Acuut coronair syndroom

Acuut coronair syndroom

De definitie is ontleend aan de beschrijving in de richtlijn van de European Society of Cardiology. 1 Elektrocardiografisch zijn er 2 groepen te onderscheiden: ST-elevatiemyocardinfarct (STEMI) en non-ST-elevatie-myocardinfarct (NSTEMI).

Acuut myocardinfarct

De definitie van een acuut myocardinfarct is gebaseerd op de vierde universele definitie van een samenwerking tussen de European Society of Cardiology en het American College of Cardiology. 2 Door de komst van steeds gevoeligere cardiale schademarkers voor het detecteren van cardiale necrose is de definitie in de loop van de jaren een aantal keren herzien.

Volgens deze definitie is er sprake van een myocardinfarct type I als er klinische aanwijzingen voor aanhoudende cardiale ischemie zijn, in combinatie met een acute stijging of daling van het troponine, en daarbij ≥ 1 van de volgende criteria:

1. Symptomen passend bij een acuut myocardinfarct, zoals pijn op de borst, dyspneu, zweten
2. Nieuwe ischemische ecg-veranderingen, zoals ST-T-veranderingen, nieuw cLBTB
3. Ontstaan van pathologische Q’s op het ecg
4. Bij beeldvorming vastgesteld verlies van hartspierweefsel of wandbewegingsstoornissen passend bij myocardischemie
5. Bij angiografie vastgestelde verse trombus in een van de epicardiale coronairvaten

Er is sprake van een myocardinfarct type II bij een acute stijging of daling van het troponine en bewijs van een onbalans tussen zuurstofbehoefte en toevoer, die niet gerelateerd is aan acute coronaire atherotrombose, met daarbij tenminste 1 van de criteria 1 t/m 4 van hierboven. Oorzaken zijn hypotensie, hypertensie, anemie, aritmie, hypoxemie, coronair vaatspasme, spontane coronaire arteriële dissectie (SCAD), coronaire embolie en coronaire microvasculaire dysfunctie.

Instabiele angina pectoris  

De definitie is ontleend aan de beschrijving in de richtlijn van de European Society of Cardiology. 1 Instabiele angina pectoris wordt gedefinieerd als myocardiale ischemie in rust of bij minimale inspanning zonder hartspiernecrose.

De ziektelast (vroegtijdige sterfte en jaren geleefd met ziekte) is gebaseerd op cijfers van het RIVM; sterftecijfers zijn afkomstig van de CBS Doodsoorzakenstatistiek (http://www.vzinfo.nl/, geraadpleegd op 15 februari 2021). 
De incidentiecijfers zijn afkomstig van Nivel registraties. 3 Het Nivel publiceert geen incidenties van de subcodes, omdat de betrouwbaarheid onvoldoende kan worden gewaarborgd. Voor de incidentie van acuut myocardinfarct (AMI) werd de volgende ICPC-code gebruikt: K75 Acuut myocardinfarct. De ICPC-code K76 Andere/Chronische ischemische hartziekte werd niet gebruikt. De subcodes van deze code zijn namelijk K76.1 Coronairsclerose en K76.2 Vroeger myocardinfarct (> 4 weken geleden). De incidentie van instabiele angina pectoris in de huisartsenpraktijk is onbekend. Er bestaat een subcode Instabiele angina pectoris K74.01. Samen met K74.02 Stabiele angina pectoris is dit een subcode van K74 Angina pectoris. Er bestaat geen ICPC-code voor ACS. Daarom is het onbekend hoe vaak een ACS voorkomt in de huisartsenpraktijk. De incidentie van het AMI (niet gecorrigeerd voor leeftijd) in de huisartsenpraktijk is vanaf 2015 licht gestegen van 5,8 naar 6 per 1000 patiëntjaren voor mannen en van 2,4 naar 2,7 per 1000 patiëntjaren voor vrouwen in 2019. 3 Cijfers over de verdeling STEMI en NSTEMI zijn gebaseerd op het onderzoek van Ten Have et al.. 4 Cijfers van de gemiddelde leeftijd bij een AMI zijn ontleend aan onderzoek van ziekenhuisregistraties. 5

Etnische minderheden

Deze paragraaf is gebaseerd op de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. 

Bij immigranten uit Turkije, Afrikaanse landen en het Caribisch gebied is er een hogere incidentie van hart- en vaatziekten (HVZ). Bij immigranten uit Marokko is er juist een lagere incidentie van HVZ ten opzichte van de gehele bevolking. Deze verschillen lijken vooral gebaseerd op het voorkomen van meer of minder klassieke risicofactoren, zoals hoge bloeddruk en roken. 

Het risico op HVZ is bij een aantal etnische minderheden, waaronder mensen van Hindostaanse en Afro-Surinaamse afkomst, vermoedelijk tenminste gedeeltelijk onafhankelijk van de klassieke risicofactoren erfelijk bepaald. Dit is nog onvoldoende onderzocht om  precieze uitspraken over te doen. 

Dit onderdeel is gebaseerd op de richtlijnen van de European Society of Cardiology over de behandeling van STEMI en NSTEMI. 6 1 Risicofactoren voor atherosclerose zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. 

De belangrijkste oorzaak van een AMI is een door een atherotrombus geobstrueerde coronaire arterie (type I MI), veelal bij gevorderd atherosclerosetisch vaatlijden. Daarnaast kan coronair vaatspasme een rol spelen bij het ontstaan van een MI met het beeld van geobstrueerde coronairen bij angiografie. Sympathicomimetica (metamfetamine, cocaïne) kunnen vaatspasme luxeren. Een zeldzame niet-atherosclerotische oorzaak van een AMI is een spontane coronaire arteriële dissectie (SCAD). 7 Meestal wordt een SCAD gevonden bij angiografie. De gemiddelde leeftijd is 50 jaar en het beeld komt overwegend (90%) bij vrouwen voor. 

Van alle hartinfarcten wordt in 6% (95%-BI 5%-7%) echter géén obstructie door atherotrombus, spasme of dissectie in de grote, bij angiografie zichtbaar te maken, coronaire vaten gevonden. Er is dan sprake van een zogenaamd myocardinfarct met niet-obstructieve coronaire arteriën (MINOCA). 8 MINOCA is een werkdiagnose, die wordt gesteld als er sprake is van een MI met afwijkende cardiale schademarkers, zonder stenose > 50% bij angiografie en bij afwezigheid van een andere onderliggende oorzaak (bijvoorbeeld dissectie) van de grote coronaire vaten. 9 Patiënten met MINOCA zijn gemiddeld 2,5 jaar jonger, vaker man, hebben iets vaker een hoog cholesterol, en vaker trombofilie (14% van de patiënten). 8 Het voorkomen van risicofactoren, zoals roken, hoge bloeddruk, diabetes mellitus en een positieve familieanamnese voor HVZ, is vergelijkbaar voor MINOCA en het type I MI. De prevalentie van MINOCA is onder jonge patiënten, vrouwen, niet-witte mensen en patiënten met een NSTEMI hoger dan de prevalentie van AMI door coronaire obstructie onder deze patiëntengroepen. 7 Bij aanvullend onderzoek (cardiale MRI) van een MINOCA werd vaak een myocarditis (33%), alsnog een MI (24%), geen oorzaak (21%) of een cardiomyopathie (met name Takotsubo) (20%) gevonden. Bij circa 16% van de patiënten met MINOCA en cardiomyopathie werd een stressgeïnduceerde cardiomyopathie (Takotsubo), in 3% een hypertrofische en in 2% een gedilateerde cardiomyopathie gevonden. 8 Bij ruim een kwart van de patiënten met MINOCA is vaatspasme op te wekken. 

Bij coronaire microvasculaire dysfunctie (CMD) ten slotte, is er sprake van een tekortschietende myocardiale perfusie met zuurstofgebrek door een stoornis in de microvasculatuur van de hartspier. Eén van de criteria voor het stellen van de diagnose is het kunnen opwekken van coronair vaatspasme en/of een bewezen verminderde coronaire flowreserve in het aangedane weefsel. 7 CMD komt vaker voor bij postmenopauzale vrouwen, maar lijkt vooral een rol te spelen bij het ontstaan van (stabiele) AP en minder bij het ontstaan van een AMI.

Niet-cardiale oorzaken van een troponinestijging zijn een beroerte, longembolie, sepsis, ARDS of eindstadium nierfalen. 7 Er is in deze gevallen wel hartschade, maar geen onderliggende cardiale ischemie.

Vrouwen met een voorgeschiedenis van (pre-)eclampsie en/of zwangerschapshypertensie hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een hoge bloeddruk en diabetes mellitus (DM). Vrouwen met het polycysteus-ovariumsyndroom of zwangerschapsdiabetes hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van DM. Het is onduidelijk of een vroegtijdige menopauze een verhoogd risico geeft op het ontwikkelen van DM of hoge bloeddruk. Het is niet opgehelderd of deze vrouwspecifieke aandoeningen een onafhankelijk verhoogd risico geven op HVZ (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). 

Inleiding 

In het afgelopen decennium is er meer aandacht gekomen voor man-vrouwverschillen bij ACS. Pathofysiologische verschillen tussen mannen en vrouwen zouden een rol kunnen spelen bij de diagnostiek. 

Uitgangsvraag 

Wat zijn de pathofysiologische verschillen tussen mannen en vrouwen met een ACS?   

Zoeken en selecteren 

Er werd op 9 juli 2020 een literatuuronderzoek verricht naar SR's en observationeel onderzoek in PubMed en Embase vanaf 1 januari 2011. Er werd geen onderzoek gevonden dat voldeed aan de uitgangsvraag. Met behulp van een narratieve review, een systematische review over MINOCA en de NVVC-richtlijn MINOCA (2019) is de uitgangsvraag beantwoord. 10 8 7

Resultaten

Bij het AMI door een atherothrombus spelen 3 vasculaire gebeurtenissen een rol: plaque ruptuur, plaque erosie (27-31%) en calcificaties (2-7%). 10 De meest voorkomende oorzaak is plaque ruptuur met stollingsactivatie en het ontstaan van een occlusieve atherotrombus. Bij een minder voorkomende oorzaak, de plaque erosie, speelt cholesterolophoping in veel mindere mate een rol. Het hechten van microtrombi aan de erosie kunnen uiteindelijk leiden tot occlusie. De ontstaanswijze is onduidelijk. Er zijn tegenstrijdige resultaten over het verschil in voorkomen van plaque ruptuur en plaque erosie tussen mannen en vrouwen met een AMI. 10 Plaque erosie lijkt wel vaker op te treden bij jongere patiënten met een AMI. 10 Plaque ruptuur lijkt vooral zeldzaam bij premenopauzale vrouwen, mogelijk door een beschermend effect van oestrogenen. 10

Spontane coronaire arteriële dissectie (SCAD) is een zeldzame, niet-obstructieve oorzaak van een type I AMI, die meestal wordt gevonden bij angiografie. De gemiddelde leeftijd is 50 jaar en patiënten zijn overwegend (90%) vrouw. 7

Coronaire microvasculaire dysfunctie (CMD) is een zeldzame oorzaak van MINOCA. Het komt vaker voor bij postmenopauzale vrouwen. Eén van de criteria van CMD is het kunnen opwekken van coronair vaatspasme en/of het aantonen van een verminderde coronaire flow reserve. 7 CMD komt vaker voor bij postmenopauzale vrouwen. Het lijkt een minder grote rol te spelen bij het ontstaan van een AMI dan bij angina pectoris bij vrouwen.

Conclusie 

De meeste myocardinfarcten zijn het gevolg van een plaque ruptuur of erosie. De resultaten over verschillen in pathofysiologie tussen mannen en vrouwen zijn tegenstrijdig. Een veel zeldzamere, spontane coronaire arteriële dissectie komt verreweg het meest bij vrouwen voor. In het algemeen geldt dat er meer overeenkomsten zijn dan verschillen in pathofysiologie bij het ontstaan van een AMI bij mannen en vrouwen, maar er is nog veel onopgehelderd. 

Klinische verschijnselen

De klachten en verschijnselen die worden beschreven in het onderdeel Klinische verschijnselen zijn afkomstig uit de meta-analyse naar klachten en symptomen bij een ACS. 11 Deze meta-analyse wordt verder beschreven in het onderdeel Klachtenpresentatie.

Specifieke groepen 

Ouderen 

In het internationale GRACE-onderzoek bij patiënten met een doorgemaakt ACS (n = 20.881) werd een vergelijking gemaakt tussen patiënten zonder pijn op de borst en degenen met pijn op de borst. 12 In totaal had slechts 8% van alle patiënten met een doorgemaakt ACS een presentatie zonder pijn op de borst; 42% hiervan was vrouw. Veelvoorkomende klachten in deze groep (zonder pijn op de borst) waren dyspneu (49%), zweten (26%), misselijkheid of braken (24%) en duizeligheid/flauwvallen (19%). De gemiddelde leeftijd van patiënten die zich presenteerden zonder pijn op de borst was 73 jaar tegen 66 jaar bij degenen mét pijn op de borst.

Canto beschrijft in een observationeel, retrospectief onderzoek, gebaseerd op gegevens uit de National Registry of Myocardial Infarction (NRMI), bij patiënten opgenomen in het ziekenhuis met een bevestigd AMI in de periode 1994 tot 2006 voorspellers van een AMI met of zonder pijn op de borst, gedifferentieerd naar leeftijd, geslacht en ziekenhuissterfte. 13 De onderzochte groep bestond uit 1.143.513 patiënten met een hartinfarct, waarvan 42,1% vrouwen. De vrouwen waren gemiddeld ouder dan de mannen: de gemiddelde leeftijd bedroeg 73,9 versus 66,5 jaar. De verschillen tussen mannen en vrouwen worden gestratificeerd voor leeftijd vermeld in tabel 1. Uit dit onderzoek blijkt dat bij ouderen de klacht pijn op de borst minder vaak voorkomt dan bij jongeren (86% bij patiënten < 45 jaar versus 51% bij patiënten van 75 tot 84 jaar).

De presentatie van het ACS is afhankelijk van de leeftijd. Bij ouderen staan benauwdheid/dyspneu en plots afgenomen inspanningsvermogen vaker op de voorgrond, al dan niet in combinatie met pijn op de borst of vegetatieve verschijnselen. Ook kan er sprake zijn van duizeligheid, flauwvallen, zwakte of verwardheid.

Diabetes mellitus

In een Zweeds onderzoek bij 4028 patiënten met een myocardinfarct had 90,1% van de diabetespatiënten een typische presentatie ten opzichte van 91,5% van de niet-diabeten. 14 Patiënten met diabetes mellitus (DM) hadden dezelfde klachtenpresentatie als patiënten zonder DM, anders dan traditioneel werd gedacht. Er werd ook geen man-vrouwverschil gezien in klachtenpresentatie. Er was wel een verschil in presentatie tussen leeftijd ≥65 jaar en < 65 jaar; bij ouderen was er vaker een atypische presentatie. 
In een prospectief Nederlands onderzoek bij 97.203 volwassenen die 5 jaar werden vervolgd bleek DM geen risicofactor te zijn voor een niet-herkend myocardinfarct. 15 Glucosewaarden bleken wel relatief hoger bij patiënten met een niet-herkend myocardinfarct ten opzichte van patiënten met een herkend myocardinfarct: gecorrigeerde OR 1,36 (95%-BI 1,08-1,72). 
In een Amerikaans onderzoek onder 4355 ouderen (leeftijd ≥ 65 jaar) bleek DM met een verhoogd nuchter glucose een risicofactor voor een niet-herkend myocardinfarct: gecorrigeerde OR 1,37 (95%-BI 1,02-1,81). 16

Etnische minderheden

Het is onduidelijk of er een verschil is in presentatie van het ACS tussen in Nederland woonachtige patiënten van Surinaamse, Antilliaanse, Turkse of Marokkaanse afkomst en autochtone Nederlanders door gebrek aan recent onderzoek. In de NICE-richtlijn Chest pain worden geen grote verschillen gevonden in klachtenpresentatie tussen verschillende etnische groepen. 17  

Conclusie

Bij ouderen met een ACS is benauwdheid of dyspneu vaak de belangrijkste klacht in combinatie met vegetatieve verschijnselen. Het is onduidelijk of DM of een glucose-intolerantie een risicofactor is voor een atypische presentatie van een AMI of stil infarct door tegenstrijdige onderzoeksresultaten. Er bestaan waarschijnlijk geen grote verschillen in de klachtenpresentatie van een ACS tussen verschillende etnische groepen.

Inleiding

Uitgangsvraag

Is er een verschil in klachtenpresentatie tussen mannen en vrouwen met een ACS?  

Zoeken en selecteren 

Er werd op 10 juli 2020 een literatuuronderzoek verricht naar SR's en observationeel onderzoek in PubMed en Embase vanaf 1 januari 2011. Er werden 2 onderzoeken gevonden die voldeden aan de uitgangsvraag met deelnemers met een vermoeden van een ACS. 18 15

Er werd een meta-analyse van goede kwaliteit gevonden, die voldeed aan de uitgangsvraag met deelnemers met een vastgesteld ACS. 11 De review includeerde alle onderzoeken die voor juni 2019 waren gepubliceerd en klachten hadden meegenomen. In de 27 onderzoeken werden gegevens op verschillende manieren verzameld: 10 met behulp van dossiers, 9 met vragenlijsten, 4 met interviews, 2 met audio-opnames en 2 met een combinatie van vragenlijst en interview. Een bevestigd ACS werd gedefinieerd als een myocardinfarct (STEMI of NSTEMI) of IAP volgens de richtlijnen van de American Heart Association. 11 De uitkomstmaten sterfte en niet-cardiale levensbedreigende aandoeningen werden niet meegenomen.

Resultaten

Beschrijving onderzoeken

In een prospectief onderzoek in 150 huisartsenpraktijken werden van 2006 tot 2007 298 opeenvolgende mensen met een vermoeden van een ACS geïncludeerd. 18 Van de 298 deelnemers was 48% man. Mannen waren gemiddeld jonger dan vrouwen (63 versus 68 jaar) oud. Mannen rookten vaker dan vrouwelijke deelnemers (22% versus 10%). Uiteindelijk kregen 38 mannen (13%) en 28 vrouwen (9%) de diagnose ACS bevestigd.

In een groot Nederlands prospectief cohortonderzoek, de Lifelines Cohort Study, werden 97.203 mensen (41% man) geïncludeerd van ≥ 18 jaar met een normaal ecg. 15 Na 5 jaar werden ze opnieuw gezien en volgde een controle-ecg. Tussendoor werd er 2 keer een vragenlijst rondgestuurd. Het doel van het onderzoek was het traceren van stille infarcten en man/vrouw-verschillen. Een niet herkend of stil infarct werd vastgesteld als er ecg-veranderingen passend bij een oud MI werden gezien op het controle-ecg zonder dat er klachten waren gemeld. Deze conclusie over het oude myocardinfarct werd niet met aanvullende beeldvorming geverifieerd.

In de meta-analyse van Van Oosterhout werden 27 onderzoeken geïncludeerd met in totaal 1.226.163 patiënten met een ACS op de spoedeisende hulp. 11 Tien onderzoeken waren uitgevoerd met deelnemers met een bevestigd ACS (STEMI, NSTEMI of instabiele angina pectoris) en 17 onderzoeken met alleen myocardinfarct (STEMI of NSTEMI). De onderzoeken vonden plaats op de spoedeisende hulp en overwegend in Europa of de Verenigde staten in de periode van 1985 tot 2017. De grootte van de onderzoeken varieerde van 82 tot 1.143.513 deelnemers. De gemiddelde leeftijd was 47-78 jaar voor vrouwen en 47-68 jaar voor mannen.

Klachtenpresentatie

In het onderzoek van Bruins Slot waren de klachten waarmee deelnemers met een vermoeden van een ACS (pijn op de borst, uitstraling van pijn en misselijkheid of zweten) zich presenteerden bij de huisarts niet significant verschillend tussen mannen en vrouwen. 18 Pijn op de borst kwam voor bij 91% van de mannen en 96% van de vrouwen, uitstraling van pijn bij 58% van de mannen en 68% van de vrouwen en misselijkheid of zweten bij 59% van de mannen en 57% van de vrouwen.

In het onderzoek van Van der Ende bleken 139 van de 57.276 (0,24%) vrouwen en 305 van de 39.927 (0,76%) mannen gediagnosticeerd te zijn met een hartinfarct gedurende een gemiddelde follow-up van 3,8 jaar. 15 Op basis van ecg-veranderingen bleken er stille infarcten te zijn opgetreden bij 59 (0,10%) vrouwen en 60 (0,15%) mannen. Van de mensen met een myocardinfarct hadden relatief meer vrouwen (30%) een stil infarct dan mannen (16%), met name in de leeftijdscategorie 40-69 jaar. Patiënten met stille infarcten bleken minder vaak symptomen te hebben gemeld dan patiënten met een herkend AMI. Stille infarcten traden vaker op bij mannen en vrouwen met een hoge bloeddruk, roken en hoge glucosewaarden.

Uit de meta-analyse van Van Oosterhout kwam naar voren dat vrouwen zich vaker dan mannen met pijn tussen de schouderbladen (OR 1,89; 95%-BI 1,27-2,82), misselijkheid of braken (OR 1,63; 95%-BI 1,12-2,19), kaakpijn (OR 1,67; 95%-BI 1,01-2,78) en iets vaker met kortademigheid (OR 1,22; 95%-BI 1,01-1,46) presenteerden. 15 Er werd geen man-vrouwverschil gevonden bij alle overige klachten: pijn op de borst, zweten, pijn in de rechter- of linkerarm, nekpijn, hartkloppingen, vermoeidheid, dyspepsie, duizeligheid of licht in het hoofd, syncope, maagpijn of pijn in epigastrio. In deze meta-analyse werd het risico op publicatiebias laag ingeschat voor de symptomen, behalve voor ‘zweten’. Voor het symptoom zweten waren relatief veel kleinere onderzoeken beschikbaar waarin deze klacht was meegenomen.

Tijd tot contact medische hulp (ambulance, huisarts of spoedeisende hulp)

In het onderzoek van Bruins Slot was de mediane duur tot contact met de huisarts 132 minuten (interkwartielrange (IKR) 44 tot 360 minuten). 18 Er was geen significant verschil tussen mannen en vrouwen: 108 minuten (IKR 39 tot 348 minuten) bij vrouwen en 180 minuten (IKR 48 tot 396 minuten) bij mannen (p = 0,20).

In de meta-analyse werd deze uitkomtmaat niet meegenomen. 15

Conclusie

Er lijkt geen sprake van grote man-vrouwverschillen in klachtenpresentatie bij patiënten die zich bij de arts melden met klachten passend bij een ACS. Bij een achteraf bevestigd ACS blijken vrouwen zich overwegend met dezelfde klachten te hebben gepresenteerd als mannen, maar iets vaker met pijn tussen de schouderbladen en in mindere mate met misselijkheid of braken, kaakpijn en dyspneu dan mannen.

Bij patiënten die zich niet melden met klachten, maar waar na verloop van tijd een hartinfarct op het ecg te zien is, is de vrouw-manratio 2:1. Deze groep is in absolute zin veel kleiner dan de groep die zich wel presenteert met gerichte klachten. Deze mensen zijn mogelijk op basis van specifieke kenmerken beter te identificeren, maar dus niet op basis van gerichte klachten waarmee ze bij de huisarts komen.

Zowel mannen als vrouwen met risicofactoren voor HVZ moeten aangemoedigd worden om bij klachten die kunnen passen bij een ACS medische hulp te zoeken.

Risicofactoren voor een behandelvertraging (≥ 2 uur tussen ontstaan klachten en klinische presentatie) bij een ACS zijn oudere leeftijd, afgelegen wonen en diabetes mellitus (DM). 19 20

De tijd tussen het begin van de klachten en ziekenhuisopname was bij 64% van de patiënten met diabetes en een AMI ≥ 2 uur in vergelijking met 58% van de patiënten zonder DM. 20 Het betrof een Zweeds onderzoek met 4266 patiënten met een AMI, leeftijd 25-74 jaar, in de periode van 2000 tot 2008. In een ander onderzoek was de duur gemiddeld 2 uur en 24 min bij patiënten met diabetes en ACS en 1 uur en 15 min bij patiënten zonder DM. 21

Mogelijke oorzaken zijn dat patiënten met DM, net zoals andere chronisch zieken, zich aanpassen aan hun klachten of duiden als klachten passend bij hun DM (bijvoorbeeld zweten of duizeligheid door laag suiker).

Inleiding

Volgens de ESC-richtlijn non-STEMI ACS worden vrouwen minder vaak (30%) verwezen voor aanvullend cardiaal onderzoek en hartkatheterisatie. 22 Verklaringen hiervoor zijn oudere leeftijd, meer comorbiditeit, meer atypische klachten, lagere risico-inschatting door artsen, minder vaak verhoogde cardiale troponines en vaker niet-diagnostische ecg’s.

Uitgangsvraag

Is er een verschil in klachtenherkenning door de huisarts tussen mannen en vrouwen met een ACS? 

Zoeken en selecteren

Er werd op 10 juli 2020 een literatuuronderzoek verricht naar SR's en observationeel onderzoek in PubMed en Embase vanaf 1 januari 2011. Er werden 4 onderzoeken gevonden die voldeden aan de uitgangsvraag. 18 23 15 24

Resultaten

Beschrijving onderzoeken

In een prospectief onderzoek in 150 huisartsenpraktijken werden van 2006 tot 2007 298 opeenvolgende patiënten met een vermoeden van ACS geïncludeerd. 18 Van de 298 deelnemers was 143 man en 155 vrouw met respectievelijk een gemiddelde leeftijd van 63 en 68 jaar oud. Mannen rookten vaker dan vrouwelijke deelnemers: 31/143 mannen versus 16/155 vrouwen. Uiteindelijk kregen 38 mannen (13%) en 28 vrouwen (9%) de diagnose ACS.

In een retrospectief observationeel onderzoek werden 276 vrouwen en 242 mannen die de huisartsenpost consulteerden met borstkasklachten geïncludeerd. 23 Dit was een Nederlands onderzoek in de periode 2013 tot 2014. Uiteindelijk kregen 34 mannen (14%) en 22 vrouwen (8,4%) de diagnose ACS. Selectiebias is mogelijk door het hoge percentage missende data (37,7%.)

In een groot Nederlands prospectief cohortonderzoek, de Lifelines Cohort Study, werden 97.203 patiënten (41% man) geïncludeerd van ≥ 18 jaar met een normaal ecg. 15 Na 5 jaar kregen ze een follow-up visite en een controle-ecg. Tussendoor werd er 2 keer een vragenlijst rondgestuurd. Het doel van het onderzoek was het traceren van stille infarcten en man-vrouwverschillen. Een niet herkend of stil infarct werd vastgesteld als er ecg-veranderingen passend bij een oud MI werden gezien op het controle-ecg zonder dat er klachten waren gemeld.

In een Amsterdams onderzoek werden 787 patiënten (29% vrouw) met een STEMI geïncludeerd in de periode 2015-2016. 24 Vrouwen waren gemiddeld 7 jaar ouder dan mannen (68 versus 61 jaar).

Klachtenherkenning

In het onderzoek van Bruins Slot was de tijd tussen consultatie van de huisarts en het begin van de klachten bij vrouwen met een vermoeden van ACS 45 minuten [IQR 48-348] en bij mannen 33 minuten [IQR 20-55]. Dit verschil bleef bestaan na correctie voor leeftijd.

In het onderzoek van Van der Meer was er geen verschil in het toewijzen van een hoge urgentie (A1 of A2) aan de telefoon bij mannen (157/242) in vergelijking met vrouwen (181/276) met klachten van pijn op de borst (OR 1,11; 95%-BI 0,77-1,61), gecorrigeerd voor ACS en leeftijd. Van alle 23 vrouwen met een vastgesteld ACS kregen 22 (96%) een hoge urgentie in vergelijking met 30 van de 34 mannen (88%) (OR 2,93; 95%-BI 0,31-28,09).

De telefonische triage duurde significant korter bij vrouwen met een ACS in vergelijking met vrouwen zonder ACS, namelijk 5,22 (SD 2,53) versus 7,26 (SD 3,11) minuten. Dit verschil was bij mannen kleiner en niet significant verschillend, namelijk 6,27 (SD 2,59) versus 7,22 (SD 2,51) minuten bij respectievelijk ACS en geen ACS.

In het onderzoek van Van der Ende bleken 139/57276 (0,24%) vrouwen en 305/39927 (0,76%) mannen gediagnosticeerd te zijn met een hartinfarct gedurende een gemiddelde follow-up van 3,8 jaar. 15 Op basis van ecg-veranderingen bleken er stille infarcten te zijn opgetreden bij 59 (0,10%) vrouwen en 60 (0,15%) mannen. Relatief meer vrouwen (59/198, 30%) hadden een stil infarct ten opzichte van mannen (60/365, 16%), met name in de leeftijdscategorie 40-69 jaar. Patiënten met stille infarcten bleken minder vaak symptomen te hebben gemeld dan patiënten met een herkend AMI. Stille infarcten traden vaker op bij mannen en vrouwen met een hoge bloeddruk, roken en hoge glucosewaarden.

Er werd geen verschil gevonden in tijd tot behandeling van een STEMI tussen mannen en vrouwen in de regio Amsterdam. 24 In 85% van de gevallen (87% van de vrouwen en 85% van de mannen) werd de behandeling binnen 90 minuten gestart.

Conclusie

Er is waarschijnlijk geen verschil in klachtenherkenning bij vrouwen in vergelijking met mannen met een STEMI. Onduidelijk is of dit ook het geval is bij het NSTEMI. Laagdrempelige verwijzing van zowel mannen als vrouwen met risicofactoren voor HVZ en atypische klachten die kunnen passen bij een ACS is aan te bevelen.

Er is geen verschil in het toewijzen van een hoge urgentie bij telefonische triage van de huisartsenpost tussen mannen en vrouwen die zich presenteren met pijn op de borst. Of er een verschil is geweest in triage tussen mannen en vrouwen waarbij een ACS werd vastgesteld, is onduidelijk.

Dit onderdeel is gebaseerd op de European Society of Cardiology-richtlijnen over de behandeling van STEMI en NSTEMI, een Nederlandse richtlijn over MINOCA en een meta-analyse over MINOCA. 6 1 7 8

Circadiaans ritme presentatie AMI

In een meta-analyse naar circadiaans ritme van een AMI werden 32 onderzoeken geïncludeerd met 131.235 patiënten uit verschillende populaties uit Azië, Europa en de Verenigde staten. Er vonden meer AMI in de ochtenduren (6 tot 12 uur) ten opzichte van de rest van de dag plaats, de gemiddelde gewogen ratio was 1,56 (95%-BI 1,48-1,65). 25 In een recent Nederlands onderzoek van 1655 telefoonopnames met patiënten die de huisartsenpost belden was het risico op een ACS bij patiënten die tussen 0 en 9 uur belden 2 keer zo hoog. 26

Psychosociale risicofactoren

Psychosociale factoren (lage sociaal-economische status, werk- en familiestress, sociale isolatie, vijandigheid, psychiatrische aandoeningen) kunnen drempels zijn voor veranderingen in leefstijl en medicatietrouw. Zie ook de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

Cijfers over de prognose van een AMI zijn afkomstig uit de Landelijke Basisregistratie Ziekenhuizen (www.volksgezondheidsenzorg.info, geraadpleegd op 7 januari 2021).

De prognose van een AMI wordt vooral bepaald door 2 soorten complicaties: ritmestoornissen en hartfalen.

De meeste patiënten die buiten het ziekenhuis sterven, overlijden aan ventrikelfibrilleren (VF). De kans hierop is het grootst in de eerste uren na het ontstaan van de symptomen. Ongeveer 70% van de hartstilstanden treden op buiten het ziekenhuis. 27 De incidentie van een hartstilstand buiten het ziekenhuis is 67-170 per 100.000 inwoners in Europa. Er werd gestart met reanimatie in gemiddeld 58% (range 13-82%) van de gevallen, waarvan 33% slaagde en 8% (range 0-18%) het ziekenhuis levend verliet.

Etnische minderheden

In een groot onderzoek naar verschillen in incidentie tussen verschillende migrantengroepen en autochtonen werden 213.630 personen geïncludeerd die in de periode 1998-2010 werden opgenomen in het ziekenhuis met een AMI. 28 De definitie van een migrant was geboren zijn buiten Nederland en tenminste 1 ouder hebben die in het land van herkomst geboren is. Personen van wie beide ouders in Nederland waren geboren werden aangeduid als autochtone Nederlanders. De prognose was slechter voor de meeste migrantengroepen ten opzichte van de autochtone groep. Verklaringen zijn het vaker stoppen met voorgeschreven medicatie, ernstiger hartinfarct, meer traditionele risicofactoren en minder participatie aan hartrevalidatie.

Inleiding

De huisarts wordt geconfronteerd met een breed scala aan klachten. Pijn op de borst kan meerdere oorzaken hebben: van spierpijnklachten tot een hartinfarct of longembolie. Naast pijn op de borst zijn er ook andere klachten die kunnen duiden op een ACS. De vraag is of er kenmerken zijn bij anamnese en lichamelijk onderzoek die een hartinfarct meer of minder waarschijnlijk kunnen maken. 

Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische waarde van kenmerken bij anamnese en/of lichamelijk onderzoek voor het aantonen of uitsluiten van een ACS in de huisartsenpraktijk? 

Zoeken en selecteren 

Er werd op 10 juli en 11 september 2020 een literatuuronderzoek verricht naar SR's en observationeel onderzoek in PubMed en Embase vanaf 1 januari 2015. Er werden geen systematische reviews gevonden met onderzoeken die plaatsvonden in de huisartsenpraktijk. 
Er werd wel een meta-analyse gevonden van onderzoeken op de spoedeisende hulp. 29 In de meta-analyse werden onderzoeken geïncludeerd met patiënten die zich op de spoedeisende hulp presenteerden met een vermoeden van een ACS en bij wie een anamnese werd afgenomen en lichamelijk onderzoek, ecg en troponinebepalingen werden verricht. Gebruikte uitkomstmaten waren bewezen ACS of andere klinische cardiovasculaire ziekte (cardiovasculair overlijden, MI of revascularisatie) in de 2-6 weken na presentatie. 

Resultaten

Beschrijving onderzoeken 

In de meta-analyse werden 58 onderzoeken geïncludeerd naar de diagnostische accuratesse van verschillende handelingen bij een vermoeden van een ACS op de spoedeisende hulp. Voor iedere variabele waren gegevens beschikbaar uit 1-12 onderzoeken. Het percentage patiënten met de diagnose ACS in de verschillende onderzoeken was 5-42% (mediaan 14%, IQR 10-20%).

Onderzoeken met alleen een high sensitivity troponinebepaling werden geëxcludeerd, omdat bij het verschijnen van deze meta-analyse deze test nog niet beschikbaar was in de VS. Onderzoeken werden beoordeeld met de QUADAS-criteria en Rational Clinical Examination level of evidence. De aannemelijkheid van de diagnose ACS bij de aanwezigheid van bepaalde symptomen en kenmerken bij lichamelijk onderzoek zijn uitgedrukt in likelihoodratio’s (LR), sensitiviteit en specificiteit. Een LR van > 2 of < 0,50 werd als klinisch relevant beschouwd. In dit detail is alleen gebruik gemaakt van de LR.

Diagnostische waarde

Klinische indruk 

Er is 1 Brits onderzoek gedaan naar de klinische inschatting van de arts bij 458 patiënten, bij wie nog geen aanvullend onderzoek was gedaan. Aan de arts werd gevraagd om te kiezen uit 5 mogelijkheden van waarschijnlijkheid van de diagnose ACS. 

De LR van een klinische inschatting ‘zeker ACS’ was 4,0 (95%-BI 2,5-6,6), ‘waarschijnlijk ACS’ 1,8 (95%-BI 1,3-2,4), ‘mogelijk ACS’ 0,66 (95%-BI 0,46-0,96), ‘onwaarschijnlijk ACS’ 0,20 (95%-BI 0,09-0,44) en ‘zeker geen ACS’ 0,36 (95%-BI 0,05-2,8) (1 onderzoek, 458 patiënten). 

Symptomen

In 10 onderzoeken werd de waarde van symptomen bij ACS bekeken. De volgende symptomen hadden een klinisch relevante LR > 2. Ze kwamen uit 1 Amerikaans onderzoek bij 2718 patiënten: 

• Uitstralende pijn naar 2 armen: LR 2,6 (95%-BI 1,8-3,7) 
• Pijn die lijkt op eerdere ischemie: LR 2,2 (95%-BI 2,0-2,6) 
• Verandering van pijnklachten < 24 uur: LR 2,0 (95%-BI 1,6-2,4) 
• Het volgende symptoom had een klinisch relevante LR van < 1; 2 onderzoeken, Amerikaans en Canadees, 3487 patiënten: 
• Pleurale pijn (Nederlandse vertaling van pleuritic pain, die gevoeld wordt als scherpe/stekende pijn die vastzit aan de ademhaling): LR-range 0,35-0,61

Lichamelijk onderzoek

Het volgende kenmerk bij lichamelijk onderzoek had een klinisch significante LR van < 1; 1 Canadees onderzoek, 839 patiënten: 

• Pijn op te wekken bij palpatie: LR 0,28 (95%-BI 0,14-0,54) 

Conclusie

Er is veel onzekerheid over de waarde van kenmerken die worden gevonden bij anamnese en lichamelijk onderzoek. De klinische inschatting door een arts is waarschijnlijk van waarde bij de diagnose wel of geen ACS. Uitstralende pijn naar 2 armen, pijn die lijkt op eerdere ischemie en verandering in pijnklachten in de afgelopen 24 uur zijn symptomen die de diagnose ACS aannemelijker maken. Thoracale pijn die op te wekken is bij palpatie maakt de diagnose ACS mogelijk minder aannemelijk. 

Het is onbekend hoe vaak het vermoeden van ACS voorkomt in de huisartsenpraktijk. Op de huisartsenpost hielden 2,1% van de telefonische contacten in 2018 met borstkasklachten. 30 De incidentie van borstkasklachten in de huisartsenpraktijk is 31,7 per 1000 mannen en 40,2 per 1000 vrouwen. 3 Uiteindelijk wordt bij 8,4% van de patiënten met pijn op de borst in de huisartsenpraktijk een levensbedreigende diagnose (waaronder AMI) vastgesteld. 31

Uit de meta-analyse van Fanaroff bleek dat nitraat sublinguaal niet bruikbaar is als diagnosticum: LR 1,1 (95%-BI 0,9-1,3). 29

Een longembolie leidt tot thoracale pijn die vastzit aan de ademhaling, soms met dyspneu en tachypneu of hemoptoë. De klachten zijn soms weinig uitgesproken. Het ecg kan niet-specifieke veranderingen tonen. Een CT-scan ‘bevestigt’ de diagnose (zie NHG-Standaard Diepveneuze trombose en longembolie).

Aorta dissecans veroorzaakt een plotseling optredende, hevige, scheurende pijn. De pijn zit thoracaal, vooral op de borst of tussen de schouderbladen, met uitstraling naar de buik of rug, met bloeddrukdaling en/of collaps. Er kan een nog niet eerder vastgestelde aortaklepinsufficiëntie hoorbaar zijn, verschil in pulsaties tussen de carotiden, aa. radiales of femorales, en eventueel focale neurologische verschijnselen. Het ecg is aspecifiek, maar kan ST-T-afwijkingen laten zien. 32

Bij pericarditis kunnen er houdingsafhankelijke pijn bij (diep) ademen en koorts bestaan. Soms is er pericardwrijven. Op het ecg kan een lichte ST-elevatie te zien zijn. 33

Een pneumothorax ontstaat plotseling en gaat gepaard met pijn, lateraal in de borst, kortademigheid en vaak een droge hoest. 33

De rol van aanvullende diagnostiek bij het vermoeden van een ACS is voor de huisarts gering, gezien de tijd die deze in beslag neemt en vanwege het belang van een veilig beleid. Het maakt vooral onderscheid tussen een STEMI en een NSTEMI of IAP, maar kan een ACS niet met zekerheid uitsluiten, omdat ecg-afwijkingen soms later pas optreden of helemaal niet. Voor het uitsluiten van een ACS is seriële meting van cardiale schademarkers en ecg’s noodzakelijk. 

De overdracht omvat in elk geval de naam en geboortedatum van de patiënt, de aard en duur van de klachten, relevante gegevens uit de voorgeschiedenis, de actuele medicatie van de patiënt, de toegediende medicatie en het resultaat daarvan, gegevens over de klinische toestand van de patiënt (pols, ritme, bloeddruk, bewustzijn, klamme huid, aanwijzingen voor longoedeem) en de (vermoedelijke) diagnose.

Patiënten met alleen ST-depressies, Q-golven en/of T-golfveranderingen, of zelfs met een normaal ecg, hebben mogelijk een NSTEMI of IAP. Het diagnostisch onderzoek bij deze patiënten omvat bepaling van de cardiale schademarkers, op indicatie inspanningsonderzoek al dan niet in combinatie met beeldvormend onderzoek, farmacologisch belastingonderzoek of directe angiografie, zo nodig gevolgd door een interventie (zie figuur 2). De figuur is overgenomen uit de ESC-richtlijn ACS zonder ST elevaties. 1

Zie voor reanimatie bij kwetsbare ouderen de richtlijn Besluitvorming bij ouderen. 

Dit is gebaseerd op de European Society of Cardiology richtlijn STEMI (2018) en NSTEMI (2020) en het ESC addendum ‘Dual antiplatelet therapy in coronary artery disease’ (2017). 1 6 50

De adviezen zijn gebaseerd op het ESC-addendum ‘Dual antiplatelet therapy in coronary artery disease’ (2017). 50

P2Y12-remmers (ticagrelor, prasugrel en clopidogrel) worden door verschillende cytochroom P450 (CYP)-enzymen omgezet in werkzame metabolieten. 51 Er bestaan genetische verschillen die voor een tragere of snellere CYP-activiteit kunnen zorgen. Clopidogrel is een prodrug en is voor zijn werkzaamheid afhankelijk van omzetting door voornamelijk CYP2C19 en CYP3A4. Ticragrelor en pasugrel zijn slechts deels afhankelijk van omzetting door CYP enzymen voor hun werkzaamheid, zodat een verminderde of verhoogde CYP-activiteit bij deze middelen geen rol speelt. 
De European Society of Cardiology (ESC) raadt standaard farmacogenetisch testen niet aan, vanwege het gebrek aan wetenschappelijk bewijs van een voordeel voor de patiënt. Uitzonderingen zijn patiënten met een electieve PCI en extra risico’s, zoals een eerdere stenttrombose. In dat geval kan farmacogenetisch testen van CYP2C19 voor starten met clopidogrel overwogen worden. 52

De cardioloog gaat na of er een indicatie bestaat voor hartrevalidatie. Hartrevalidatie is effectief en verlaagt op de langere termijn de kans op sterfte en ziekenhuisopname (zie de NVVC Richtlijn Hartrevalidatie (2011)). In de regel begint de patiënt al in het ziekenhuis met hartrevalidatie en volgt deze een programma gedurende 6 weken tot 6 maanden. 

Hartrevalidatie bestaat uit oefentherapie, gecombineerd met psychische en educatieve interventies, waarbij de patiënt leert de gezonde leefstijl te integreren in zijn dagelijks leven en zijn belastbaarheid te vergroten. Daarnaast wordt aandacht besteed aan eventueel aanwezige depressieve of angstklachten en aan copingmechanismen en stressmanagement. Patiënten met ischemische hartziekten hebben een 2 keer verhoogd risico op angst en/of stemmingsklachten. Er wordt nagegaan aan welke barrières voor werkhervatting binnen hartrevalidatie kan worden gewerkt en dit wordt afgestemd met de bedrijfsarts. Het is mogelijk dat de cardioloog of een lid van het hartrevalidatieteam de patiënt moet wijzen op het belang van een afspraak met de bedrijfsarts. 

Het doel is dat de patiënt een zo normaal mogelijk leven leidt, zowel in de thuis- als werksituatie. In de praktijk blijkt dat een minderheid van de patiënten na een primaire PCI (39%) deelneemt aan een hartrevalidatieprogramma. Wereldwijd ligt deelname aan hartrevalidatie van patiënten met coronaire hartziekten rond de 15-30%. Dit was een diverse groep, die bestond uit 41% patiënten met een ACS, 39% een ‘indicatie voor hartrevalidatie’, 10% na hartoperatie, 5% na PCI en 5% met hartfalen. Van de patiënten die beginnen aan hartrevalidatie rondt 80% deze af. 

Seksuele activiteit is wat betreft inspanning vergelijkbaar met het oplopen van 1 tot 2 trappen, tuinieren, stevig wandelen, een bed opmaken of schrobben. Als de herstelfase van een ongecompliceerd AMI voorbij is, hoeft coïtus niet te worden ontraden indien de patiënt zonder pijn op de borst stevig kan wandelen of bijvoorbeeld tuinieren; wel indien er sprake is van IAP, ernstige angineuze klachten of ernstig hartfalen. Uit prospectief onderzoek bij 258 patiënten die een AMI doormaakten, zonder ernstige complicaties, comorbiditeit of lichamelijke handicaps (leeftijd ≤ 70 jaar, 85% mannen), bleek dat 3 weken na het infarct ruim 50% van de patiënten seksuele activiteiten en activiteiten buitenshuis had hervat. De kans dat de patiënt tijdens de coïtus een hartinfarct krijgt, is erg klein; regelmatige lichamelijke inspanning vermindert het risico. 

Mannen met hart- en vaatziekten kunnen last hebben van erectiele disfunctie ten gevolge van vaatlijden, ten gevolge van medicatie en door angst. Eventueel kan de patiënt voor de coïtus een nitraat sublinguaal nemen. Ook vrouwen met een doorgemaakt ACS en partners kunnen angstig zijn voor seksuele activiteit.