprim specifiek). Voor het effect van trimethoprim op recidiverende urineweginfecties wordt de RCT van McMurdo gebruikt. 137 Er zijn geen onderzoeken gevonden over fosfomycine als profylaxe bij urineweginfecties.
Over het verschil tussen continue en postcoïtumantibiotica als profylaxe voor recidiverende urineweginfecties is geen nieuw bewijs gevonden. Hiervoor wordt de RCT van Melekos gebruikt. 138

Onderzoekskarakteristieken

Muller gebruikt 26 RCT’s om de effecten van nitrofurantoïne ten opzichte van placebo en andere antibiotica te beschrijven op het reduceren van recidiverende urineweginfecties. Er werden 3052 patiënten geïncludeerd. De onderzoeken duurden 3 weken tot 2 jaar. In de meta-analyse worden 13 RCT’s gebruikt. Voor de vergelijking met trimethoprim waren 5 onderzoeken beschikbaar.
McMurdo vergeleek het effect van 6 maanden trimethoprim op recidiverende urineweginfecties bij 137 oudere vrouwen met het effect van 6 maanden gebruik van cranberryextract.
Melekos includeerde 135 seksueel actieve, premenopauzale vrouwen 17 jaar die ≥ 3 keer een UWI hadden doorgemaakt in de afgelopen 12 maanden. Zeventig personen namen alleen antibiotica direct na seksueel contact, 65 personen namen een jaar lang dagelijks antibiotica in. Deze vrouwen werden een jaar lang gevolgd op het voorkomen van urineweginfecties en bijwerkingen.

Conclusies (zie tabel 19, 20, 21, 22)

• Nitrofurantoïne lijkt recidiverende urineweginfecties beter tegen te gaan dan placebo of geen behandeling. Nitrofurantoïne lijkt recidiverende urineweginfecties niet beter tegen te gaan dan andere antibiotica in het algemeen en trimethoprim specifiek, maar heeft wel meer kans op (ernstige) bijwerkingen dan andere antibiotica (ook trimethoprim).
• Er is geen bewijs voor het effect van fosfomycine als profylaxe.
• Het is onzeker of profylaxe met trimethoprim zorgt voor minder urineweginfecties dan cranberryextract. Ook is het onzeker of trimethoprim meer bijwerkingen geeft dan cranberryextract.
• Het gebruik van continu antibiotica lijkt recidiverende urineweginfecties niet méér te verminderen dan postcoïtumantibiotica, het lijkt wél meer kans op bijwerkingen te geven.

5. Resultaat zoekactie m.b.t. oestrogenen versus placebo bij recidiverende urineweginfecties

Een cochranereview dient als basis voor de beantwoording van de uitgangsvraag over oestrogenen en recidiverende urineweginfecties. 139

Onderzoekskarakteristieken

Perrotta includeerde 9 onderzoeken waarin orale oestrogenen met placebo (4 onderzoeken, 2907 vrouwen), vaginale oestrogenen met placebo (3 onderzoeken, 222 vrouwen) of met antibiotica (2 onderzoeken, 216 vrouwen) vergeleken, met in totaal 3345 postmenopauzale vrouwen. De onderzoeksduur varieerde van 6 maanden tot ruim 4 jaar.

Conclusies (zie tabel 23 en 24)

• Vaginale oestrogenen lijken recidiverende urineweginfecties bij postmenopauzale vrouwen te verminderen. Er lijken niet meer bijwerkingen voor te komen bij gebruik van vaginale oestrogenen ten opzichte van placebo.
• Het is onbekend of vaginale oestrogenen urineweginfecties beter tegengaan dan antibiotica. Vaginale oestrogenen lijken meer lokale bijwerkingen te geven dan antibiotica (o.a. jeuk, een brandend gevoel en fluor vaginalis).

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

• Zelfzorgmiddelen (cranberries, probiotica en D-mannose): er is onzeker bewijs dat cranberries en D-mannose effectief zijn in het voorkomen van recidiverende urineweginfecties. Probiotica lijken geen effect te hebben. Bij gebruik van deze zelfzorgmiddelen worden geen ernstige bijwerkingen gemeld. De meeste bijwerkingen zijn lokaal en de interventies lijken vaak niet tot meer bijwerkingen te leiden dan placebogebruik.
• Antibiotica: antibiotica lijken recidiverende urineweginfecties te voorkomen. Langdurig gebruik van antibiotica werkt echter antibioticaresistentie in de hand, mede door selectie van resistente bacteriën. Er zijn aanwijzingen dat dit kan oplopen tot > 80% resistentie na gebruik van profylaxe gedurende 1 jaar. 144 Mogelijk is het risico op resistentie-ontwikkeling bij trimethoprim wat groter dan bij nitrofurantoine. Daarnaast kan met name gebruik van nitrofurantoïne ernstige bijwerkingen veroorzaken, zoals longfibrose en interstitiële pneumonitis. Er zijn aanwijzingen dat de risico’s hierop groter zijn bij langduriger gebruik.
• Oestrogenen: oestrogenen lijken recidiverende urineweginfecties tegen te gaan. Wel kennen oestrogenen bijwerkingen en zijn ze niet voor alle patiënten geschikt. Oestrogeensubstitutie is alleen geïndiceerd bij postmenopauzale vrouwen. Daarnaast zijn oestrogenen gecontra-indiceerd bij vrouwen met: 145
  • een (voorgeschiedenis van) borstkanker of andere oestrogeengevoelige tumoren
  • onverklaarde vaginale bloedingen
  • onbehandelde endometriumhyperplasie
  • (voorgeschiedenis van) veneuze trombo-embolieën (diepveneuze trombose, longembolie), trombofiele aandoening (zoals proteïne C-, proteïne S- of antitrombinedeficiëntie), actieve of recent doorgemaakte arteriële trombo-embolische aandoening (angina pectoris, myocardinfarct)
  • acute leveraandoening, leverfunctiestoornis
  • acute porfyrie

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is (zeer) laag in verband met heterogeniteit tussen de onderzoeken, imprecisie van de schatting van de risk ratio en methodologische tekortkomingen.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiënten willen graag urineweginfecties voorkomen en zijn bereid daarvoor gedurende langere tijd een bepaald middel te gebruiken.

• Zelfzorgmiddelen: een deel van de patiënten zal liever zelfzorgmiddelen, zoals cranberries, probiotica of D-mannose, gebruiken dan antibiotica of oestrogenen in verband met de mogelijke bijwerkingen (inschatting werkgroep).
• Antibiotica/oestrogenen: een ander deel van de patiënten zal liever antibiotica of oestrogenen willen gebruiken, omdat voor hen de effectiviteit van een middel zwaarder meeweegt, alsmede het feit dat zelfzorgmiddelen niet vergoed worden (inschatting werkgroep). Ook de toedieningsvorm, frequentie van gebruik en gebruiksgemak zijn factoren die patiënten zullen laten meewegen. Deze afwegingen zijn per persoon anders.

Kosten

• Zelfzorgmiddelen: deze middelen worden niet vergoed door de zorgverzekeraar en komen voor rekening van de patiënt. De kosten variëren sterk per toedieningsvorm en dosering en beginnen bij enkele eurocenten per dag.
• Antibiotica/oestrogenen: deze middelen worden vaak vergoed door de zorgverzekeraar. De kosten voor deze medicatie zijn ongeveer € 2,50 per maand.

Aanvaardbaarheid

• Zelfzorgmiddelen: er is voor deze middelen nog veel onduidelijk over de optimale manier van gebruik (dosis en toedieningsvorm).
• Antibiotica: ondanks het feit dat antibiotica effectief lijken en vergoed worden, zijn deze middelen minder aanvaardbaar gezien het risico op bijwerkingen en resistentie-ontwikkeling.
• Oestrogenen: oestrogenen lijken effectief in het verminderen van recidiverende urineweginfecties, maar deze middelen kunnen bijwerkingen geven.

Haalbaarheid

• Zelfzorgmiddelen: er zijn aanwijzingen dat cranberries 2 dd ingenomen moeten worden voor effectiviteit. 146 Dit kan door patiënten als nadeel worden gezien. Aangezien zelfzorgmiddelen niet vergoed worden door de zorgverzekeraar, zal gebruik van deze middelen ook niet voor alle patiënten haalbaar zijn.
• Antibiotica: hierbij is er sprake van een tablet die dagelijks geslikt moet worden.
• Oestrogenen: het feit dat deze na een periode van 2 weken dagelijks, 2 maal per week vaginaal aangebracht dienen te worden kan als nadeel worden ervaren. Daarnaast zijn deze middelen niet voor alle patiëntgroepen geschikt.

Waarom deze aanbeveling?

Profylaxe recidiverende urineweginfecties (≥ 3 episodes per jaar)

We zijn onzeker over de effecten van zelfzorgmiddelen bij recidiverende urineweginfecties. Antibiotica en vaginale oestrogenen kunnen mogelijk recidiverende urineweginfecties tegengaan, maar deze middelen kunnen gepaard gaan met gastro-intestinale en lokale bijwerkingen. Er zijn daarnaast ook ernstige bijwerkingen gemeld. Op populatieniveau is er daarnaast het risico op ontwikkeling van antibioticaresistentie. Gezien de ernst van de bijwerkingen is de werkgroep van mening dat het belangrijk is voor- en nadelen met patiënt te bespreken en gezamenlijk tot een besluit te komen.

• Zelfzorgmiddelen: gezien het feit dat er onzekerheid is over de effectiviteit van cranberries en D-mannose, maar het ontbreken van ernstige bijwerkingen en resistentie-ontwikkeling, raden we het gebruik ervan niet aan, maar ook niet af: het gebruik van cranberries en D-mannose kan in overleg met patiënte overwogen worden. Probiotica lijken geen effect te hebben. Het is van belang na een aantal maanden tot een jaar het gebruik van zelfzorgmiddelen te evalueren.
• Antibiotica: indien er voor antibiotische profylaxe wordt gekozen, wordt deze bij voorkeur post coïtum gebruikt, gezien het kleinere risico op bijwerkingen en resistentie-ontwikkeling vergeleken met continu gebruik. Advies is de keuze voor het antibioticum af te stemmen op de resistentie voor nitrofurantoïne of trimethoprim in eerdere kweken. Er is geen absolute voorkeur voor een van beide middelen uit te spreken. Antibiotica dienen niet langer dan 6-12 maanden te worden gegeven in verband met resistentie-ontwikkeling en het risico op ernstige bijwerkingen (bijvoorbeeld pneumonitis bij nitrofurantoïne).
• Oestrogenen: bij postmenopauzale vrouwen zonder contra-indicatie verkiest de werkgroep lokale oestrogenen boven andere middelen, gezien de effectiviteit en het bijwerkingenprofiel.

Gupta onderzocht in een niet-gecontroleerd onderzoek (n = 172) de effectiviteit van zelfbehandeling bij jonge vrouwen met recidiverende urineweginfecties. Bij een recidief bleek een 3-daagse kuur met (lev)ofloxacine zowel klinisch (92%) als bacteriologisch (96%) effectief. 46 In een gerandomiseerde cross-overtrial (n = 38) werd zelfbehandeling met een eenmalige dosis cotrimoxazol (1920 mg) vergeleken met continue profylaxe. Zelfbehandeling bleek in 86% van de symptomatische infecties klinisch en bacteriologisch effectief. Hoewel in deze groep minder antibiotica gebruikt werden, bleken de kosten van artsenbezoek, urineonderzoek en behandeling na falen van zelfbehandeling relatief hoog, zodat de totale kosten van beide regimes elkaar niet veel ontliepen. 47

Overweging

Aangezien vrouwen met recidiverende urineweginfecties redelijk in staat blijken adequaat een recidief te herkennen (zie ook details Urineonderzoek algemeen) vindt de werkgroep zelfbehandeling een geschikt alternatief voor continue profylaxe of profylaxe post coïtum. Geadviseerd wordt niet af te wijken van de reguliere behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties en een 5-daagse kuur nitrofurantoïne of als 2^e keuze een eenmalige gift fosfomycine voor te schrijven, eventueel na initieel behandeling met alleen pijnstilling.

Tussen de 15 en 20% van alle vrouwen is tijdelijk, intermitterend of persisterend gekoloniseerd met groep-B-streptokokken (GBS). Tijdens de bevalling raakt gemiddeld 50% van de kinderen van draagsters gekoloniseerd. Persisterend dragerschap en ernstige kolonisatie van de moeder bevorderen deze transmissie. Een urineweginfectie met GBS is een indicator voor ernstige kolonisatie van de moeder. Van alle gekoloniseerde kinderen ontwikkelt 1 tot 2% een ernstige GBS-infectie in de vorm van een pneumonie, sepsis of meningitis met relatief hoge mortaliteit (in Nederland 5%). Kinderen van draagsters hebben een verhoogd risico op neonatale GBS-sepsis als er sprake is van GBS in een urinekweek van de moeder tijdens de zwangerschap. Ook vroeggeboorte (< 37 weken), langdurig gebroken vliezen (> 18 uur), maternale koorts tijdens de baring (met vermoeden van intra-uteriene infectie) en een eerder kind met GBS-sepsis verhogen dit risico; in 40% van de gevallen van een neonatale GBS-infectie was echter geen risicofactor bekend. In meerdere onderzoeken is gesuggereerd dat maternale intraveneuze antibiotische behandeling van draagsters tijdens de bevalling het aantal neonatale infecties reduceert. 147 148 De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie beveelt in haar richtlijn ‘Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties’ (adaptatie van de NICE-richtlijn) aan dat zwangeren bij wie GBS in de urine is aangetoond antibiotische profylaxe krijgen tijdens de bevalling. 149 Deze behandeling vindt plaats ongeacht het resultaat van de behandeling van de urineweginfectie en de zwangerschapsduur ter voorkoming van een GBS-infectie bij de neonaat. 

De aanbevelingen voor de antibioticumkeuze zijn ten opzichte van de vorige herziening gewijzigd.
Vergelijkend onderzoek bij patiënten met diabetes mellitus of bij patiënten met aandoeningen aan de nieren of urinewegen is niet gevonden. De meest effectieve lengte van de antibioticumkuur bij risicogroepen (patiënten met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop) is onbekend.
Er wordt bij risicogroepen altijd een kweek gedaan, zodat bij falende therapie kan worden overgeschakeld op basis van de kweekuitslagen. Over de verwekkers bij de risicogroepen is in het algemeen wel iets bekend.

Patiënten met diabetes mellitus

Patiënten met diabetes mellitus (DM) blijken urineweginfecties te hebben met dezelfde verwekkers als patiënten zonder DM. Tekenen van weefselinvasie en bacteriëmie worden echter vaker bij diabeten gezien ten opzichte van niet-diabeten. Ontregeling van de diabetes of glucosurie lijkt geen verband te hebben met het ontstaan van urineweginfecties. 150 Er zijn geen aanwijzingen dat DM type 2 een risicofactor is voor resistentie tegen eerstelijns behandelopties. 151
Sinds de vorige herziening (2012) zijn er geen resultaten van prospectief onderzoek verschenen over de behandelduur en antibioticumkeuze voor de behandeling van urineweginfecties bij vrouwen met DM. Uit een bestand van Nederlandse apotheken, met afhaalgegevens van vrouwen met (n = 10.366) en zonder diabetes (n = 200.258) bleek dat premenopauzale vrouwen met diabetes vaker een recept voor 5 dagen en vaker behandeling met norfloxacine kregen, maar desondanks toch vaker een recidief UWI hadden (16,1 versus 12,2%). 152 Dezelfde trend werd voor postmenopauzale vrouwen met diabetes gezien, waarbij een recidief bij 19,1% van de diabeten en 16,4% van de niet-diabeten werd gevonden. Om die reden lijkt het niet gerechtvaardigd om de langere behandelduur bij vrouwen met diabetes te verkorten.
In een ander Nederlands onderzoek is een prognostisch model ontwikkeld voor patiënten met DM type 2 en een urineweginfectie met een gecompliceerd beloop, gedefinieerd als een acute pyelonefritis, prostatitis of terugkerende cystitis. Onafhankelijke factoren die het risico op een gecompliceerd beloop verhoogden waren een leeftijd > 60 jaar (OR 1,7), chronisch gebruik van antibiotica (OR 5,5), meer dan 6 maal een huisartsbezoek in het afgelopen jaar (OR 3,6), ziekenhuisopname in het afgelopen jaar (OR 1,4), een nierziekte (OR 4,9) en urine-incontinentie (OR 3,8). 153

Fosfomycine gebruik bij risicogroepen

Er is geen onderzoek gedaan naar het gebruik van fosfomycine in risicogroepen, anders dan bij zwangeren (zie ook details Cystitis bij zwangeren). De werkgroep is van mening dat het niet aannemelijk is dat fosfomycine bij vrouwen met risicofactoren een andere effectiviteit heeft dan bij gezonde, niet-zwangere vrouwen of zwangeren en beveelt dit middel daarom, na nitrofurantoïne als 2^e keuze aan, mede als gevolg van de resistentie voor trimethoprim.

Effectiviteit

Vazquez verrichtte een cochranereview naar de behandeling van symptomatische urineweginfecties tijdens de zwangerschap. 154 Van de 8 meestal kleine onderzoeken die werden geïncludeerd hadden er 6 betrekking op zwangeren met een pyelonefritis. In 1 van de 2 andere onderzoeken bleken zowel fosfomycine (eenmalig 3 gram) als ceftibuten (1 dd 400 mg gedurende 3 dagen) bij > 90% van de deelneemsters bacteriologische genezing te bewerkstelligen; in het 2^e onderzoek bleek zowel 2 dd 100 mg nitrofurantoïne gedurende 5 dagen als 2 dd 500 mg ampicilline gedurende 5 dagen bacteriologisch effectief (bij 87% resp. 89% van de deelneemsters). Ook in de pyelonefritisonderzoeken bleken alle onderzochte antibiotica effectief.
In een gerandomiseerd onderzoek werden 324 zwangeren met symptomatische cystitis geïncludeerd. De zwangeren kregen eenmalig 3 g fosfomycine of 5 dagen 3 dd 625 mg amoxicilline/clavulaanzuur of 5 dagen 2 dd 500 mg cefuroxim. Het klinisch succes bleek respectievelijk 79%, 78%, en 86%. De verschillen waren niet significant. 155 Bij zwangeren zijn zowel amoxicilline/clavulaanzuur 5 dagen als fosfomycine (behalve in het 1^e trimester, zie onder Veiligheid) een goede optie.
Het advies voor een 7-daagse kuur nitrofurantoïne is onveranderd ten opzichte van de vorige versie van deze standaard en niet conform de richtlijn voor gynaecologen, waarin een 5-daagse kuur wordt geadviseerd. Er is echter sinds de vorige herziening geen nieuw bewijs dat aanpassing van het advies rechtvaardigt. De werkgroep heeft er daarom voor gekozen het advies te handhaven.

Veiligheid

Met het gebruik van penicillines en nitrofurantoïne tijdens de zwangerschap is veel ervaring opgedaan. Beide middelen zijn gedurende alle trimesters van de zwangerschap veilig, maar nitrofurantoïne mag vanaf 38 weken zwangerschap niet worden voorgeschreven. De reden hiervoor is de langzame uitscheiding van nitrofurantoïne via de nieren van de neonaat en daardoor het vergrote risico op hemolytische anemie bij de neonaat. Bij een pasgeborene met G6PD-deficiëntie zou dit risico groter zijn indien de behandeling wordt voortgezet na optreden van de 1^e weeën.
De veiligheid van trimethoprim in het 1^e trimester staat ter discussie. Ook fosfomycine dient niet te worden voorgeschreven in het 1^e trimester. Fosfomycine is dierexperimenteel op ratten getest tijdens de zwangerschap, waarbij geen schadelijke effecten werden gevonden op de foetus. Doordat er meer ervaring is opgedaan met nitrofurantoïne en penicillines, zijn dit de voorkeursmiddelen.

Conclusie

Behandel vanwege de effectiviteit en veiligheid in de zwangerschap urineweginfecties zonder tekenen van weefselinvasie met nitrofurantoïne (1^e keuze) of amoxicilline/clavulaanzuur (2^e keuze).

Er is relatief weinig onderzoek gedaan naar de behandeling van urineweginfecties bij mannen. Uit het gegevensbestand van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) bleek dat in het jaar 2010 (84 praktijken, 335.000 patiënten) 2133 keer antibiotica voor een urineweginfectie bij mannen waren voorgeschreven. Het merendeel betrof een voorschrift voor cystitis (n = 1902), prostatitis (n = 189) en een klein aantal vanwege het vermoeden op een pyelonefritis. Uit de LINH-gegevens blijkt dat aan 73% van de mannen die een nitrofurantoïnevoorschrift kregen in de daaropvolgende 60 dagen geen andere antibiotica werden voorgeschreven (https://www.nivel.nl/nl/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn. Geraadpleegd september 2019).
In een nieuwe analyse van Nivel-data, waarin werd gekeken naar de jaren 2013-2017 (de periode na opname van het advies in de NHG-Standaard om mannen met een urineweginfectie zonder tekenen van weefselinvasie te behandelen met nitrofurantoïne) werden per jaar 5345-7960 mannelijke patiënten vanwege een urineweginfectie met antibiotica behandeld. In 36,7-41,4% van de gevallen betrof dit nitrofurantoïne. Van deze mannen kreeg 36,3-39,7% binnen 60 dagen een nieuwe kuur antibiotica voorgeschreven. Dit betreft antibiotica voor alle indicaties en dus niet alleen voor urineweginfecties. Zeker 5% van deze middelen worden zelden tot nooit voor urineweginfecties voorgeschreven, en nog eens 5% betreft amoxicilline. Een deel van de antibiotica is dus waarschijnlijk voorgeschreven voor een andere aandoening dan voor de urineweginfectie.
Uit een retrospectief onderzoek van Ingalsbe bleek dat een behandeling bij Amerikaanse veteranen met nitrofurantoïne voor een urineweginfectie, veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën (n = 485), in 80% van de gevallen effectief was, mits de eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m² was. 156 In dit onderzoek had 32% van de patiënten een katheter en is onduidelijk welke patiënten voor welke tijdsduur zijn behandeld.
Koeijers liet zien dat in eenzelfde regio de antibioticaresistentie bij mannen hetzelfde is als bij vrouwen. 9 Ook de ISIS-AR data laten geen grote verschillen in resistentie zien tussen mannen en vrouwen (zie ook details Blind starten van behandeling).
De effectiviteit van korte kuren bij mannen is nooit aangetoond. Er is geen onderzoek gedaan naar het gebruik van fosfomycine bij urineweginfecties bij mannen.

Overwegingen

Uit de data van ISIS-AR van 2017 blijkt dat de resistentie voor trimethoprim bij urineweginfecties bij mannen 36% is (zie ook details Blind starten van behandeling). Omdat ook farmacokinetiek en -dynamiek een rol spelen ligt het percentage therapiefalen mogelijk nog hoger. De inschatting van de werkgroep is, mede op basis van de Nivel-data, dat nitrofurantoïne op een grotere kans op klinisch succes kan behalen dan trimethoprim. Aangezien nitrofurantoïne geen goede weefselpenetratie kent, is het advies bij een vermoeden van betrokkenheid van de prostaat of andere vormen van weefselinvasie niet met nitrofurantoïne te behandelen. Bij het persisteren of een toename van klachten ondanks behandeling met nitrofurantoïne moet rekening worden gehouden met mogelijk therapiefalen. Aangezien er geen bewijs is voor behandeling met korte kuren bij mannen, wordt geadviseerd gedurende 7 dagen te behandelen.

Het effect van de behandeling van disfunctioneel plassen op de incidentie van urineweginfecties is onbekend. Gezien de mogelijke relatie tussen disfunctioneel plassen en urineweginfecties (zie ook details Afwijkend plaspatroon) is de werkgroep van mening dat adviezen om het plaspatroon te normaliseren van toegevoegde waarde kunnen zijn. 

De NVK-richtlijn geeft het behandeladvies om kinderen > 3 maanden met een cystitis gedurende 3 dagen te behandelen met nitrofurantoïne, trimethoprim, een cefalosporine of amoxicilline/clavulaanzuur. Dit advies is overgenomen van de NICE-richtlijn ‘Urinary tract infection in children’. 157
In deze beide richtlijnen wordt de cochranereview van Michael als evidence gebruikt. 158 In deze review werden 10 onderzoeken geïncludeerd, waarin de effecten van verschillen in behandelduur werden vergeleken (in totaal 12 vergelijkingen). In 10 van de 12 vergelijkingen betrof het antibiotica die ook in Nederland gebruikt worden: 5 keer cotrimoxazol, 2 keer nitrofurantoïne, 1 keer amoxicilline/clavulaanzuur, 1 keer amoxicilline en 1 keer cefuroxim. In 3 van de 12 vergelijkingen werden ook kinderen met een asymptomatische bacteriurie geïncludeerd. Slechts 1 klein onderzoek onderzocht klinische genezing direct na afloop van de kuur: in de groep die kort werd behandeld persisteerden de klachten bij 3 van de 12 kinderen, in de groep met een standaardbehandelduur bij geen enkele van de 13 kinderen. Alle overige onderzoeken hadden vooral bacteriologische genezing of recidiefpercentage als eindpunt. De effectiviteit van de verschillende behandelregimes trimethoprim werd niet vergeleken, die van nitrofurantoïne op de prevalentie van bacteriurie slechts in een klein onderzoek, 159 terwijl de andere nitrofurantoïnestudie alleen naar langetermijneffecten keek en veel uitvallers telde. 160
De conclusie van de cochranereview is dat de standaardbehandelduur met 7 tot 14 dagen antibiotica niet effectiever is dan een kortdurende behandeling (2 tot 4 dagen). Deze conclusie lijkt vooral gebaseerd op onderzoeken met amoxicilline/clavulaanzuur en cotrimoxazol. Een korte behandeling met nitrofurantoïne is bij kinderen niet onderzocht. Om die reden volgt de werkgroep de aanbeveling die ook bij volwassenen geldt, namelijk een behandelduur van ten minste 5 dagen met nitrofurantoïne.

Voor de behandeling van urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie wordt in de standaard een onderscheid tussen vrouwen en mannen gemaakt. De antibioticumkeuze is weliswaar hetzelfde, maar bij mannen wordt een langere behandelduur aanbevolen.

Antibioticumkeuze

Bij urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie zijn de behandelopties beperkt, met name door het bestaan van resistentie. Daarnaast is het van belang een antibioticum te geven dat voldoende weefselpenetratie geeft, zoals ciprofloxacine, amoxicilline (/clavulaanzuur) of cotrimoxazol. De keuze voor deze middelen berust op de overweging dat bij gecompliceerde urineweginfecties gezorgd moet worden voor effectieve weefselspiegels (waardoor nitrofurantoïne en volgens een persbericht van de Europese registratieautoriteit EMA ook norfloxacine afvalt) en een grote trefkans bij blinde behandeling, gezien het ernstiger karakter van de infectie. 162
De werkgroep adviseert vanwege resistentie alleen amoxicilline zonder clavulaanzuur bij gebleken gevoeligheid op basis van een actuele kweek met resistentiebepaling. Alleen ciprofloxacine heeft, van de middelen met voldoende weefselpenetratie, een resistentiepercentage < 20%, voor zowel amoxicilline/clavulaanzuur als cotrimoxazol is dit 28% (zie ook details Blind starten van behandeling). De 1^e voorkeur voor zowel mannen als vrouwen gaat daarom, ondanks het risico op bijwerkingen, uit naar ciprofloxacine en als 2^e keus de combinatie amoxicilline/clavulaanzuur. Indien deze beide middelen niet in aanmerking komen, kan worden uitgeweken naar cotrimoxazol (3^e keus).

Behandelduur vrouwen

Onderzoeken naar de duur van de behandeling van pyelonefritis includeerden met name vrouwen.
In een RCT werd de effectiviteit van 7 dagen ciprofloxacine 2 dd 500 mg (al dan niet voorafgegaan door een startdosis van 400 mg intraveneus) vergeleken met 14 dagen cotrimoxazol 2 dd 160/800 mg bij 255 premenopauzale vrouwen met een pyelonefritis. De infectie werd in > 90% van de gevallen door E. coli veroorzaakt, die in 18% van de gevallen resistent was voor cotrimoxazol. Eradicatie werd bewerkstelligd in 99% van de ciprofloxacine- en in 89% van de cotrimoxazolgroep. Het onderzoek werd door de farmaceut van ciprofloxacine bekostigd. 161
Een niet-gesponsord Zweeds onderzoek van 248 vrouwen (23-62 jaar) met acute pyelonefritis die thuis behandeld konden worden, werden gerandomiseerd voor 7 of 14 dagen ciprofloxacine 2 dd 500 mg. Klinische genezing werd bereikt bij 97% bij 1 week behandeling en 96% bij 14 dagen behandeling. 163
In een Amerikaanse RCT werd bij patiënten met een pyelonefritis (299 vrouwen en 12 mannen) 5 dagen levofloxacine 1 dd 750 mg of 10 dagen ciprofloxacine 2 dd 500 mg voorgeschreven. De klinische succespercentages waren voor levofloxacine 86% en voor ciprofloxacine 81%. Het betrof een gesponsord onderzoek, waarbij alle auteurs in dienst waren van de farmaceut van levofloxacine. 164
Voor amoxicilline/clavulaanzuur is er geen bewijs dat een duur < 10 dagen voldoende werkzaam is. Er is 1 onderzoek gevonden waarin vrouwen met pyelonefritis (n = 104) 10 dagen werden behandeld met amoxicilline/clavulaanzuur (3 dd 250/125 mg) of cotrimoxazol (2 dd 960 mg). Eradicatie bleek bij 95% van de patiënten behandeld met amoxicilline/clavulaanzuur en 85% van de patiënten behandeld met cotrimoxazol. 165
In een non-inferiority trial waarin patiënten met een febriele urineweginfectie werden behandeld met 500 mg ciprofloxacine voor 2 weken versus 1 week plus 1 week 2 dd placebo, bleek het klinisch herstel 94% en 93% (niet significant) na behandeling van respectievelijk 7 en 14 dagen. 166 Patiënten werden geïncludeerd in 35 huisartsenpraktijken en op 7 SEH’s in Nederland.
Op grond van deze onderzoeken is de behandelduur van urineweginfectie met koorts of tekenen van weefselinvasie bij vrouwen in de standaard gesteld op 7 dagen bij behandeling met ciprofloxacine en op 10 dagen bij amoxicilline/clavulaanzuur. Onderzoek van pyelonefritis bij risicogroepen is er onvoldoende. 167 De werkgroep adviseert om alle vrouwen, ongeacht de aanwezigheid van een extra risicofactor, met dezelfde duur te behandelen.

Behandelduur mannen

Er is beperkt onderzoek naar de behandelduur van mannen met een urineweginfectie met koorts. Ulleryd onderzocht het effect van 14 of 28 dagen ciprofloxacine bij urineweginfecties met koorts bij mannen (n = 114) en vond dat een 14-daagse behandeling met 2 dd ciprofloxacine klinisch even succesvol was als een behandelduur van 28 dagen. 97 Dit onderzoek kent echter een aantal beperkingen, zodat de discussie over de optimale behandelduur van acute prostatitis (onder andere ter voorkoming van chronische prostatitis) nog niet is beslecht.
In de trial van Van Nieuwkoop naar 7 versus 14 dagen ciprofloxacine voor febriele urineweginfecties bij mannen bleek behandeling van 7 dagen inferieur aan die van 14 dagen met klinisch herstel van 86 versus 98% van de patiënten als gekeken werd naar het herstel na 10-18 dagen (korte termijn). 166 Gekeken naar het langetermijnherstel na 70-84 dagen was er geen verschil aantoonbaar tussen beide groepen.

Contra-indicaties en bijwerkingen

Het CBG waarschuwt voor een verhoogd risico op aortadissectie en aorta-aneurysma bij gebruik van fluorochinolonen. Het advies is om bij patiënten met een verhoogd risico op deze zeldzame bijwerkingen, zoals bij een positieve familieanamnese of een aneurysma in de voorgeschiedenis, eerst andere behandelopties te overwegen. Andere risicofactoren zijn Marfansyndroom, vasculair EhlersDanlossyndroom, Takayasuarteritis, arteritis gigantocellularis, ziekte van Behçet, hypertensie en atherosclerose. Er bestaat echter geen absolute contra-indicatie voor het gebruik van fluorochinolonen, omdat het absolute risico op een dissectie klein is. Aorta-aneurysmata en -dissectie komen zelden voor, met een incidentie van ongeveer 3-30 op de 100.000 personen per jaar. Bij gebruik van fluorochinolonen wordt in epidemiologische onderzoeken een ongeveer tweevoudige toename van het risico gezien. Daarnaast is er een verhoogd risico op lekkende hartkleppen. Aanwezigheid van extra risicofactoren zoals al bestaande lekkende hartkleppen of een aangeboren hartklepziekte, endocarditis, reumatoïde artritis, syndroom van Sjögren of het syndroom van Turner verhoogt het risico.
Andere contra-indicaties voor het gebruik van ciprofloxacine zijn ernstige gecombineerde lever- en nierfunctiestoornissen en peesaandoeningen. Bijwerkingen zijn vooral van gastro-intestinale aard. Het CBG adviseert fluorochinolonen met extra voorzichtigheid voor te schrijven aan ouderen, patiënten met nierfunctiestoornissen en solide orgaantransplantaties. Ook is terughoudendheid geboden bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met corticosteroïden, omdat het risico op door fluorochinolonen geïnduceerde tendinitis en peesruptuur mogelijk verhoogd is bij deze patiënten. De incidentie van peesontstekingen neemt bij gebruik van fluorochinolonen met ongeveer een factor 4 toe, tot ongeveer 7,7 per 100.000 gebruiksdagen. Zowel de oude als de nieuwere fluorochinolonen zijn geassocieerd met peesaandoeningen, maar het is nog onduidelijk of er verschillen in risico bestaan tussen de afzonderlijke stoffen (zie www.lareb.nl. Geraadpleegd september 2019). Bij tekenen van een ernstige bijwerking, zoals tendinitis of peesruptuur, spierpijn, spierzwakte, gewrichtspijn, gezwollen gewricht, perifere neuropathie en effecten op het centrale zenuwstelsel dient de patiënt contact te zoeken met de arts.

Conclusie

Ciprofloxacine blijft het middel van 1^e keus bij urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie. Dit is het enige middel met voldoende weefselpenetratie met een resistentie van < 20%, terwijl deze voor amoxicilline/clavulaanzuur en trimethoprim 28% is. Norfloxacine geeft onvoldoende weefselpenetratie.
Bij een bekend aneurysma of een specifieke aandoening, zoals het Marfansyndroom, is het zinvol na te denken over een alternatief, eventueel in overleg met de microbioloog. Bespreek voor- en nadelen (risico’s) van de behandeling met de patiënt. Goed behandelde hypertensie lijkt geen reden om geen fluorochinolon voor te schrijven, evenmin als aanwezigheid van atherosclerose. Instrueer patiënten met een verhoogd risico bij het starten van een fluorochinolon om spoedeisende hulp in te schakelen als zij acuut ernstige pijn van borst, buik of rug krijgen. Ook dienen zij een arts te consulteren bij klachten van spieren of het zenuwstelsel.
Bij vrouwen wordt een behandelduur van 7 en bij mannen van 14 dagen aanbevolen. De 2^e en 3^e keusbestaan uit amoxicilline/clavulaanzuur en cotrimoxazol.
Om ciprofloxacine, maar ook andere breedspectrumantibiotica, zoveel mogelijk te sparen en het risico op bijwerkingen en resistentieontwikkeling te verminderen, wordt bij gebleken gevoeligheid geadviseerd om te switchen naar een antibioticum met een minder breed spectrum of een kleiner risico op ernstige bijwerkingen.
Daarom geldt voor vrouwen het volgende advies: overweeg indien uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is voor amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te stoppen, en bij gebleken gevoeligheid te starten met amoxicilline (1^e keus), of amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol (2^e keus).
Omdat cotrimoxazol beter in de prostaat penetreert dan amoxicilline (al dan niet met clavulaanzuur) is bij mannen gekozen voor cotrimoxazol als alternatief voor ciprofloxacine bij bewezen gevoeligheid voor cotrimoxazol. Het advies voor mannen luidt: overweeg indien uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is cotrimoxazol het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te stoppen, en bij gebleken gevoeligheid te starten met cotrimoxazol 2 dd 960 mg.

De werkgroep sluit hiervoor aan bij de aanbevelingen in de Verenso-richtlijn ‘Urineweginfecties, behandeling van kathetergerelateerde urineweginfecties’. 1 Een urinemonster voor een urinekweek wordt bij voorkeur zonder of via de nieuwe blaaskatheter verzameld voordat therapie wordt gestart. 79 80 55 Wanneer een urinemonster wordt verkregen door een oude katheter (enkele dagen of langer) kunnen de kweekuitslagen de bacteriën van de biofilm weergeven. Door het vervangen of verwijderen van de katheter voor aanvang van de therapie is het mogelijk een urinemonster te nemen dat een betere weergave geeft van de verwekkers van de urineweginfectie, de uropathogenen.  81 Bovendien leidt het verwijderen of vervangen van de blaaskatheter voor start van de antibiotische behandeling tot betere klinische uitkomsten, het versnelt de resolutie van symptomen, zoals koorts, en vermindert het risico op een latere kathetergerelateerde urineweginfectie. 79 80 81
De antibioticakeuze bij kathetergerelateerde urineweginfecties is gelijk aan die voor urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie bij patiënten zonder katheter.
Wat de behandelduur van een kathetergerelateerde urineweginfectie betreft, adviseren de Infectious Diseases Society of America en Verenso om patiënten met symptomen die snel verdwijnen 7 dagen te behandelen. Voor patiënten met een vertraagde respons adviseren zij een behandelduur van 10 tot 14 dagen. Deze behandelduur is gelijk voor patiënten bij wie de blaaskatheter is verwijderd. 79

Een pyelonefritis in de zwangerschap gaat gepaard met een verhoogd risico op ernstige morbiditeit of mortaliteit. Het advies om zwangeren met een pyelonefritis voor behandeling te verwijzen naar de 2^e lijn sluit aan bij de aanbeveling uit de richtlijn Urineweginfecties in de Zwangerschap van de NVOG. 105

De NHG-Standaard Kinderen met koorts beveelt aan om alle kinderen < 1 maand met koorts zonder meer te verwijzen naar een kinderarts en ook alle kinderen met koorts in de leeftijd van 1 tot 3 maanden, tenzij er een duidelijke focus voor de koorts is (zie NHG-Standaard Kinderen met koorts). Omdat het met zekerheid vaststellen van een urineweginfectie als focus van koorts bij een negatieve nitriettest minimaal 18 uur duurt (dipslide) beveelt de werkgroep aan om alle kinderen < 3 maanden met koorts zonder duidelijk focus te verwijzen.